Pedoman PKP

DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEDOMAN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
EDISI 1
TAHUN 2020
1
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ................................................................................................................... 2

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................ 4
1.1 Latar Belakang .................................................................................................. 4
1.2 Tujuan ................................................................................................................. 5
1.2.1 Tujuan Umum ........................................................................................... 5
1.2.2 Tujuan Khusus......................................................................................... 5
1.3 Dasar Hukum ..................................................................................................... 5
BAB II KONSEP DAN RUANG LINGKUP PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS .... 9
2.1 Pengertian Penilaian Kinerja Puskesmas ................................................... 9
2.2 Tujuan Penilaian Kinerja Puskesmas .......................................................... 9
2.3 Ruang Lingkup Penilaian Kinerja Puskesmas............................................ 9
2.3.1 Proses Penilaian Kinerja Puskesmas............................................... 10
2.3.1.1 Penilaian pencapaian cakupan pelayanan kesehatan ..... 10
2.3.1.2 Penilaian pelaksanaan manajemen Puskesmas dalam
penyelenggaraan kegiatan .................................................. 10
2.3.2 Penanggung jawab pelaksanaan Penilaian Kinerja Puskesmas .. 11
2.3.3 Waktu pelaksanaan Penilaian Kinerja Puskesmas ......................... 12
2.3.4 Pembagian Wilayah Penilaian Kinerja Puskesmas ........................ 12
2.3.5 Evaluasi Penilaian Kinerja Puskesmas ............................................ 12
2.4 Indikator Kinerja Puskesmas ...................................................................... 12
2.4.1 Indikator kinerja Puskesmas,merupakan indikator yang terdiri ... 12
2.4.1.1 Penilaian Pencapaian Cakupan Kegiatan ............................ 12
2.4.1.2 Penilaian Pelaksanaan Manajemen Puskesmas ................. 13
2.5 Definisi Operasional ..................................................................................... 14
2.5.1 UKM Esensial....................................................................................... 14
2.5.2 UKM Pengembangan .......................................................................... 34
2.5.3 Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) ........................................... 37
2.5.4 Manajemen Puskesmas...................................................................... 40
BAB III PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS ........................................................... 46
3.1 Tahapan Pelaksanaan Penilaian Kinerja Puskesmas .............................. 46
3.1.1 Penetapan Target Puskesmas ........................................................... 46
3.1.2 Pengumpulan Data Hasil Kegiatan ................................................... 46
2
3.1.3 Pengolahan Data ................................................................................. 46
3.1.4 Penyajian Data Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas ....................... 47
3.1.5 Analisis Kinerja dan Rencana Tindak Lanjut .................................. 47
3.2 Penyajian Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas ......................................... 48
3.3 Format Penilaian Kinerja Puskesmas ........................................................ 49
3.4 Format Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas ........................................ 49
BAB IV MONITORING, EVALUASI SERTA PELAPORAN ..................................... 50
BAB VI PENUTUP ...................................................................................................... 52
LAMPIRAN……… ....................................................................................................... 53
3
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Dalam rangka pemerataan pelayanan kesehatan dan pembinaan

kesehatan masyarakat telah tersedia Pusat Kesehatan Masyarakat. Pusat
Kesehatan Masyarakat yang lebih dikenal dengan sebutan Puskesmas
merupakan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang bertanggung
jawab atas kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya pada satu atau bagian
wilayah kecamatan. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat dinyatakan bahwa Puskesmas
berfungsi menyelenggarakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama.
Agar Puskesmas dapat mengelola upaya kesehatan dengan baik dan
berkesinambungan dalam mencapai tujuannya, maka Puskesmas harus
menyusun rencana kegiatan untuk periode 5 (lima) tahunan yang selanjutnya
akan dirinci lagi ke dalam rencana tahunan Puskesmas sesuai siklus
perencanaan anggaran daerah. Semua rencana kegiatan baik 5 (lima)
tahunan maupun rencana tahunan, selain mengacu pada kebijakan
pembangunan kesehatan kabupaten/kota harus juga disusun berdasarkan
pada hasil analisis situasi saat itu (evidence based) dan prediksi kedepan
yang mungkin terjadi. Proses selanjutnya adalah penggerakan dan
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan rencana kegiatan/program yang
disusun. Setelah kegiatan dilaksanakan, maka tahap selanjutnya adalah
melakukan pengawasan dan pengendalian diikuti dengan upaya-upaya
perbaikan dan peningkatan (Corrective Action). Setelah semua tahapan
dilaksanakan, untuk mengetahui tingkat kinerja Puskesmas perlu
dilaksanakan penilaian hasil kegiatan melalui Penilaian Kinerja Puskesmas.
Sesuai dengan pengertiannya, Puskesmas adalah unit pelaksana
teknis Suku Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota. Oleh karena itu keberhasilan
penyelenggaraan Puskesmas, tidak lepas dari tanggung jawab Suku Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota. Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
memberikan dukungan penuh dalam proses manajemen Puskesmas di
4
Provinsi DKI Jakarta sehingga menghasilkan kinerja Puskesmas yang efektif
dan efisien.
Semua Puskesmas Kecamatan di wilayah Provinsi DKI Jakarta telah
melakukan Penilaian Kinerja Puskesmas dan hasil penilaian telah dikirim ke
Suku Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Akan tetapi format yang digunakan
antar Puskesmas yang satu dengan yang lainnya masih belum seragam,
sehingga menimbulkan kendala pada saat akan dilakukan analisis terhadap
hasil Penilaian Kinerja Puskesmas tersebut.
Selaku regulator bidang kesehatan di wilayah Provinsi DKI Jakarta, Dinas
Kesehatan Provinsi DKI Jakarta berkomitmen untuk mempersiapkan regulasi
dan kebijakan yang mendukung kelancaran proses manajemen Puskesmas
antara lain dengan melakukan penyusunan Pedoman Penilaian Kinerja
Puskesmas di wilayah Provinsi DKI Jakarta. Pedoman Penilaian Kinerja
Puskesmas diharapkan dapat menjadi bahan rujukan dan penyeragaman
dalam penyusunan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk wilayah Provinsi DKI
Jakarta.
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum

Sebagai pedoman dalam penyusunan laporan Penilaian Kinerja
Puskesmas di Wilayah Provinsi DKI Jakarta
1.2.2 Tujuan Khusus

1. Menyamakan persepsi dalam penetapan indikator kinerja
puskesmas di Wilayah Provinsi DKI Jakarta;
2. Menyeragamkan teknis penulisan laporan Penilaian Kinerja
Puskesmas;
3. Sebagai bahan untuk melakukan feedback oleh Suku Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
1.3 Dasar Hukum
1. Undang Undang Nomor 39 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Peraturan Pemerintah Nomor 61 Tahun 2014 tentang Kesehatan
Reproduksi
5
3. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan
Lingkungan
4. Peraturan Pemerintah Nomor 103 Tahun 2014 tentang Pelayanan
Kesehatan Tradisional
5. Peraturan Pemerintah Nomor 67 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia di Pusat Kesehatan Masyarakat
6. Peraturan Pemerintah Nomor 122 Tahun 2015 tentang Sistem
Penyediaan Air Minum
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2018 tentang
Standar Pelayanan Minimal
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
492/MENKES/PER/IV/2010 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum
736/MENKES/PER/36/2010 tentang Tata Laksana Kualitas Air Minum
1501/Menkes/Per/X/2010 Tahun 2010 tentang Penyakit Menular yang
dapat Menimbulkan Wabah dan Upaya Penanggulangannya
1995/Menkes/SK/XII/2010 Tahun 2010 tentang Standar Antropometri
Penilaian Status Gizi Anak
2269/Menkes/Per/XI/2011 tentang Pedoman Pembinaan Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor
755)
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 65 Tahun 2013
tentang Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan
Masyarakat Bidang Kesehatan
tentang Pengendalian HIV-AIDS
tentang Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
tentang Upaya Kesehatan Anak
6
tentang Pelayanan Kesehatan Neonatal Esensial
tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil,
Persalinan, Masa Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan
Kontrasepsi serta Pelayanan Kesehatan Seksual
tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia di Pusat
Kesehatan Masyarakat
tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat Dengan
Pendekatan Keluarga
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
tentang Program Penanggulangan TB
tentang P2 TB
tentang Penyelenggaraan Imunisasi
tentang Pelayanan Kesehatan Tradisional Integrasi
tentang Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer
27. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar
Tehnis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan
minimal Bidang Kesehatan;
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
29. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
942/MENKES/SK/VII/2003 tentang Persyaratan Hygiene Sanitasi
Makanan Jajanan
7
30. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1098/MENKES/SK/VII/2003 tentang Persyaratan Higiene Sanitasi Rumah
Makan dan Restoran
31. Rencana Strategis Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta Tahun 2017-
2022
8
BAB II
KONSEP PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
2.1 Pengertian Penilaian Kinerja Puskesmas
Penilaian Kinerja Puskesmas adalah suatu proses yang obyektif dan

sistematis dalam mengumpulkan, menganalisis dan menggunakan informasi
untuk menentukan seberapa efektif dan efisien pelayanan Puskesmas
disediakan, serta sasaran yang dicapai sebagai penilaian hasil kerja/prestasi
Puskesmas. Penilaian Kinerja Puskesmas dilaksanakan secara mandiri oleh
Puskesmas dan kemudian hasil penilaiannya akan diverifikasi oleh Suku Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Adapun aspek penilaian meliputi hasil pencapaian pelaksanaan
pelayanan kesehatan dan manajemen puskesmas. Berdasarkan hasil verifikasi
tersebut, Suku Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat menetapkan
puskesmas dalam 3 kelompok yaitu Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
(kelompok I), Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup (kelompok II), dan
Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang (kelompok III) sesuai dengan
pencapaian kinerjanya. Pengelompokan ini dilakukan untuk mengetahui urutan
pencapaian kinerja puskesmas serta dapat melakukan pembinaan yang
mendalam dan terfokus.
2.2 Tujuan Penilaian Kinerja Puskesmas
Tujuan dilaksanakannya penilaian kinerja puskesmas adalah:

1. Mendapatkan gambaran tingkat kinerja Puskesmas (hasil cakupan
kegiatan, mutu kegiatan, dan manajemen Puskesmas) pada akhir tahun
kegiatan.
2. Mendapatkan masukan untuk penyusunan rencana kegiatan di tahun yang
akan datang.
3. Dapat melakukan identifikasi dan analisis masalah, mencari penyebab dan
latar belakang serta hambatan masalah kesehatan di wilayah kerjanya
berdasarkan adanya kesenjangan pencapaian kinerja.
4. Mengetahui dan sekaligus dapat melengkapi dokumen untuk persyaratan
akreditasi Puskesmas.
5. Dapat menetapkan tingkat urgensi suatu kegiatan untuk dilaksanakan
9
segera pada tahun yang akan datang berdasarkan prioritasnya.
2.3 Ruang Lingkup Penilaian Kinerja Puskesmas
Ruang lingkup penilaian kinerja puskesmas meliputi penilaian pencapaian

hasil pelaksanaan pelayanan kesehatan, manajemen puskesmas dan mutu
pelayanan. Penilaian kinerja masing-masing puskesmas tidaklah sama,
melainkan hanya berdasarkan pada kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan oleh
puskesmas di wilayah kerjanya, baik yang dilaksanakan dalam gedung maupun
di luar gedung.
2.3.1 Proses Penilaian Kinerja Puskesmas

2.3.1.1 Penilaian pencapaian cakupan pelayanan kesehatan
meliputi:
1. UKM esensial yang berupa pelayanan promosi kesehatan,
pelayanan kesehatan lingkungan, pelayanan kesehatan
keluarga, pelayanan gizi, serta pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit.
2. UKM pengembangan merupakan upaya kesehatan
masyarakat yang kegiatannya bersifat inovatif dan/atau
disesuaikan dengan prioritas masalah kesehatan,
kekhususan wilayah kerja, dan potensi sumber daya yang
tersedia di Puskesmas.
3. UKP yang berupa rawat jalan, baik kunjungan sehat
maupun kunjungan sakit, pelayanan gawat darurat,
pelayanan persalinan normal, dan perawatan di rumah
(home care), dan/atau rawat inap berdasarkan
pertimbangan kebutuhan pelayanan kesehatan, pelayanan
kefarmasian serta pelayanan laboratorium.
2.3.1.2 Penilaian pelaksanaan manajemen Puskesmas dalam

penyelenggaraan kegiatan, meliputi:
1. Proses penyusunan perencanaan, penggerakkan
pelaksanaan dan pelaksanaan penilaian kinerja;
2. Manajemen sumberdaya termasuk manajemen sarana,
prasarana, alat, obat, sumber daya manusia dan lain-lain;
10
3. Manajemen keuangan dan barang milik negara/daerah;
4. Manajemen pemberdayaan masyarakat;
5. Manajemen data dan informasi;
6. Manajemen program, termasuk Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga;
7. Mutu pelayanan Puskesmas, meliputi:
a. Penilaian input pelayanan berdasarkan standar yang
ditetapkan.
b. Penilaian proses pelayanan dengan menilai tingkat
kepatuhannya terhadap standar pelayanan yang telah
ditetapkan.
c. Penilaian output pelayanan berdasarkan upaya
kesehatan yang diselenggarakan, dimana masing-
masing program/kegiatan mempunyai indikator mutu
sendiri yang disebut Standar Mutu Pelayanan (SMP).
d. Penilaian outcome pelayanan antara lain melalui
pengukuran tingkat kepuasan pengguna jasa
pelayanan Puskesmas dan pencapaian target
indikator outcome pelayanan.
Selanjutnya dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
Puskesmas, Puskesmas wajib diakreditasi oleh Lembaga
independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh
Menteri Kesehatan, secara berkala paling sedikit 3 (tiga) tahun
sekali.
2.3.2 Penanggung jawab pelaksanaan Penilaian Kinerja Puskesmas

Dalam proses pelaksanaan Penilaian Kinerja Puskesmas perlu
ditetapkan penanggung jawab pelaksana sehingga proses Penilaian
Kinerja Puskesmas dapat berjalan dengan baik. Kepala Puskesmas
merupakan penanggung jawab utama dalam proses pelaksanaan
Penilaian Kinerja Puskesmas sebagaimana tugas dan fungsi Kepala
Puskesmas yaitu untuk memimpin, mengawasi dan mengkoordinasi
kegiatan Puskesmas.
11
2.3.3 Waktu pelaksanaan Penilaian Kinerja Puskesmas
Jangka waktu pelaksanaan penilaian kinerja puskesmas adalah
satu tahun terhitung mulai dari bulan Januari hingga bulan Desember
tahun berjalan.
2.3.4 Pembagian Wilayah Penilaian Kinerja Puskesmas

Puskesmas di wilayah Provinsi DKI Jakarta terdiri dari Puskesmas
Kecamatan dan Puskesmas Kelurahan. Setiap Puskesmas Kecamatan
dan Puskesmas Kelurahan wajib melakukan Penilaian Kinerja
Puskesmas setiap tahun sesuai dengan level tanggung jawabnya
berdasarkan konsep wilayah. Jadi Puskesmas Kecamatan bertanggung
jawab dengan kelurahan binaannya begitu pula Puskesmas Kelurahan
bertanggung jawab dengan RW binaannya.
2.3.5 Evaluasi Penilaian Kinerja Puskesmas

Proses Penilaian Kinerja Puskesmas ini merupakan salah satu
upaya self assesment bagi Puskesmas untuk menyusun Rencana
Usulan Kegiatan (RUK) maupun menjadi bahan acuan dalam
pelaksanaan Musyawarah Perencanaan Pembangunan (Musrembang).
2.4 Indikator Kinerja Puskesmas
Indikator kinerja Puskesmas merupakan acuan minimal yang diperlukan

dalam melaksanakan pelayanan kesehatan kepada masyarakat sehingga lebih
bermutu, komprehensif dan berkesinambungan. Indikator kinerja Puskesmas
disusun berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan dan Renstra Dinas Kesehatan DKI
Jakarta Tahun 2017-2022.
2.4.1 Indikator kinerja Puskesmas, merupakan indikator yang terdiri dari:

2.4.1.1 Penilaian Pencapaian Cakupan Kegiatan
1. UKM Esensial
a. Upaya Pelayanan Promosi Kesehatan
b. Upaya Pelayanan Kesehatan Lingkungan
c. Upaya Pelayanan Kesehatan Keluarga
12
d. Upaya Pelayanan Gizi
e. Upaya Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
2. UKM Pengembangan
a. Pelayanan Kesehatan Tradisional
b. Pelayanan Kesehatan Jiwa
c. Pelayanan Kesehatan Lansia
d. Pelayanan Kesehatan Kerja dan Olahraga
3. UKP
a. Pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap di Ruang
Bersalin
b. Pelayanan Perkesmas
c. Pelayanan Kefarmasian
d. Pelayanan Laboratorium
2.4.1.2 Penilaian Pelaksanaan Manajemen Puskesmas
1. Manajemen Umum Puskesmas
2. Manajemen Sumberdaya
3. Manajemen Keuangan dan Barang Milik Negara/Daerah
4. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
5. Manajemen Data dan Informasi
6. Manajemen Program
7. Manajemen Mutu Puskesmas
Dalam pelaksanaan tugas dan fungsinya, Puskesmas harus
melaksanakan manajemen umum Puskesmas (Perencanaan, Penggerakan
dan Pelaksanaan, Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian) secara efektif
dan efisien. Siklus manajemen Puskesmas yang berkualitas merupakan
rangkaian kegiatan rutin berkesinambungan, yang dilaksanakan dalam
penyelenggaraan berbagai upaya kesehatan secara bermutu, yang harus
selalu dipantau secara berkala dan teratur, diawasi dan dikendalikan sepanjang
waktu, agar kinerjanya dapat diperbaiki dan ditingkatkan dalam satu siklus
“Plan-Do-Check-Action”
13
2.5 Definisi Operasional
2.5.1 UKM Esensial
1. Upaya Pelayanan Promosi Kesehatan
a. Proporsi Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) Aktif

Pengertian:
Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) adalah salah satu
wujud nyata peran serta masyarakat dalam pembangunan
kesehatan. UKBM yang dimaksud adalah pos pelayanan terpadu
(Posyandu), Posyandu Lansia, Pos Pembinaan Terpadu
(Posbindu), Saka Bakti Husada (SBH), dan UKBM lain yang
berperan untuk meningkatkan kesehatan masyarakat.
Posyandu adalah salah satu bentuk Upaya Kesehatan
Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) yang dikelola dan
diselenggarakan dari, oleh, untuk dan bersama masyarakat, guna
memberdayakan masyarakat dan memberikan kemudahan kepada
masyarakat dalam memperoleh pelayanan kesehatan dasar untuk
mempercepat penurunan Angka Kematian Ibu dan Bayi. Standar
sasaran posyandu adalah satu posyandu untuk 100 balita.
Posyandu lansia adalah pos pelayanan terpadu untuk masyarakat
usia lanjut di suatu wilayah tertentu yang sudah disepakati, yang
digerakkan oleh masyarakat. Standar sasaran posyandu lansia
adalah minimal satu posyandu lansia di satu kelurahan.
Pos Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak Menular (Posbindu PTM)
merupakan salah satu upaya kesehatan berbasis masyarakat yang
bersifat promotif dan preventif dalam rangka deteksi dini dan
pemantauan faktor risiko PTM Utama yang dilaksanakan secara
terpadu, rutin, dan periodik. Standar sasaran posbindu adalah
minimal satu posbindu di satu kelurahan.
Saka Bakti Husada merupakan bentuk partisipasi generasi muda
khususnya pramuka dalam bidang kesehatan. Standar SBH adalah
minimal 1 di tiap ranting kecamatan.
UKBM lain terdiri dari atas Pos Kesehatan Pesantren, Tanaman
Obat Keluarga, Kelompok Pendukung Ibu, Pos Gizi, Pos UKK.
14
UKBM Aktif adalah UKBM yang aktif dan rutin melakukan kegiatan
di suatu wilayah tertentu dan dilaporkan hasil kegiatannya setiap
tahunnya secara berjenjang.
Rumus Penghitungan:
Jumlah UKBM yang aktif melakukan kegiatan di suatu wilayah
dalam kurun waktu tertentu dibagi Jumlah sasaran UKBM (atau
jumlah yang ada saat ini jika jumlah sasaran telah tercukupi) di
suatu wilayah dalam kurun waktu tertentu dikali 100 %
2. Upaya Pelayanan Kesehatan Lingkungan

a. Persentase Tempat- tempat Umum (TTU) yang Memenuhi
Syarat Kesehatan Lingkungan
Pengertian:
TTU adalah tempat-tempat umum seperti pasar, fasilitas pelayanan
kesehatan (fasyankes), fasilitas pendidikan. TTU yang terdata
adalah TTU yang terdaftar pada format laporan Dinas Kesehatan.
Syarat kesehatan lingkungan sesuai Keputusan Menteri Kesehatan
(No 519 Tahun 2008 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pasar
Sehat, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1204 Tahun 2004
tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit dan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 288 Tahun 2003 tentang
Pedoman Penyehatan Sarana Dan Bangunan Umum).
Rumus Penghitungan:
Jumlah TTU yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan di suatu
wilayah dalam kurun waktu tertentu dibagi jumlah TTU yang terdata
di suatu wilayah dalam kurun waktu tertentu dikali 100%
b. Persentase Tempat Pengolahan Makanan (TPM) yang

Memenuhi Syarat Kesehatan Lingkungan
Pengertian:
TPM yang terdata adalah tempat-tempat pengelolaan makanan
seperti katering, rumah makan, dan restoran yang terdata pada e-
Monev HSP.
15
Syarat Higiene Sanitasi Pangan adalah sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 1096 Tahun 2011 tentang Higiene Sanitasi
Jasaboga dan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1098 Tahun
2003 tentang Persyaratan Higiene Sanitasi Rumah Makan dan
Restoran)
Rumus Penghitungan:
Jumlah TPM yang memenuhi syarat Higiene Sanitasi Pangan di
suatu wilayah dalam kurun waktu tertentu dibagi jumlah TPM yang
terdata di suatu wilayah dalam kurun waktu tertentu dikali 100%
c. Jumlah kelurahan yang Melaksanakan Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat (STBM)
Pengertian:
STBM adalah pendekatan untuk mengubah perilaku higiene dan
sanitasi melalui pemberdayaan masyarakat dengan metode
pemicuan (Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 852 Tahun 2008
tentang Strategi Nasional Sanitasi Total Berbasis Masyarakat)
Melaksanakan STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat) artinya
menjalankan minimal 5 (lima) pilar STBM, membentuk Natural
Leader, dan Rencana Tindak Lanjut Masyarakat (RTM). 5 (lima)
pilar STBM terdiri atas:
1) Tidak buang air besar (BAB) sembarangan
2) Mencuci tangan pakai sabun
3) Mengelola air minum dan makanan yang aman
4) Mengelola sampah dengan benar
5) Mengelola limbah cair rumah tangga dengan aman
Kelurahan adalah kelurahan berlokasi di Provinsi DKI Jakarta
tahapan STBM:
1. Sosialisasi
2. Pemicuan
3. Terbentuk Natural Leaders
4. RTM (Rencana Tindak Lanjut Masyarakat)
5. Verifikasi
6. Declare
Rumus Penghitungan :
16
Jumlah akumulasi kelurahan yang Melaksanakan Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat
3. Upaya Pelayanan Kesehatan Keluarga

a. Pembahasan kasus kematian maternal dan neonatal di
Puskesmas Kecamatan
Penjelasan:
Pembahasan kasus kematian maternal dan neonatal di Puskesmas
Kecamatan adalah serangkaian kegiatan penelusuran sebab
kematian atau kesakitan ibu, perinatal dan neonatal guna
mencegah kesakitan atau kematian serupa di masa yang akan
datang.
Kematian maternal adalah kematian yang terjadi saat kehamilan,
atau selama 42 hari sejak terminasi kehamilan, tanpa
memperhitungkan durasi dan tempat kehamilan, yang disebabkan
atau diperparah oleh kehamilan atau pengelolaan kehamilan
tersebut, tetapi bukan disebabkan oleh kecelakaan atau kebetulan
(World Health Organization/WHO).
Kematian perinatal adalah kematian bayi (dengan umur kehamilan
lebih 22 minggu) yang lahir dalam keadaan meninggal atau bayi
yang lahir dalam keadaan meninggal atau bayi yang lahir hidup
namun kemudian meninggal dalam masa 7 hari setelah persalinan.
Kematian maternal (ibu) dan perinatal (neonatal) yang dilakukan
pembahasan adalah semua kematian ibu dan neonatal yang
tercatat dan terlaporkan dengan menggunakan formulir Daftar
Kematian Maternal dan Daftar Kematian Perinatal tingkat
Puskesmas yang pada setiap awal bulan dilaporan ke Sudinkes
Kab/Kota.
Rumus Penghitungan:
Jumlah Kematian Maternal dan Neonatal yang dilakukan
pembahasan kasus di suatu Puskesmas Kecamatan dalam kurun
waktu tertentu dibagi Jumlah Kematian Maternal dan Neonatal yang
tercatat di suatu wilayah Puskesmas Kecamatan dalam kurun
waktu tertentu dikali 100%
17
b. Pelayanan Kesehatan Pada Ibu Hamil Sesuai Standar
Pengertian:
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil sesuai standar adalah pelayanan
yang diberikan kepada ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan
dengan jadwal 1 kali pada trimester pertama, satu kali pada
trimester kedua dan dua kali pada trimester ketiga di wilayah kerja
Kabupaten/Kota tersebut dalam kurun waktu satu tahun, yang
dilakukan oleh Bidan dan atau Dokter dan atau Dokter spesialis
Kebidanan dan Kandungan baik yang bekerja di fasilitas pelayanan
kesehatan pemerintah maupun swasta yang memiliki Surat Tanda
Register (STR).
Yang disebut dengan standar pelayanan antenatal adalah
pelayanan yang dilakukan kepada ibu hamil dengan memenuhi
kriteria 10 T meliputi:
1) Pengukuran berat badan dan tinggi badan
2) Pengukuran tekanan darah
3) Pengukuran Lingkar Lengan Atas/LILA (nilai status gizi)
4) Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri)
5) Penentuan presentasi janin dan Denyut Jantung Janin (DJJ)
6) Pemberian imunisasi sesuai dengan status imunisasi.
Skrining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi
Tetanus Toksoid (TT) bila diperlukan
7) Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet selama
kehamilan
8) Tes laboratorium meliputi tes kehamilan, pemeriksaan
hemoglobin darah (Hb), pemeriksaan golongan darah (bila
belum pernah dilakukan sebelumnya), pemeriksaan protein
urin (bila ada indikasi); yang pemberian pelayanannya
disesuaikan dengan trimester kehamilan
9) Tatalaksana/penanganan kasus sesuai kewenangan
10) Temu wicara (konseling)
Rumus Penghitungan:
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal
kesehatan sesuai standar di fasilitas pelayanan kesehatan di suatu
18
wilayah dalam kurun waktu tertentu dibagi jumlah ibu hamil di suatu
wilayah dalam kurun waktu tertentu dikali 100%
c. Pelayanan Kesehatan Pada Ibu Bersalin Sesuai Standar
Pengertian:
Pelayanan persalinan sesuai standar adalah persalinan di wilayah
kerja Kabupaten/Kota tersebut dalam kurun waktu satu tahun, yang
dilakukan oleh Bidan dan atau Dokter dan atau Dokter Spesialis
Kebidanan dan Kandungan yang bekerja di fasilitas pelayanan
kesehatan Pemerintah maupun Swasta yang memiliki Surat Tanda
Register (STR) baik persalinan normal dan atau persalinan dengan
komplikasi.
Fasilitas pelayanan kesehatan meliputi Polindes, Poskesdes,
Puskesmas, bidan praktek swasta, klinik pratama, klinik utama,
klinik bersalin, balai kesehatan ibu dan anak, rumah sakit
pemerintah maupun swasta
Rumus Penghitungan:
Jumlah ibu bersalin yang mandapatkan pelayanan persalinan
sesuai standar di fasilitas pelayanan kesehatan di suatu wilayah
dalam kurun waktu tertentu dibagi jumlah sasaran ibu bersalin di
suatu wilayah tersebut dalam kurun waktu tertentu dikali 100%
d. Pelayanan Kesehatan Pada Ibu Nifas Sesuai Standar
Pengertian:
Cakupan pelayanan nifas (KF) adalah pelayanan kepada ibu dan
neonatal pada masa 6 jam sampai dengan 42 hari pasca persalinan
sesuai standar.
Konsep KF:
1) Nifas adalah periode mulai 6 jam sampai dengan 42 hari pasca
persalinan.
2) Pelayanan nifas sesuai standar adalah pelayanan kepada ibu
nifas sedikitnya 3 kali, pada 6 jam pasca persalinan s.d 3 hari;
pada minggu ke II, dan pada minggu ke VI termasuk pemberian
Vitamin A 2 (dua) kali serta persiapan dan/atau pemasangan
KB Pasca Persalinan.
19
3) Jumlah seluruh Ibu Nifas di hitung melalui estimasi dengan
rumus: 1,05 x Crude Birth Rate (CBR) x Jumlah Penduduk.
Rumus Penghitungan:
Jumlah ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan nifas sesuai
standar di suatu wilayah dalam kurun waktu tertentu dibagi jumlah
sasaran ibu nifas di suatu wilayah tersebut dalam kurun waktu
tertentu dikali 100%.
e. Pelayanan Kesehatan Pada Bayi Baru Lahir Sesuai Standar
Pengertian:
Bayi Baru Lahir adalah usia 0-28 Hari. Pelayanan Kesehatan bayi
baru lahir sesuai standar adalah pelayanan yang diberikan pada
bayi usia 0-28 hari Mengacu kepada Pelayanan Neonatal Esensial
sesuai yang tercantum dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
25 Tahun 2014 tentang Upaya Kesehatan Anak yaitu dengan
Kunjungan Neonatal 1 (KN1) pada usia 6-48 jam, Kunjungan
Neonatal 2 (KN2) pada usia 3-7 hari dan Kunjungan Neonatal 3
(KN3) pada usia 8-28 hari, dilakukan oleh Bidan dan atau Perawat
dan atau Dokter dan atau Dokter Spesialis Anak yang memiliki
Surat Tanda Register (STR).
Pelayanan dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan (Polindes,
Poskesdes, Puskesmas, Bidan praktek swasta, klinik pratama,
klinik utama, klinik bersalin, balai kesehatan ibu dan anak, rumah
sakit pemerintah maupun swasta), Posyandu dan atau kunjungan
rumah.
Rumus Penghitungan:
Jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari yang mendapatkan pelayanan
kesehatan bayi baru lahir sesuai dengan standar dalam kurun
waktu tertentu dibagi Jumlah sasaran bayi baru lahir usia 0-28 hari
di wilayah tersebut dalam kurun waktu tertentu dikali 100%
f. Pelayanan Kesehatan Pada Bayi Sesuai Standar
Pengertian:
Pelayanan Kesehatan bayi sesuai standar adalah bayi di berikan
layanan kesehatan oleh dokter, bidan dan perawat yang memiliki
20
kompetensi klinis paling sedikit dilakukan dengan 4 tahap penilian
selama kurun waktu satu tahun yaitu :
1) Tahap 1 saat bayi berusia 29 hari - 3 bulan
2) Tahap 2 Kunjungan Bayi pada usia 3-6 bulan
3) Tahap 3 Kunjungan Bayi usia 6 - 9 bulan
4) Tahap 4 Kunjungan Bayi pada usia 9 - 11 bulan
Rumus Penghitungan:
Jumlah bayi usia 29 hari-11 bulan yang mendapatkan pelayanan
kesehatan bayi sesuai dengan standar di suatu wilayah dalam
kurun waktu tertentu dibagi Jumlah bayi pada usia 29 Hari-11 bulan
di wilayah tersebut dalam kurun waktu tertentu dikali 100%
g. Pelayanan Kesehatan Pada Balita Sesuai Standar
Pengertian:
Pelayanan kesehatan balita sesuai standar adalah pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada anak berusia 0-59 bulan di
fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah maupun swasta, dan
UKBM oleh Bidan dan atau Perawat dan atau Dokter/DLP dan atau
Dokter Spesialis Anak yang memiliki Surat Tanda Register (STR) di
wilayah kerja kabupaten/kota tersebut dalam kurun waktu satu
tahun.
Pelayanan kesehatan balita sehat adalah pelayanan pemantauan
pertumbuhan dan perkembangan menggunakan buku KIA dan
skrining tumbuh kembang, meliputi:
1) Pelayanan kesehatan anak usia 0-11 bulan
a) Penimbangan minimal 8 kali setahun
b) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali
setahun
c) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali setahun
d) Pemberian kapsul vitamin A pada usia 6-11 bulan 1
kali setahun
e) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
2) Pelayanan kesehatan anak usia 12-23 bulan meliputi :
a) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali
dalam kurun waktu 6 bulan)
21
b) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali
setahun
c) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali setahun
d) Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun
e) Pemberian Imunisasi Lanjutan.
3) Pelayanan kesehatan anak usia 24-59 bulan meliputi :
a) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali
dalam kurun waktu 6 bulan)
b) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
kali/tahun
c) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/ tahun
d) Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
4) Pemantauan perkembangan balita
5) Pemberian kapsul vitamin A
6) Pemberian imunisasi dasar lengkap
7) Pemberian imunisasi lanjutan
8) Pengukuran berat badan dan panjang/tinggi badan
9) Edukasi dan informasi.
Pelayanan kesehatan balita sakit adalah pelayanan balita
menggunakan pendekatan manajemen terpadu balita sakit (MTBS).
Rumus Penghitungan:
Jumlah balita usia 0-59 bulan yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai dengan standar di suatu wilayah dalam kurun
waktu tertentu dibagi Jumlah semua balita usia 0-59 bulan di suatu
wilayah tersebut dalam kurun waktu tertentu dikali 100%
h. Pelayanan Kesehatan Pada Calon Pengantin (Catin) Sesuai

Standar
Pengertian:
Calon Pengantin (Catin) adalah penduduk ber-KTP DKI, salah satu
calon atau kedua pasangannya
Skrining kesehatan calon pengantin adalah Pelayanan kesehatan
bagi calon pengantin meliputi :
22
1) Anamnesis :
a) Anamnesis umum dan tambahan untuk calon pengantin
b) Melengkapi persyaratan pemeriksaan dengan membuat
persetujuan atau informed concern
c) Jika diperlukan dapat dilakukan deteksi dini masalah
kesehatan jiwa
2) Pemeriksaan fisik (termasuk pemeriksaan status gizi)
3) Pemeriksaan penunjang
4) Komunikasi, Informasi dan Edukasi
5) Pelayanan gizi: pencegahan dan penanggulangan anemia
6) Imunisasi
7) Pengobatan/terapi dan rujukan
Skrining kesehatan adalah pemeriksaan kesehatan umum, potensi
penyakit menular (IMS, HIV, hepatitis) dan herediter (thalassemia).
Konseling Pra Nikah adalah suatu proses konsultasi dimana
seorang konselor membantu calon pengantin untuk memecahkan
masalah yang berkaitan dengan kesehatan reproduksi sebelum
menikah.
Catin terdaftar adalah catin yang akan menikah dan terdaftar di
kantor kelurahan
Rumus Penghitungan:
Jumlah catin yang melakukan skrining kesehatan di suatu wilayah
dalam kurun waktu tertentu dibagi jumlah catin yang terdaftar di
suatu wilayah tersebut dalam kurun waktu tertentu dikali 100%
i. Persentase PUS (Pasangan Usia Subur) yang mengunakan KB

Pasca Persalinan pada Masa Bersalin dan Nifas
Pengertian:
PUS (Pasangan Usia Subur) adalah pasangan yang istrinya
berumur antara 15 - 49 tahun, dalam hal ini termasuk pasangan
yang istrinya lebih dari 49 tahun tetapi masih mendapat menstruasi.
23
KB Pasca Persalinan adalah pelayanan KB yang diberikan setelah
persalinan sampai kurun waktu 42 hari. Metode KB Pasca
persalinan dibagi dalam 2 jenis:
1) Non Hormonal
a) Metode Amenore Laktasi (MAL)
b) Kondom
c) Alat Kontrasepsi Dalam Rahim
d) Kontrasespsi Mantap (Tubektomi dan Vasektomi)
2) Hormonal
a) Progestin : pil, injeksi dan implant
b) Kombinasi : pil dan injeksi
Rumus Penghitungan:
Jumlah PUS yang menggunakan KB pasca persalinan di suatu
wilayah dalam kurun waktu tertentu dibagi jumlah sasaran ibu
bersalin di suatu wilayah tersebut dalam kurun waktu tertentu dikalli
100%
j. Skrining Kesehatan Pada Anak Usia Sekolah Sesuai standar
Pengertian:
Pelayanan Skrining Kesehatan anak usia sekolah adalah kegiatan
skrining kesehatan yang diberikan kepada setiap anak usia sekolah
minimal satu kali pada kelas 1 sekolah dasar (SD), kelas 7 Sekolah
menengah pertama (SMP) dan Kelas 10 Sekolah Menengah Atas
(SMA) yang dilakukan oleh Puskesmas di Provinsi DKI Jakarta
sesuai standar meliputi : a) Penilaian Status Gizi b) Pemeriksaan
Fisik c) Penilaian Tanda -tanda vital, tekanan darah, nadi dan
pernapasan d) Penilaian kesehatan gigi dan mulut e) Penilaian
ketajaman indra penglihatan dengan Poster snelen f) Penilaian
ketajaman indra pendengaran dengan garpu Tala;
Rumus Penghitungan:
Jumlah anak usia sekolah kelas 1 SD, Kelas 7 SMP dan Kelas 10
SMA yang mendapatkan skrining kesehatan di satuan pendidikan
dibagi Jumlah semua anak usia sekolah kelas 1 SD, Kelas 7 SMP
24
dan Kelas 10 SMA yang ada di wilayah kerja Kota/kabupaten dalam
kurun waktu satu tahun ajaran dikali 100%
k. Pelayanan Kesehatan Pada Lansia Sesuai Standar

Pengertian :
Capaian kinerja Pemerintah Daerah dalam memberikan skrining
kesehatan pada warga negara usia 60 tahun keatas dinilai dari
persentase pengunjung berusia 60 tahun keatas yang
mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar minimal 1 kali di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun. Skrining kesehatan
warga negara usia 60 tahun keatas sesuai standar yaitu :
- Dilakukan oleh tenaga medis dan kader kesehatan sesuai
kewenangannya
- Pelayanan skrining diberikan oleh kelompok lansia, fasilitas
pelayanan kesehatan, Puskesmas dan jaringannya
- Pelayanan kesehatan di lakukan minimal sekali setahun
- Lingkup skrining sebagai berikut : deteksi Hipertensi dengan
mengukur tekanan darah, deteksi Diabetes Melitus dengan
pemeriksaan kadar gula darah, deteksi kadar kolesterol,
deteksi gangguan mental emosional dan perilaku dengan
Mini Cog atau MMSE (Mini Mental Status Examination), AMT
(Abreviated Mental Test) dan GDS (Geriatric Depresion
Scale).
Rumus Penghitungan:
Jumlah pengunjung berusia 60 tahun ke atas yang mendapat
skrining kesehatan sesuai standar minimal 1 kali dalam kurun waktu
tertentu dibagi Jumlah Penduduk usia 60 tahun keatas yang ada di
wilayah kerja dalam kurun waktu tertentu.
25
4. Upaya Pelayanan Gizi
a. Persentase Remaja Putri yang Mendapatkan Tablet Tambah
Darah (TTD)
Pengertian:
Remaja Putri adalah anak perempuan dengan usia 12 - 18 tahun
yang bersekolah di SLTP dan SLTA
Tablet Tambah Darah (TTD) adalah tablet besi folat yang setiap
tablet mengandung 60 mg besi elemental dan 400 mcg asam folat
Rumus Penghitungan:
Remaja Putri yang mendapatkan TTD sebanyak 1 tablet setiap
minggu di suatu wilayah dalam kurun waktu tertentu dibagi jumlah
remaja putri di suatu wilayah dalam kurun waktu tertentu dikali
100%
b. Persentase Bayi Usia 0-6 Bulan Mendapatkan Air Susu Ibu
(ASI) Eksklusif
Pengertian
Air susu ibu eksklusif yang selanjutnya disebut ASI Eksklusif adalah
ASI yang diberikan kepada Bayi sejak dilahirkan sampai dengan 6
(enam) bulan, tanpa menambahkan dan/atau mengganti dengan
makanan atau minuman lain.
Jumlah bayi usia 0-6 bulan yang mendapatkan ASI Eksklusif di
suatu wilayah dalam kurun waktu tertentu dibagi jumlah bayi usia 0-
6 bulan di suatu wilayah dalam kurun waktu tertentu dikasi 100 %
c. Persentase Anak Balita (Bawah Lima Tahun) Kurus yang
Mendapatkan Makanan Tambahan
Pengertian :
Balita adalah anak dengan usia 0-59 bulan 29 hari
Balita Kurus adalah anak dengan usia 0-59 bulan 29 hari yang
status gizinya berdasarkan indikator BB/TB <- 2 SD
Kriteria makanan tambahan adalah makanan tambahan pabrikan
dalam bentuk biskuit yang diberikan kepada balita kurus selama 90
hari makan.
26
Jumlah anak balita kurus yang mendapat makanan tambahan di
suatu wilayah dalam kurun waktu tertentu dibagi jumlah seluruh
balita kurus di suatu wilayah dalam kurun waktu tertentu dikali 100
%
5. Upaya Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

a. Persentase Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)
Pengertian:
UCI adalah prosentase minimal 80 % bayi yang mendapatkan
Imunisasi dasar lengkap di suatu desa atau kelurahan. Imunisasi
dasar adalah imunisasi yang diberikan pada bayi sebelum berusia
1 tahun yang terdiri dari imunisasi hepatitis B, Poliomyelitis,
tuberkulosis, difteri, pertusis, tetanus, HIB dan campak. Bayi
mendapat satu kali imunisasi Hepatitis B; satu kali imunisasi BCG;
tiga kali imunisasi DPT, HB dan Hib); empat kali imunisasi polio; dan
satu kali imunisasi campak dalam kurun waktu satu tahun
Rumus Penghitungan:
Jumlah Kelurahan yang Mencapai Minimal 80 % Bayi di Wilayahnya
yang Mendapatkan Imunisasi Dasar Lengkap dalam kurun waktu
tertentu dibagi Jumlah Kelurahan di suatu wilayah dalam kurun
b. Persentase Cakupan Imunisasi Lanjutan pada Anak Usia 12-23
Bulan
Pengertian:
Imunisasi adalah upaya untuk menimbulkan/meningkatkan
kekebalan seseorang secara aktif terhadap suatu penyakit
sehingga bila suatu saat terpajan dengan penyakit tersebut tidak
akansakit atau hanya mengalami sakit ringan. Imunisasi lanjutan
adalah ulangan Imunisasi dasar untuk mempertahankan tingkat
kekebalan dan untuk memperpanjang masa perlindungan anak
yang sudah mendapatkan Imunisasi dasar.
27
Imunisasi lanjutan yang diberikan kepada anak usia 12-23 bulan
adalah imunisasi DPT, HB dan Hib satu kali dan satu kali imunisasi
campak dalam kurun waktu satu tahun.
Rumus Penghitungan:
Jumlah anak usia 12-23 bulan yang mendapatkan Imunisasi
lanjutan di suatu wilayah dalam kurun waktu satu tahun dibagi
Jumlah sasaran anak usia 12-23 bulan yang sudah mendapatkan
imunisasi dasar di suatu wilayah tersebut dalam kurun waktu satu
tahun yang sama dikali 100%
c. Persentase Kasus Suspek Campak yang Dilakukan
Pengambilan Spesimen
Pengertian:
Penyakit campak adalah penyakit yang disebabkan virus yang
ditandai dengan demam dan rash ditambah dengan batuk/pilek dan
mata merah. Kasus suspek campak adalah demam (panas) dan
ruam (rash) ditambah dengan batuk/pilek atau mata merah sebelum
didapatkan hasil dari pemeriksaan laboratorium.
Spesimen adalah sampel serum dan urin yang diambil dari
tersangka campak. Serum diambil 4-28 hari sejak muncul rash
sebanyak 1 cc serum dari 3-5 cc darah dan dikirim ke laboratorium
dengan suhu 2-8 ▫C. Spesimen urin diambil < 5 hari sejak muncul
rash sebanyak 60 cc dan dikirim ke laboratorium dengan suhu 2-8
▫C.
KLB tersangka (suspek) campak adalah adanya 5 atau lebih suspek
campak dalam waktu 4 minggu berturut-turut yang terjadi
mengelompok dan dibuktikan adanya hubungan epidemiologi.
Hubungan epidemiologi adalah adanya kontak antara satu suspek
dengan suspek lainnya.
Laporan C1 adalah laporan individu suspek campak dalam suatu
wilayah yang dilaporkan dalam waktu satu bulan.
Rumus Penghitungan:
Jumlah kasus suspek campak yang diambil spesimennya di suatu
wilayah dalam kurun waktu tertentu satu tahun dibagi Jumlah kasus
suspek campak yang dilaporkan melalui laporan C1 di suatu
28
wilayah tersebut dalam kurun waktu satu tahun yang sama dikali
100%
d. Persentase Rumor Kejadian Luar Biasa (KLB) dan/atau
Kejadian Luar Biasa (KLB) yang Dilakukan Investigasi Dalam
Waktu Kurang Dari atau Sama Dengan 24 Jam
Pengertian:
KLB adalah timbulnya atau meningkatnya kejadian kesakitan dan
atau kematian yang bermakna secara epidemiologis pada suatu
desa/kelurahan dalam waktu tertentu.
Pengertian kurang dari 24 jam adalah sejak laporan W1 diterima
sampai penyelidikan dilakukan dengan catatan selain formulir W1
dapat juga berupa fax atau telepon. Penyelidikan KLB/ investigasi
KLB adalah rangkaian kegiatan berdasarkan cara-cara
epidemiologi untuk memastikan adanya suatu KLB, mengetahui
gambaran penyebaran KLB dan mengetahui sumber dan cara-cara
penanggulangannnya.
Rumor KLB adalah suatu informasi atau berita yang didapatkan
tentang adanya dugaan KLB di suatu wilayah.
Rumus Penghitungan:
Jumlah Rumor Kejadian Luar Biasa (KLB) dan/atau Kejadian Luar
Biasa (KLB) yang di investigasi dalam waktu kurang dari atau sama
dengan 24 Jam di suatu wilayah dalam kurun waktu satu tahun
dibagi Jumlah Rumor Kejadian Luar Biasa (KLB) dan/atau Kejadian
Luar Biasa (KLB) di suatu wilayah tersebut dalam kurun waktu satu
tahun yang sama dikali 100%
e. Pelayanan Kesehatan Pada Orang Dengan Risiko HIV Sesuai
Standar
Pengertian:
Orang dengan risiko terinfeksi HIV yaitu ibu hamil, pasien TBC,
pasien IMS, penjaja seks, lelaki yang berhubungan seks dengan
lelaki (LSL), waria/transgender, pengguna napza suntik (penasun)
dan Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP).
29
Pelayanan kesehatan sesuai standar adalah pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada orang dengan risiko terinfeksi HIV yang
meliputi :
- Upaya pencegahan pada orang yang memiliki resiko
terinfeksi HIV
- Tersedia SDM
- Promosi penyuluhan
- Jejaring kerja dan kemitraan
- Sosialisasi
- Pemeriksaan HIV ditawarkan secara aktif oleh petugas
kesehatan kepada orang yang berisiko dimulai dengan
Pemberian informasi terkait HIV-AIDS. Pemeriksaan HIV
menggunakan tes cepat HIV dengan menggunakan alat tes
dan tatalaksana sesuai standar nasional yang telah
ditetapkan.
- Rujukan Kasus HIV untuk mendapatkan pengobatan:
Orang dengan hasil pemeriksaan HIV positif harus dirujuk ke
fasilitas yang mampu menangani untuk mendapatkan
pengobatan ARV dan konseling HIV dan AIDS bagi orang
dengan HIV dan pasangannya, serta dapat dilakukan
pemeriksaan penunjang lain dan penanganan lebih lanjut jika
dibutuhkan sesuai keadaan klinis, mengacu kepada
pedoman dan tatalaksana penanganan HIV AIDS.
Orang dengan infeksi menular seksual, waria/transgender,
pengguna NAPZA, dan warga binaan lembaga
permasyarakatan dengan hasil pemeriksaan HIV negative
dianjurkan melakukan pemeriksaan ulang/berkala sesuai
ketentuan.
Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar di fasilitas pelayanan
kesehatan di suatu wilayah dalam kurun waktu tertentu dibagi
jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV di suatu wilayah
tersebut dalam kurun waktu tertentu dikali 100%
30
f. Case Fatality Rate Demam Berdarah Dengue (CFR DBD)
Kurang Dari 1%
Pengertian:
Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit infeksi virus akut
yang disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan melalui gigitan
nyamuk aedes aegypt, ditandai dengan gejala demam 2-7 hari
disertai manifestasi perdarahan, penurunan trombosit
(trombositopenia), adanya hemokonsentrasi yang ditandai
kebocoran plasma (peningkatan hematokrit, asitesis, efusi pleura,
hipoalbuminemia) dan atau dapat disertai gejala-gejala tidak khas
seperti nyeri kepala, nyeri otot & tulang, ruam kulit atau nyeri
belakang bola mata.
Case Fatality adalah angka yang dinyatakan dalam jumlah yang
berisikan data kematian akibat penyakit tertentu. Case Fatality Rate
Demam Berdarah (CFR DBD) adalah angka yang dinyatakan dalam
persentase yang berisikan data orang yang mengalami kematian
akibat DBD.
Rumus Penghitungan:
Jumlah penderita DBD yang meninggal di suatu wilayah dalam
kurun waktu tertentu dibagi jumlah penderita DBD di suatu wilayah
tersebut dalam kurun waktu tertentu dikali 100%
g. Proporsi Penemuan Kasus Kusta Baru Tanpa Cacat
Pengertian:
Kusta adalah penyakit menular menahun melalui pernafasan/
kontakerat dan lama yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium
Leprae, menyerang kulit, saraf tepi, dan organ tubuh lain pada
manusia yang mengakibatkan cacat penampilan & fisik, gangguan
sosialisasi serta diskriminasi.
Kasus kusta baru adalah kasus kusta yang baru ditemukan dalam
periode 1 tahun. Kasus kusta baru tanpa cacat adalah kasus kusta
baru yang ditemukan dalam keadaan tidak mengalami kecacatan
(tidak dalam kondisi status cacat tingkat 1 maupun cacat ).
Proporsi penemuan kasus kusta baru tanpa cacat adalah
persentase perbandingan jumlah penemuan kasus kusta baru
31
tanpa cacat dengan jumlah total kasus kusta baru yang ditemukan
dalam 1 tahun.
Rumus Penghitungan:
Jumlah kasus kusta baru tanpa cacat di suatu wilayah dalam kurun
waktu tertentu dibagi dengan jumlah kasus kusta baru yang
ditemukan di suatu wilayah tersebut dalam kurun waktu tertentu
dikali 100%
h. Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberculosis Sesuai
Standar
Pengertian:
Capaian kinerja Pemerintah Kabupaten/Kota dalam memberikan
pelayanan sesuai standar bagi orang dengan terduga TBC dinilai
dari persentase jumlah orang terduga TBC yang mendapatkan
pelayanan TBC sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun
waktu satu tahun.
Rumus Penghitungan:
Jumlah orang terduga TBC yang dilakukan pemeriksaan penunjang
dalam kurun waktu tertentu dibagi Jumlah orang yang terduga TBC
dalam kurun waktu tertentu dikali 100 %
i. Persentase Penduduk Usia 15-59 Tahun yang Diskrining Faktor
Risiko Penyakit Tidak Menular (PTM)
Pengertian:
Skrining faktor resiko Penyakit Tidak Menular sesuai standar adalah
pemeriksaan kesehatan mencakup: Deteksi kemungkinan obesitas,
Deteksi hipertensi, Deteksi Kemungkinan Diabetes melitus, Deteksi
gangguan mental emosional dan perilaku, Pemeriksaan ketajaman
penglihatan, Pemeriksaan ketajaman pendengaran, Deteksi dini
kanker leher rahim dan kanker payudara.
Rumus Penghitungan:
Jumlah penduduk usia 15-59 tahun mendapat pelayanan skrining
kesehatan sesuai standar dalam kurun waktu 1 tahun dibagi jumlah
warga negara usia 15-59 tahun yang ada di wilayah kerja dalam
kurun waktu satu tahun yang sama dikali 100%
32
j. Pelayanan Kesehatan Pada Penduduk Penderita Hipertensi
sesuai standar
Pengertian:
Setiap penderita hipertensi mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar yang meliputi pengukuran tekanan darah dilakukan
minimal satu kali sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan, edukasi
perubahan gaya hidup dan/atau kepatuhan minum obat dan
melakukan rujukan jika diperlukan. Standar pelayanan kesehatan
hipertensi adalah mengikuti panduan Praktik Klinik Bagi Dokter di
FKTP meliputi pemeriksaan dan monitoring tekanan darah,
edukasi, pengaturan diet seimbang, aktivitas fisik dan pengelolaan
farmakologis yang bertujuan untuk mempertahankan tekanan darah
pada <140/90 mmHg untuk usia dibawah 60 tahun dan <150/90
mmHg untuk usia diatas 60 tahun.
Rumus Penghitungan:
Jumlah penderita hipertensi yang mendapat pelayanan kesehatan
sesuai standar di suatu wilayah dalam kurun waktu tertentu dibagi
jumlah estimasi penderita hipertensi di suatu wilayah dalam kurun
k. Pelayanan Kesehatan Pada Penduduk Penderita Diabetes
Melitus Sesuai Standar
Pengertian:
Penderita Diabetes Melitus (DM) adalah penduduk yang ditemukan
menderita DM atau penyandang DM memperoleh pelayanan
kesehatan sesuai standar yang diberikan oleh Dokter, perawat,
Nutisionist sesuai kewenangannya mencakup edukasi, aktivitas
fisik, terapi nutrisi medis dan intervensi farmakologis.
Rumus Penghitungan:
Jumlah penyandang Diabetes Melitus yang mendapat pelayanan
kesehatan sesuai standar di suatu wilayah dalam kurun waktu
tertentu dibagi jumlah penyandang Diabetes Melitus di suatu
wilayah dalam kurun waktu tertentu dikali 100%
33
2.5.2 UKM Pengembangan
1. Pelayanan Kesehatan Tradisional
a. Pembinaan Kelompok Asuhan Mandiri Tanaman Obat Keluarga
Pengertian :
TOGA atau Taman Obat Keluarga adalah sekumpulan tanaman

berkhasiat obat untuk kesehatan keluarga yang ditata menjadi
sebuah taman dan memiliki nilai keindahan. Asuhan mandiri
Tanaman Obat Keluarga adalah upaya untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan mengatasi
gangguan kesehatan ringan secara mandiri oleh individu dalam
keluarga, kelompok atau masyarakat dengan memanfaatkan
TOGA.Pembinaan Kelompok Asuhan Mandiri Tanaman Obat
Keluarga adalah suatu proses pembinaan oleh Fasiltator
Puskesmas yang sudah memiliki sertifikat pelatihan asuhan
mandiri, meliputi :
- Orientasi kepada Kader tentang asuhan mandiri

pemanfaatan TOGA dan keterampilan, sebagai dasar
pengetahuan dalam melaksanakan tugas untuk
membina/melatih keluarga binaan yang akan menjadi
kelompok asuhan mandiri, berkoordinasi dengan pihak
terkait.
- Memfasilitasi kader dalam pembentukan dan atau
pengembangan kelompok asuhan mandiri pemanfaatan
TOGA dan keterampilan, berkoordinasi dengan pihak terkait,
lintas sektor dan tokoh masyarakat peduli kesehatan.
- Pendampingan kader bersama TP-PKK, Pertanian dan lintas
sektor lainnya, dalam kegiatan asuhan mandiri pemanfaatan
TOGA dan keterampilan di wilayah kerjanya.
- Pemantauan secara periodik atas pelaksanaan kegiatan
asuhan mandiri pemanfaatan TOGA dan keterampilan di
wilayah kerjanya agar kegiatan dapat berlangsung dengan
baik sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan.
34
- Fasilitator Puskesmas menjemput catatan kader tentang
pelaksanaan kegiatan kelompok asuhan mandiri setiap
bulannya dan melaporkan ke Dinas Kesehatan setiap
triwulan.
Cara Penghitungan :
Jumlah Kelompok ASMAN TOGA yang mendapat pembinaan
dari petugas Puskesmas dibagi Jumlah kelompok ASMAN
TOGA yang ada di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
1 tahun dikali 100%
b. Persentase Puskesmas Kecamatan yang Menyelenggarakan
Pelayanan Kesehatan Tradisional
Pengertian:
Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
tradisional adalah puskesmas yang menyelenggarakan kesehatan
tradisional terhadap masyarakat di wilayah kerjanya yang
memenuhi kriteria :
- Puskesmas yang melaksanakan asuhan mandiri kesehatan
tradisional ramuan (pemanfaatan TOGA) dan ketrampilan
(akupresur untuk keluhan ringan)
- Puskesmas yang memiliki tenaga kesehatan sudah dilatih
dan melaksanakan upaya kesehatan tradisional
Cara Pengitungan :
Jumlah Puskesmas Kecamatan yang menyelenggarakan upaya
pengembangan kesehatan tradisional di suatu wilayah dalam kurun
waktu tertentu dibagi jumlah puskesmas kecamatan di suatu
wilayah dalam kurun waktu tertentu dikali 100 %
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
a. Kunjungan rumah pada orang dengan gangguan jiwa
Pengertian :
Kunjungan Rumah adalah pelayanan kesehatan yang
berkesinambungan dan komprehensif yang diberikan kepada
individu dan keluarga di tempat tinggal mereka yang bertujuan
untuk meningkatkan, mempertahankan atau memulihkan
35
kesehatan atau memaksimalkan tingkat kemandirian dan
meminimalkan akibat dari penyakit. Kunjungan rumah dilakukan
oleh tenaga kesehatan puskemas (perawat/perawat kesehatan
jiwa masyarakat, dokter dan kader kesehatan/kesehatan jiwa)
kepada keluarga dengan gangguan jiwa
Cara Penghitungan :
Jumlah ODGJ yang dilakukan kunjungan rumah di suatu wilayah
dalam kurun waktu tertentu dibagi jumlah semua ODGJ di suatu
wilayah dalam kurun waktu tertentu dikali 100 %
b. Pelayanan Kesehatan Pada Orang dengan Gangguan Jiwa
(ODGJ) Berat Sesuai Standar
Pengertian:
Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ adalah pelayanan
promotif dan preventif yang bertujuan meningkatkan kesehatan
jiwa ODGJ berat (psikotik) dan mencegah terjadinya kekambuhan
dan pemasungan yang diberikan oleh perawat dan dokter
puskesmas di wilayah kerjanya, mencakup: edukasi dan evaluasi
tentang tanda dan gejala gangguan jiwa, kepatuhan minum obat
dan informasi terkait obat, mencegah tindakan pemasungan,
kebersihan diri, sosialisasi, kegiatan rumah tangga dan aktivitas
bekerjasederhana.
Rumus Penghitungan:
Jumlah ODGJ berat (psikotik) yang mendapat pelayanan
kesehatan jiwa promotif dan preventif sesuai standar dalam kurun
waktu 1 tahun dibagi jumlah ODGJ (psikotik) pada suatu wilayah
dalam kurun waktu tahun yang sama dikali 100 %
3. Pelayanan Kesehatan Kerja dan Olahraga

a. Tes Kebugaran Karyawan oleh Puskesmas Kecamatan
Pengertian:
Persentase SDM Kesehatan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Milik
Pemerintah Prov. DKI Jakarta yang Dilakukan peningkatan
wawasan penilaian kebugaran. SDM kesehatan adalah tenaga
kesehatan profesi dan tenaga kesehatan non profesi serta tenaga
36
pendukung/penunjang kesehatan yang terlibat dan bekerja serta
mengabdikan dirinya dalam upaya dan manajemen kesehatan
(menurut SK Menteri Kesehatan Nomor 857 Tahun 2009)
Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu alat dan/atau tempat
yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan
kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif
yang dilakukan oleh Pemerintah, pemerintah daerah, dan/atau
masyarakat. (menurut UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan)
Penilaian adalah prosedur yang digunakan untuk mendapatkan
informasi keberhasilan suatu kegiatan atau aktivitas yang telah
dilaksanakan.
Kebugaran adalah kemampuan tubuh seseorang untuk
melakukan pekerjaan sehari-hari tanpa menimbulkan kelelahan
yang berarti sehingga tubuh memiliki simpanan tenaga untuk
mengatasi beban kerja tambahan.
Rumus Penghitungan:
SDM Kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan milik
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta yang dilakukan peningkatan
wawasan
penilaian kebugaran dibagi SDM Kesehatan di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan milik Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
dikali 100%
2.5.3 Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
1. Pelayanan Rawat Jalan

Pengertian :
Kunjungan rawat jalan adalah kunjungan seseorang yang
mendapatkan pelayanan pengobatan tanpa perlu rawat inap, di dalam
dan diluar gedung Puskesmas (jaringan Puskesmas), yang
bersumber pada register rawat jalan umum. Rawat jalan adalah
pelayanan kesehatan perorangan yang meliputi observasi, diagnosa,
pengobatan, rehab medik tanpa tinggal di ruang rawat inap
Cara Perhitungan :
37
Jumlah kunjungan rawat jalan di suatu Puskesmas dalam kurun waktu
tertentu di bagi 10 % dari jumlah kepesertaan BPJS yang terdaftar di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan tersebut dalam kurun waktu satu
tahun dikali 100 %
2. Pelayanan Rawat Inap di Ruang Bersalin
a. Pelayanan Persalinan Sesuai Standar
Pengertian :
Pelayanan Persalinan adalah Pelayanan persalinan yang
dilakukan sesuai standar di Puskesmas yang dilakukan oleh
Bidan dan atau Dokter yang bekerja di Puskesmas yang memiliki
Surat Tanda Register (STR) baik persalinan normal dan atau
persalinan dengan penyulit.
Cara Penghitungan :
Jumlah pertolongan persalinan sesuai standar di suatu
Puskesmas dalam kurun waktu tertentu dibagi jumlah seluruh
persalinan yang ditolong di Puskesmas tersebut dalam kurun
waktu tertentu dikali 100 %
3. Pelayanan Perkesmas
a. Follow Up Kasus
Pengertian :
Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) adalah suatu
bidang dalam keperawatan kesehatan yang merupakan
perpaduan antara keperawatan dan kesehatan masyarakat
dengan dukungan peran serta aktif masyarakat, serta
mengutamakan pelayanan promotif, preventif secara
berkesinambungan tanpa mengabaikan pelayanan kuratif dan
rehabilitatif secara menyeluruh dan terpadu, ditujukan kepada
individu, keluarga, kelompok dan masyarakat sebagai suatu
kesatuan yang utuh, melalui proses keperawatan untuk
meningkatkan fungsi kehidupan manusia secara optimal sehingga
mandiri dalam upaya kesehatannya. Follow Up Kasus dilakukan
untuk kasus yang memerlukan tindak lanjut di rumah (individu
dalam konteks keluarga) Merupakan asuhan keperawatan individu
di rumah dengan melibatkan peran serta aktif keluarga. Kegiatan
38
yang dilakukan antara lain :
• Penemuan suspek/kasus kontak serumah.
• Penyuluhan/Pendidikan kesehatan pada individu dan
keluarganya.
• Pemantauan keteraturan berobat sesuai program
pengobatan.
• Kunjungan rumah (home visit/home health nursing) sesuai
rencana.
• Pelayanan keperawatan dasar langsung(direct care) maupun
tidak langsung (indirect care).
• Pemberian nasehat (konseling) kesehatan/keperawatan.
Cara Penghitungan :
Jumlah Kasus yang dilakukan follow up di suatu wilayah dalam
kurun waktu tertentu dibagi jumlah seluruh kasus di suatu wilayah
dalam kurun waktu tertentu dikali 100 %
4. Pelayanan Kefarmasian
a. Jumlah Jenis Ketersediaan Obat dan Vaksin di Puskesmas
Sesuai Standar
Pengertian
Jumlah jenis ketersediaan obat dan vaksin di puskesmas harus
sesuai dengan 40 jenis obat dan 5 jenis vaksin yang telah
ditetapkan
Cara Penghitungan :
Jumlah jenis ketersediaan obat dan vaksin di puskesmas dibagi
dengan jumlah jenis ketersediaan obat dan vaksin sesuai standar
dikali 100 %
5. Pelayanan Laboratorium
a. Tepat Identifikasi Pasien Dalam Proses Pemeriksaan
Laboratorium
Pengertian :
Tepat identifikasi pasien dalam proses pemeriksaan laboratorium,
diantaranya : saat pengambilan sampling, saat proses
pemeriksaan, dan saat penyerahan hasil
39
Cara Penghitungan :
Jumlah pasien yang tepat identifikasi dalam 1 bulan dibagi dengan
jumlah seluruh pasien laboratorium dalam 1 bulan dikali 100 %
2.5.4 Manajemen Puskesmas
1. Manajemen Umum Puskesmas

a. Mempunyai RUK Lima Tahunan
Nilai :
0 = Tidak mempunyai RUK Lima Tahunan
10 = Mempunyai RUK Lima Tahunan
b. Ada RUK, disusun berdasarkan rencana lima tahunan,
melalui analisis situasi dan perumusan masalah
Nilai :
0 = Tidak menyusun
4 = Ya, beberapa ada analisa dan perumusan
7 = Ya, sebagian ada analisa perumusan
10 = Ya, seluruhnya ada analisa dan perumusan
c. Menyusun RPK secara terinci dan lengkap
Nilai :
0 = Tidak menyusun
4 = Ya, terinci sebagian kecil
7 = Ya, terinci sebagian besar
10 = Ya, terinci semuanya
d. Melaksanakan mini lokakarya bulanan
Nilai :
0 = Tidak melaksanakan
4 = < 5 kali/tahun
7 = 5-8 kali/tahun
10 = 9-12 kali/tahun
e. Melaksanakan mini lokakarya tribulanan
Nilai :
0 = Tidak melaksanakan
4 = < 2 kali/tahun
7 = 2-3 kali/tahun
40
10 = 4 kali/tahun
f. Membuat penilaian kinerja ditahun sebelumnya,
mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota, dan
mendapatkan feedback dari Dinas Kesehatan Kab/Kota
Nilai :
0 = Tidak membuat
4 = Membuat tapi tidak mengirimkan
7 = Membuat dan mengirimkan tetapi tidak mendapat
feedback
10 = Membuat, mengirimkan dan mendapat feedback dari
Dinas Kesehatan Kab/Kota
2. Manajemen Sumberdaya
a. Dilakukan inventarisasi peralatan di Puskesmas
Nilai :
0 = Tidak dilakukan
10 = Dilakukan
b. Ada daftar inventaris sarana di Puskesmas
Nilai :
0 = Tidak ada
10 = Ada
c. Dilakukan pengisian ASPAK
Nilai :
0 = < 20 %
4 = 20-40 %
7 = 41-60 %
10 = > 60 %
d. Dilakukan pemeliharaan alat kesehatan
Nilai :
0 = < 20 %
4 = 20-40 %
7 = 41-60 %
10 = > 60 %
e. Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap unit
41
pelayanan
Nilai :
0 = Tidak dilakukan
4 = Ya, beberapa unit
7 = Ya, sebagian besar unit
10 = Ya, diseluruh unit
f. Ada struktur organisasi
Nilai :
0 = Tidak ada
10 = ada
g. Ada pembagian tugas dan tanggung jawab tenaga
Nilai :
0 = Tidak ada
10 = ada
h. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Puskesmas
Nilai :
0 = Tidak dilaksanakan
10 = Dilaksanakan
i. Ada perencanaan pengembangan SDM (Adanya
perencanaan SDM)
Nilai :
0 = Tidak ada
10 = Ada
j. Jumlah SDMK yang ditingkatkan kompetensinya (sesuai
renstra)
Nilai :
0 = < 2% dari jumlah pegawai mendapatkan pelatihan
4 = 2-5 % dari jumlah pegawai mendapatkan pelatihan
7 = 6-10 % dari jumlah pegawai mendapatkan pelatihan
10 = > 10 % pegawai mendapatkan pelatihan
3. Manajemen Keuangan dan Barang Milik Negara/Daerah
a. Penyerapan Anggaran ≥ 85% (DES)
Nilai :
0 = Realisasi penyerapan anggaran < 85%
42
10 = Realisasi penyerapan anggaran ≥ 85%
b. Ketepatan waktu membuat laporan bulanan keuangan per
bulan (laporan meliputi E BKU diselesaikan kurang dari
tanggal 5 bulan berikutnya)
Nilai :
0 = Tidak tepat waktu (>3 kali/tahun)
10 = Tepat waktu
c. Membuat laporan keuangan termasuk asset
Nilai :
0 = Tidak ada
10 = Ada
4. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
a. Terlaksananya identifikasi kebutuhan masyarakat (SMD,
MMD, dan upaya lain) dinilai dari pelaksanaan, pengumpulan
laporan dan tindak lanjut
Nilai :
0 = Tidak melaksanakan identifikasi, tidak mengumpulkan
laporan, dan tidak melaksanakan tindak lanjut
5 = Melaksanakan identifikasi, tidak mengumpulkan laporan
dan tidak melaksanakan tindak lanjut
7 = Melaksanakan identifikasi, mengumpulkan laporan dan
tidak melaksanakan tindak lanjut
10 = Melaksanakan identifikasi, mengumpulkan laporan dan
melaksanakan tindak lanjut
b. Adanya UKBM disetiap RW (Posbindu)
Nilai :
0 =0
10 = 100 %
c. Adanya UKBM disetiap RW (Posyandu balita/remaja/lansia)
Nilai :
0 =0
4 = <50 %
7 = 50-99 %
10 = 100 %
43
5. Manajemen Data dan Informasi
a. Diterapkannya tim Sistem Informasi Puskesmas (Petugas
dan SK Tim)
Nilai :
0 = Tidak ditetapkan
10 = Ditetapkan
b. Melakukan validasi data SDMK
Nilai :
0 = Tidak dilakukan
4 = Dilakukan < 2 Kali/tahun
7 = Dilakukan 2-3 Kali/tahun
10 = Dilakukan 4 Kali/tahun (per TW)
c. Membuat dan mengirim laporan bulanan ke Sudinkes
Kota/Kab tepat waktu
Nilai :
0 = Tidak mengirimkan
4 = Mengirimkan < 6 Laporan tepat waktu
7 = Mengirimkan 6 s.d 9 Laporan tepat waktu
10 = Mengirimkan 10 s.d 12 Laporan tepat waktu
6. Manajemen Program
a. Cakupan pendataan PIS PK dari jumlah KK yang diinput
(diinput per jumlah KK)
Nilai :
0 = 0 - 24 %
4 = 25 - 49 %
7 = 50 - 74 %
10 = 75 - 100 %
7. Manajemen Mutu Puskesmas
a. Drop out pelayanan ANC (K1-K4)
Nilai :
4 = > 20 %
7 = 11 - 20 %
10 = < 10 %
b. Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
44
Nilai :
4 = < 70 %
7 = 70 - 79 %
10 = > 50 %
c. Cakupan capaian penemuan kasus TBC
Nilai :
0 = 0 - 22 %
4 = 23 - 45 %
7 = 46 - 67 %
10 = 68 - 90 %
d. Nilai Indeks Kepuasan Masyarakat
Nilai :
0 = Buruk
4 = Cukup
7 = Baik
10 = Sangat Baik
e. Pengumpulan PKP tepat waktu ke Suku Dinas Kesehatan
Nilai :
0 = Tidak tepat waktu
10 = Tepat waktu
f. dst........... (PMKP)
BAB III
45
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
3.1 Tahapan Pelaksanaan Penilaian Kinerja Puskesmas
3.1.1 Penetapan Target dan Sasaran Puskesmas

Target Puskesmas yaitu tolak ukur dalam bentuk angka nominal
atau persentase yang akan dicapai Puskesmas. Penetapan besar
target setiap kegiatan yang akan dicapai masing-masing Puskesmas
sifatnya spesifik dan berlaku untuk Puskesmas yang bersangkutan
berdasarkan pembahasan bersama antara Dinas Kesehatan, Suku
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Puskesmas saat penyusunan
rencana kegiatan tahunan. Target Puskesmas ditentukan berdasar
dengan target SPM dan target Renstra Dinas Kesehatan Provinsi DKI
Jakarta tahun 2017-2022.
Sasaran yang digunakan dalam penghitungan Penilaian Kinerja
Puskesmas menggunakan sasaran yang telah ditetepkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan yang tertuang dalam Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan.
3.1.2 Pengumpulan Data Hasil Kegiatan
Masing-masing penanggung jawab kegiatan melakukan
pengumpulan data capaian, dengan memperhitungkan cakupan hasil
(output) kegiatan dan mutu. Hasil kegiatan yang diperhitungkan adalah
hasil kegiatan pada periode waktu tertentu yaitu dari bulan Januari
sampai bulan Desember. Penetapan periode waktu penilaian ini
dilakukan oleh Suku Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota bersama
Puskesmas. Data hasil kegiatan yang dinilai dalam Penilaian Kinerja
Puskesmas diperoleh dari Sistem Informasi Puskesmas, yang
mencakup pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan
jaringannya, survei lapangan, laporan lintas sektor terkait, dan laporan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerjanya.
3.1.3 Pengolahan Data
Pelaksanaan pengolahan data di tingkat Puskesmas dilakukan
oleh Penanggung Jawab dan Pelaksana Program yang selanjutnya
dilaporkan kepada kepala Puskesmas. Kegiatan pengolahan data
penilaian kinerja Puskesmas meliputi:
46
a. Kegiatan untuk meneliti kelengkapan dan kebenaran data yang
dikumpulkan (cleaning and editing)
b. Kegiatan perhitungan khususnya untuk mendapatkan nilai
keadaan dan pencapaian hasil kegiatan Puskesmas (calculating)
c. Kegiatan memasukan data dalam suatu tabulasi/grafik sarang
laba-laba yang akan menjadi suatu informasi yang berguna dalam
pengambilan keputusan (tabulating)
3.1.4 Penyajian Data Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
Perhitungan hasil kegiatan diharapkan dapat memberikan
gambaran kepada masing-masing penanggung jawab dan pelaksana
di Puskesmas tentang tingkat capaian hasil dari jenis-jenis kegiatan
yang menjadi tanggung jawabnya dan sebagai bahan
evaluasi/penilaian prestasi kerjanya yang diperhitungkan sendiri.
Untuk memudahkan dalam melihat pencapaian hasil kinerja
pelaksanaan suatu program atau antar program terkait pada setiap
desa/kelurahan di wilayah kerja Puskesmas, maka hasil cakupan
kegiatan pelayanan yang dilakukan oleh program tersebut dapat
disajikan dalam bentuk gambaran “grafik sarang laba-laba atau
diagram radar“.Dengan grafik sarang laba-laba atau diagram radar
diharapkan dapat lebih mudah diketahui tingkat kesenjangan
pencapaian dan ketidakserasian antara hasil cakupan kegiatan pada
setiap desa/kelurahan di wilayah kerja Puskesmas.
Penyajian grafik tersebut dibuat secara periodik bulanan atau
triwulan, sehingga dapat digunakan sebagai bahan pemantauan dan
identifikasi masalah sedini mungkin. Grafik sarang laba-laba atau
diagram radar dibuat sesuai contoh pada lampiran 1 terlampir.
3.1.5 Analisis Kinerja Dan Rencana Tindak Lanjut
Dari hasil analisis data kinerja, didapatkan rumusan masalah
berupa kesenjangan antara target dan capaian. Dari masalah yang ada
dicari akar penyebab masalah tersebut. Beberapa metode yang dapat
dipergunakan dalam mencari akar penyebab masalah yaitu
diagramtulang ikan/fish bone, pohon masalah, dan selanjutnya
menyusun rencana pemecahan masalah sebagai rencana tindak lanjut
dari akar penyebab masalah yang telah diidentifikasi dengan
47
mempertimbangkan kecenderungan timbulnya masalah (ancaman)
ataupun kecenderungan untuk perbaikan (peluang).
Dalam menetapkan rencana pemecahan masalah dapat melalui
kesepakatan berdasarkan brainstorming (curah pendapat).
Selanjutnya hasil analisa dan tindak lanjut rencana pemecahannya,
dijadikan dasar dalam penyusunan Rencana Usulan Kegiatan untuk
tahun (n+2). n adalah tahun berjalan.
Hasil perhitungan dan analisis data serta usulan rencana
pemecahannya disampaikan ke Suku Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota yang selanjutnya akan diberi umpan balik oleh Suku
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
3.2 Penyajian Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
Pengelompokan Puskesmas ditetapkan berdasarkan hasilverifikasi

olehSuku Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, terhadap hasil penilaian kinerja
Puskesmas yang telah disampaikan (format penilaian kinerja seperti pada
formulir terlampir). Berdasarkan hasil penilaian kinerjanya, Puskesmas
dikelompokkan menjadi 3 (tiga), yaitu:
1. Kelompok I: Puskesmas dengan tingkat kinerja baik:

a. Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil
> 91%.
b. Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5.
2. Kelompok II: Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup:
81 - 90%.
b. Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 – 8,4.
3. Kelompok III: Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang:
≤ 80%.
b. Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5.
3.3 Format Penilaian Kinerja Puskesmas
48
Di dalam pelaksanaan Penilaian Kinerja Puskesmas ditetapkan format
baku sesuai yang terdapat didalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44
Tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas, selain itu format Penilaian
Kinerja Puskesmas juga merupakan hasil kesepakatan antara Dinas
Kesehatan Provinsi, Suku Dinas Kesehatan Kabupaten/Kotadan Puskesmas di
wilayah DKI Jakarta sehingga format Penilaian Kinerja Puskesmas ini sesuai
dengan keadaan Puskesmas yang ada di wilayah Provinsi DKI Jakarta.
Format Penilaian Kinerja Puskesmas dibuat sesuai contoh pada lampiran
2 terlampir
3.4 Format Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas
Selain ditetapkan format Penilaian Kinerja Puskesmas juga ditetapkan

format laporan Penilaian Kinerja Puskesmas sehingga ada keseragaman
format antara Puskesmas yang satu dengan yang lain. Laporan Penilaian
Kinerja Puskesmas tersebut disusun dalam format sebagai berikut :
DAFTAR ISI
Kata Pengantar
Daftar Isi
Visi, Misi, dan Tata Nilai
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Manfaat
D. Ruang Lingkup
BAB II HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

A. Penilaian Cakupan Kegiatan UKM Esensial, UKM Pengembangan
dan UKP
B. Penilaian Manajemen Puskesmas
C. Penyajian Grafik Sarang Laba-Laba
BAB III ANALISA HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
BAB IVPENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
BAB IV
MONITORING, EVALUASI SERTA PELAPORAN
49
Monitoring evaluasi Penilaian Kinerja Puskesmas adalah proses pemantauan
dan penilaiankemajuan keberhasilan dalam mengelola Puskesmas. Proses
monitoring dan evaluasi ini ditujukan untuk peningkatan mutu pelayanan kesehatan di
Puskesmas serta untuk menilai perkembangan dan kemajuan yang telah dicapai
menuju visi, misi, tata nilai dan tujuan yang ingin dicapai.
Setiap bulan Koordinator program melakukan evaluasi pelayanan/ kegiatan,
melaporkan dan membandingkan kinerja program dengan target yang ingin dicapai,
melakukan analisa dan membuat rencana tindak lanjut sehingga perbaikan dapat
segera dilakukan. Penanggung jawab program melakukan monitoring tindak lanjut
rencana kegiatan yang merupakan kelanjutan dari capaian kinerja yang tidak
terpenuhi, dilakukan dengan kejelasan 5W1H (What, Who, When, Where, Why).
Secara berkala, setiap 3 (tiga) bulan Puskesmas melakukan Evaluasi Kinerja
Tribulan I/II/III/IV dengan data kumulatif dan melaporkan capaian kinerjanya serta
hasil evaluasi ke Suku Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peran Suku Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yaitu :
1. Menerima rujukan/konsultasi dari Puskesmas dalam melakukan perhitungan
hasil kegiatan, menganalisis data dan membuat rencanapemecahan masalah.
2. Memantau dan melakukan pembinaan secara integrasi lintas program sepanjang
tahun pelaksanaan kegiatan Puskesmas berdasarkan urutan prioritas masalah.
3. Melakukan verifikasi hasil penilaian kinerja Puskesmas dan menetapkan
kelompok peringkat kinerja Puskesmas.
4. Melakukan verifikasi analisis data dan pemecahan masalah yang telah dibuat
Puskesmas dan mendampingi Puskesmas dalam pembuatan rencana usulan
kegiatan.
5. Mengirim umpan balik ke Puskesmas dalam bentuk penetapan kelompok tingkat
kinerja Puskesmas.
6. Penetapan target dan dukungan sumber daya masing-masing Puskesmas
berdasarkan evaluasi hasil kinerja Puskesmas dan rencana usulan kegiatan
tahun depan.
Suku Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan evaluasi kinerja

Puskesmas minimal 2 (dua) kali setahun dan melaporkan hasil evaluasi kinerja
Puskesmas ke Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta.
50
Verifikasi data kinerja Puskesmas oleh Suku Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
merupakan salah satu bentuk pengawasan dan pembinaan Puskesmas. Pada awal
tahun (n+1) dilakukan verifikasi kinerja Puskesmas oleh Suku Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk memperoleh informasi tentang kebenaran data, evaluasi,
permasalahan kinerja Puskesmas dan pembinaan program yang ada di Puskesmas.
Suku Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota memberikan umpan balik terhadap hasil
penilaian kinerja puskesmas. Lembar umpan balik dan isian umpan balik oleh Suku
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dibuat sesuai contoh pada lampiran 3 dan 4
terlampir.
Setelah Suku Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan verifikasi hasil dan
memberikan umpan balik terhadap Penilaian Kinerja Puskesmas di
wilayahkerjanya,selanjutnya Suku Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melaporkan
hasil verifikasi dan umpan balik kepada Dinas Kesehatan Provinsi untuk selanjutnya
dilakukan evaluasi hasil Penilaian Kinerja Puskesmas di Wilayah Provinsi DKI
Jakarta. Dari hasil evaluasi Penilaian Kinerja ini dapat ditetapkan rencana
pembinaan Puskesmas yang ada di wilayah.
Berikut adalah timeline pengumpulan laporan Penialian Kinerja Puskesmas :
Gambar 1. Timeline pengumpulan Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas
Januari Minggu
ke III Februari Minggu ke
PKL III
mengumpulkan Sudinkes memberikan
PKP ke PKC feedback ke PKC
Februari Minggu I Maret Minggu

PKC ke II
mengumpulkan PKC
PKP ke Sudinkesz meneruskan
feedback ke PKL
BAB V
PENUTUP
Penilaian Kinerja Puskesmas merupakan suatu proses yang obyektif dan
51
sistematis dalam mengumpulkan, menganalisis dan menggunakan informasi untuk
menentukan seberapa efektif dan efisien pelayanan Puskesmas disediakan, serta
sasaran yang dicapai sebagai penilaian hasil kerja/prestasi Puskesmas.
Dengan disusunnya pedoman ini, diharapkan dapat dijadikan acuan bagi
Puskesmas dalam melaksanakan Penilian Kinerja Puskesmas serta bagi
kabupaten/kota dan provinsi dalam mendukung dan mendampingi serta memberikan
umpan balik pada saat pelaksanaan Penilaian Kinerja Puskesmas Puskesmas
Lampiran 1. Gambar grafik jaring laba-laba
Contoh grafik laba-laba Pelayanan K4-Persalinan (PN)-Bufas-BBL Pada

52
Puskesmas Kecamatan Palmerah Tahun 2018
CAPAIAN PROGRAM KIA DI PKC PALMERAH TAHUN 2018

Palmerah
100
95
Kemanggisan Jati Pulo
90
85
Slipi KBS
KBU
K4 PN BUFAS BBL
Keterangan :
1. Grafik sarang laba-laba atau diagram Radar dibagi kedalam beberapa sektor
sesuai dengan jumlah desa/kelurahan yang ada di wilayah kerja Puskesmas
dan nama setiap desa/kelurahan dituliskan pada setiap sudut.
2. Pencapaian 0% - 100% pada grafik sarang laba-laba atau diagram radar,
menggambarkan persentase pencapian target indikator yang ditetapkan
oleh program.
3. Selanjutnya capaian target untuk semua kegiatan yang saling berkaitan di
dalam satu program ataupun dengan program lain dapat digambarkan pada
satu grafik sarang laba-laba atau diagram radar untuk dapat dianalisa lebih
lanjut.
53
Lampiran 2. Format Penilaian Kinerja Puskesmas
A. Penilaian Cakupan Kegiatan

N Target Cakupan
Upaya Kesehatan Kegiatan Satuan Pencapaian
o Sasaran
Variabel Sub Variabel
1 2 3 4 5 6 7
Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
Proporsi upaya kesehatan berbasis masyarakat
1 Promkes UKBM #DIV/0!
(UKBM) aktif
Persentase tempat tempat umum yang memenuhi
sarana #DIV/0!
syarat kesehatan lingkungan
Persentase tempat pengolahan makanan yang
2 Kesling sarana #DIV/0!
memenuhi syarat kesehatan lingkungan
Jumlah Kelurahan yang melaksanakan sanitasi total
kelurahan #DIV/0!
berbasis masyarakat
Pembahasan kasus kematian maternal dan neonatal di kasus #DIV/0!
Puskesmas Kecamatan
Pelayanan kesehatan pada ibu hamil sesuai standar ibu hamil #DIV/0!
Pelayanan kesehatan pada ibu bersalin sesuai standar ibu bersalin #DIV/0!
Pelayanan kesehatan pada ibu nifas sesuai standar ibu nifas #DIV/0!
Kesehatan
3 Pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir sesuai bayi baru
Keluarga #DIV/0!
standar lahir
Pelayanan kesehatan pada bayi sesuai standar bayi #DIV/0!
Pelayanan kesehatan pada balita sesuai standar balita #DIV/0!
Pelayanan kesehatan pada calon pengantin sesuai calon

#DIV/0!
standar pengantin
Persentase PUS yang menggunakan KB Pasca ibu bersalin #DIV/0!
Persalinan pada masa bersalin dan nifas
54
Skrining kesehatan pada anak usia sekolah sesuai anak #DIV/0!
standar
Pelayanan kesehatan pada lansia sesuai standar pasien #DIV/0!
Persentase Remaja Putri yang Mendapatkan Tablet remaja putri #DIV/0!
Tambah Darah (TTD)
Persentase Bayi Usia 0-6 Bulan mendapatkan ASI
4 Gizi bayi #DIV/0!
Eksklusif
Persentase anak balita kurus yang mendapatkan
balita #DIV/0!
makanan tambahan
Persentase kelurahan Universal Child Immunization bayi #DIV/0!
Persentase cakupan imunisasi lanjutan pada anak usia
balita #DIV/0!
12-23 bulan
Persentase kasus suspek campak yang dilakukan
kasus #DIV/0!
pengambilan spesimen
Persentase Rumor KLB dan atau KLB yang
dilakukan investigasi dalam waktu kurang dari atau kasus #DIV/0!
sama dengan 24 jam
Pelayanan kesehatan pada orang dengan risiko HIV
pasien #DIV/0!
sesuai standar
Pencegahan dan Case Fatality Rate Demam Berdarah Dengue kurang
5 pengendalian #DIV/0!
dari 1 %
penyakit
Proporsi penemuan kasus kusta baru tanpa cacat kasus #DIV/0!
Pelayanan kesehatan pada kasus terduga TB sesuai

pasien #DIV/0!
standar
Persentase penduduk usia 15-59 tahun yang
kunjungan #DIV/0!
diskrining faktor risiko PTM
Pelayanan kesehatan pada penduduk penderita

pasien #DIV/0!
hipertensi sesuai standar

pasien #DIV/0!
diabetes melitus sesuai standar
55
Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
Pembinaan kelompok asman toga keluarga #DIV/0!
Pelayanan
1 Kesehatan Persentase Puskesmas Kecamatan yang
Tradisional puskesmas #DIV/0!
menyelenggarakan pelayanan kesehatan tradisional
Kunjungan rumah pada orang dengan gangguan jiwa kasus #DIV/0!

2 Jiwa
Pelayanan kesehatan ODGJ sesuai standar pasien #DIV/0!
3 Kesjaor Tes kebugaran karyawan karyawan #DIV/0!
Upaya Kesehatan Perorangan
Kunjungan rawat jalan :
Kunjungan rawat jalan umum meliputi (kunjungan
1 Rawat Jalan
sakit) di BPU, Gigi, MTBS, PTM, Lansia, Layanan pasien #DIV/0!
24 Jam, Gizi, Jiwa, IMS, PKPR, TB, dll
Rawat inap di
2 Kunjungan persalinan Pasien #DIV/0!
Ruang Bersalin
Pelayanan Perkesmas
1 Perkesmas Follow up kasus Kasus #DIV/0!
Pelayanan Kefarmasian
1 Jumlah Jenis Ketersediaan Obat & Vaksin di
Kefarmasian #DIV/0!
Puskesmas
Pelayanan Laboratorium
Tepat Identifikasi pasien dalam proses pemeriksaan
1 Laboratorium Spesimen #DIV/0!
laboratorium
Keterangan
1 Matriks tersebut dapat dikembangkan dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada
Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan
2 di Puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK Puskesmas
3 Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
4 Kolom (4). Satuan diisi dengan satuan kegiatan, seperti orang, ibu hamil, bayi, balita, dan lainya
Kolom (5). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis,
5 jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
56
6 Kolom (6). Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan.
Kolom (7). Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan (kolom 6) dibagi dengan target sasaran (kolom 5). Cakupan dihitung reratanya dari
7 hasil masing-masing variabel, sedangkan tiap variabel dihitung dari rerata sub variabel.
B. Penilaian Manajemen Puskesmas
Skala
No Jenis Variabel Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Nilai Hasil
1 2 3 4 5 6
A. Manajemen Umum Puskesmas
1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak Punya Punya
Ada RUK, disusun berdasarkan

Ya, beberapa ada analisa Ya, sebagian ada analisa Ya, seluruhnya ada analisa
2 Rencana Lima Tahunan, dan melalui Tidak menyusun
dan perumusan perumusan dan perumusan
analisis situasi dan perumusan masalah
Menyusun RPK secara terinci dan Ya, terinci sebagian

3 Tidak menyusun Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya
lengkap kecil
Tidak
4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan < 5 kali / tahun 5-8 kali / tahun 9-12 kali / tahun
melaksanakan
Melaksanakan mini lokakarya Tidak
5 < 2 kali / tahun 2-3 kali / tahun 4 kali / tahun
Tribulanan melaksanakan
Membuat Penilaian Kinerja ditahun membuat, mengirimkan,

membuat dan
sebulumnya Mengirimkan ke dinas Membuat tapi tidak dan mendapat mendapat
6 Tidak membuat mengirimkan tetapi tidak
kesehatan kab/kota, dan mendapatkan mengirimkan feedback dinas kesehatan
mendapat feedback
feedback dari dinas kesehatan kab/kota kab/kota
B. Manajemen Sumberdaya
dilakukan inventarisasi peralatan di
7 Tidak dilakukan Dilakukan
Puskesmas
Ada daftar inventaris sarana di
8 Tidak ada Ada
Puskesmas
9 Dilakukan Pegisian ASPAK <20 % 20-40 % 41-60% >60 %
10 Dilakukan pemeliharaan alat kesehatan <20 % 20-40 % 41-60% >60 %
57
Mencatat penerimaan dan pengeluaran
11 Tidak dilakukan Ya, beberapa unit Ya, sebagian besar unit Ya, diseluruh unit
obat di setiap unit pelayanan
12 Ada struktur organisasi Tidak ada Ada
Ada pembagian tugas dan

13 Tidak ada Ada
tanggungjawab tenaga Puskesmas
Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Tidak

14 Dilaksanakan
Puskesmas dilaksanakan
15 Ada Perencanaan pengembangan SDM Tidak ada Ada

(Adanya perencanaan SDM)
< 2 % dari
2-5 % dari jumlah 6-10 % dari jumlah >10 % dari jumlah
Jumlah SDMK yang ditingkatkan jumlah pegawai
16 pegawai mendapatkan pegawai mendapatkan pegawai mendapatkan
kompetensinya (sesuai renstra) mendapatkan
pelatihan pelatihan pelatihan
pelatihan
Skala
No Jenis Variabel Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Nilai Hasil
1 2 3 4 5 6
C. Manajemen Keuangan dan BMN/BMD
Realisasi
Realisasi penyerapan
17 Penyerapan anggaran >= 85% (DES) penyerapan
anggaran >= 85 %
anggaran < 85 %
Ketepatan waktu membuat laporan

Tidak tepat
bulanan keuangan per bulan (laporan
18 waktu (> 3 kali/ Tepat waktu
meliputi E BKU diselesaikan kurang
Tahun)
dari tanggal 5 bulan berikutnya)
Membuat Laporan Keuangan termasuk

19 Tidak ada ada
Aset
D. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
58
tidak
Melaksanakan Melaksanakan
Terlaksananya identifikasi kebutuhan Melaksanakan Melaksanakan
identifikasi, tidak identifikasi, tidak
masyarakat (SMD, MMD, dan upaya identifikasi,mengumpulkan identifikasi,mengumpulkan
20 mengumpulkan mengumpulkan laporan
lain) dinilai dari pelaksanaan, laporan dan tidak laporan dan melaksanakan
laporan dan tidak dan tidak melaksanakan
pengumpulan laporan dan tindak lanjut melaksanakan tindak lanjut tindak lanjut
melaksanakan tindak lanjut
tindak lanjut
Adanya UKBM di setiap RW
21 0 100%
(Posbindu)
Adanya UKBM di setiap RW (
22 0 <50 % 50-99% 100%
Posyandu balita/lansia/remaja)
E. Manajemen Data dan Informasi
Ditetapkannya tim Sistem Informasi

23 Tidak ditetapkan Ditetapkan
Puskesmas (petugas dan SK Tim)
Dilakukan <2 Kali/ Dilakukan 4 kali/ tahun

24 Melakukan validasi data SDMK Tidak dilakukan Dilakukan 2-3 Kali/ tahun
tahun (per TW)
Membuat dan mengirim laporan
Tidak Mengirimkan <6 Mengirimkan 6 s.d. 9 Mengirimkan 10 s.d. 12
25 bulanan ke sudinkes kota/kab tepat
mengirimkan laporan tepat waktu laporan tepat waktu laporan tepat waktu
waktu
F. Manajemen Program
Cakupan pendataan PIS PK dari jumlah
26 KK yang diinput (diinput per jumlah 0-24% 25-49% 50-74% 75-100%
KK)
G. Manajemen Mutu
27 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) >20% 11-20% <10%
28 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan <70% 70-79% >50%
29 Cakupan capaian penemuan kasus TBC 0-22% 23-45% 46-67% 68-90%
30 Nilai Indeks Kepuasan Masyarakat Buruk Cukup Baik Sangat Baik
Pengumpulan PKP tepat waktu ke Suku Tidak tepat
31 Tepat waktu
Dinas Kesehatan waktu
59
32 dst........... (PMKP)
Keterangan :
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen Puskesmas.
2 Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada
3 Standar nilai pada setiap skala ditetapkan sesuai keterangan pada isian setiap kolom nilai.
4 Point (G). Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5 Cara perhitungan: Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas.
Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian
Hasil akhir dikelompokkan menjadi: (1). Baik, dengan nilai rata-rata ≥ 8,5; (2). Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5-8,4; dan (3). Kurang dengan nilai rata-rata < 5,5.
60
Lampiran 3. Contoh Lembar Umpan Balik Penilaian Kinerja Puskesmas
Nomor : / Januari 2020

Sifat : Penting
Lampiran : -
Hal : Umpan balik PKP
Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Kecamatan
.......................
di
Jakarta
Sehubungan Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas yang

disampaikan, maka dengan ini kami kami sampaikan umpan balik
sebagai berikut:
1. Nilai rata-rata kinerja Pelayanan Kesehatan Puskesmas Kecamatan
........ Tahun ...... adalah .............% ( >91%) dalam kategori .............
2. Nilai rata-rata kinerja Manajemen Puskesmas Kecamatan ................
Tahun ............adalah ....... (>8,5) dalam kategori ..............
3. Dari hasil penilaian kinerja puskesmas , puskesmas kecamatan.......
termasuk dalam kategori ........................................ (Puskesmas
dengan tingkat kinerja baik/ cukup/ kurang)
4. Data telah disajikan dalam bentuk grafik sarang laba-laba, namun
...............
5. Data target belum ditampilkan dengan tepat (dibuat dalam bentuk
persentase) sehingga ............................
6. Rencana tindak lanjut sebaiknya .....................
Adapun rincian dari umpan balik Laporan Penilaian Kinerja

Puskesmas terlampir.
Demikian umpan balik ini kami sampaikan untuk dapat
ditindaklanjuti. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.
KEPALA SUKU DINAS KESEHATAN

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA...........
(Nama Terang)
NIP.................................
61
Lampiran 4 Isian Umpan Balik Suku Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Lampiran
Nomor Surat
Tanggal
UMPAN BALIK PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS KECAMATAN

TAHUN …..
KLASIFIKASI
NO PROGRAM INDIKATOR TARGET CAPAIAN ANALISIS REKOMENDA
CAPAIAN
UKM Esensial
Proporsi upaya kesehatan berbasis masyarakat
Promkes
(UKBM) aktif
TOTAL CAPAIAN 0
Persentase tempat tempat umum yang memenuhi
syarat kesehatan lingkungan
Persentase tempat pengolahan makanan yang
Kesling
memenuhi syarat kesehatan lingkungan
Jumlah Kelurahan yang melaksanakan sanitasi total
berbasis masyarakat
TOTAL CAPAIAN 0
1 Pembahasan kasus kematian maternal dan neonatal di
Puskesmas Kecamatan
Pelayanan kesehatan pada ibu hamil sesuai standar
Pelayanan kesehatan pada ibu bersalin sesuai standar
Pelayanan kesehatan pada ibu nifas sesuai standar
Kesehatan Keluarga Pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir sesuai
standar
Pelayanan kesehatan pada bayi sesuai standar
Pelayanan kesehatan pada balita sesuai standar
Pelayanan kesehatan pada calon pengantin sesuai
standar
62
Persentase PUS yang menggunakan KB Pasca
Persalinan pada masa bersalin dan nifas
Skrining kesehatan pada anak usia sekolah sesuai
standar
Pelayanan kesehatan pada lansia sesuai standar
TOTAL CAPAIAN 0
Persentase Remaja Putri yang Mendapatkan Tablet
Tambah Darah (TTD)
Persentase Bayi Usia 0-6 Bulan mendapatkan ASI
Gizi
Eksklusif
Persentase anak balita kurus yang mendapatkan
makanan tambahan
TOTAL CAPAIAN 0
Persentase kelurahan Universal Child Immunization
Persentase cakupan imunisasi lanjutan pada anak usia
12-23 bulan
Persentase kasus suspek campak yang dilakukan
pengambilan spesimen
Persentase Rumor KLB dan atau KLB yang dilakukan
investigasi dalam waktu kurang dari atau sama
dengan 24 jam
Pelayanan kesehatan pada orang dengan risiko HIV
sesuai standar
Pencegahan dan pengendalian
Case Fatality Rate Demam Berdarah Dengue kurang
penyakit
dari 1 %
Proporsi penemuan kasus kusta baru tanpa cacat
Pelayanan kesehatan pada kasus terduga TB sesuai
standar
Persentase penduduk usia 15-59 tahun yang
diskrining faktor risiko PTM
hipertensi sesuai standar
diabetes melitus sesuai standar
63
TOTAL CAPAIAN 0
UKM pengembangan (dilaksanakan setelah Puskesmas mampu melaksanakan UKM esensial secara optimal, mengingat keterbatasan sumber daya dan adanya prioritas masalah kesehata
Pembinaan kelompok asman toga

Pelayanan Kesehatan
Tradisional Persentase Puskesmas Kecamatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan tradisional
Kunjungan rumah pada orang dengan gangguan jiwa

2 Jiwa
Pelayanan kesehatan ODGJ sesuai standar
Kesjaor Tes kebugaran karyawan
TOTAL CAPAIAN 0
UKP (disusun berdasarkan pertimbangan kebutuhan pelayanan kesehatan)
Kunjungan rawat jalan :

Kunjungan rawat jalan umum meliputi (kunjungan
Rawat Jalan sakit) di BPU, Gigi, MTBS, PTM, Lansia, Layanan
24 Jam, Gizi, Jiwa, IMS, PKPR, TB, dll
Rawat inap di Ruang Bersalin Kunjungan persalinan
3 Perkesmas Follow up kasus
Jumlah Jenis Ketersediaan Obat & Vaksin di
Kefarmasian
Puskesmas
Tepat Identifikasi pasien dalam proses pemeriksaan
Laboratorium
laboratorium
TOTAL CAPAIAN 0
Manajemen Puskesmas
manajemen umum puskesmas
manajemen sumber daya
4 manajemen keuangan dan BMN/BMD
manajemen pemberdayaan masyarakat
manajemen data dan informasi
64
manajemen program
manajemen mutu
TOTAL CAPAIAN 0
KEPALA SUKU DINAS KESEHATAN
Nama Terang
NIP...............................................
65

Pedoman PKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman PKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DAFTAR ISI ................................................................................................................... 2

1.1 Latar Belakang

Dalam rangka pemerataan pelayanan kesehatan dan pembinaan

1.2.1 Tujuan Umum

1.2.2 Tujuan Khusus

1.3 Dasar Hukum

1. Undang Undang Nomor 39 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2.1 Pengertian Penilaian Kinerja Puskesmas

Penilaian Kinerja Puskesmas adalah suatu proses yang obyektif dan

2.2 Tujuan Penilaian Kinerja Puskesmas

Tujuan dilaksanakannya penilaian kinerja puskesmas adalah:

2.3 Ruang Lingkup Penilaian Kinerja Puskesmas

Ruang lingkup penilaian kinerja puskesmas meliputi penilaian pencapaian

2.3.1 Proses Penilaian Kinerja Puskesmas

2.3.1.2 Penilaian pelaksanaan manajemen Puskesmas dalam

2.3.2 Penanggung jawab pelaksanaan Penilaian Kinerja Puskesmas

2.3.4 Pembagian Wilayah Penilaian Kinerja Puskesmas

2.3.5 Evaluasi Penilaian Kinerja Puskesmas

2.4 Indikator Kinerja Puskesmas

Indikator kinerja Puskesmas merupakan acuan minimal yang diperlukan

2.4.1 Indikator kinerja Puskesmas, merupakan indikator yang terdiri dari:

2.5.1 UKM Esensial

1. Upaya Pelayanan Promosi Kesehatan

a. Proporsi Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) Aktif

2. Upaya Pelayanan Kesehatan Lingkungan

b. Persentase Tempat Pengolahan Makanan (TPM) yang

3. Upaya Pelayanan Kesehatan Keluarga

h. Pelayanan Kesehatan Pada Calon Pengantin (Catin) Sesuai

i. Persentase PUS (Pasangan Usia Subur) yang mengunakan KB

k. Pelayanan Kesehatan Pada Lansia Sesuai Standar

5. Upaya Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1. Pelayanan Kesehatan Tradisional

a. Pembinaan Kelompok Asuhan Mandiri Tanaman Obat Keluarga

TOGA atau Taman Obat Keluarga adalah sekumpulan tanaman

- Orientasi kepada Kader tentang asuhan mandiri

a. Kunjungan rumah pada orang dengan gangguan jiwa

3. Pelayanan Kesehatan Kerja dan Olahraga

1. Pelayanan Rawat Jalan

2.5.4 Manajemen Puskesmas

1. Manajemen Umum Puskesmas

a. Drop out pelayanan ANC (K1-K4)

3.1 Tahapan Pelaksanaan Penilaian Kinerja Puskesmas

3.1.1 Penetapan Target dan Sasaran Puskesmas

3.2 Penyajian Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Pengelompokan Puskesmas ditetapkan berdasarkan hasilverifikasi

1. Kelompok I: Puskesmas dengan tingkat kinerja baik:

3.3 Format Penilaian Kinerja Puskesmas

3.4 Format Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas

Selain ditetapkan format Penilaian Kinerja Puskesmas juga ditetapkan

BAB II HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

BAB III ANALISA HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Suku Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan evaluasi kinerja

Februari Minggu I Maret Minggu

Penilaian Kinerja Puskesmas merupakan suatu proses yang obyektif dan

Lampiran 1. Gambar grafik jaring laba-laba

Contoh grafik laba-laba Pelayanan K4-Persalinan (PN)-Bufas-BBL Pada

CAPAIAN PROGRAM KIA DI PKC PALMERAH TAHUN 2018

A. Penilaian Cakupan Kegiatan

Pelayanan kesehatan pada balita sesuai standar balita #DIV/0!

Pelayanan kesehatan pada calon pengantin sesuai calon

Pelayanan kesehatan pada kasus terduga TB sesuai

Pelayanan kesehatan pada penduduk penderita