LAPORANA PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS MERAL

TANGGAL FEBRUARI TAHUN 2022

1.1 PROFIL PUSKESMAS

I IDENTITAS PUSKESMAS
1 Nama Puskesmas : MERAL
2 Nomor Registrasi : 1012425
3 Tanggal Pendirian : 2019
: Jl. Raja Ali Haji Bukit, Kec. Meral - Kab. Karimun -
4 Alamat Kepulauan Riau
5 Kecamatan : Meral
6 Kabupaten : Karimun
7 Provinsi : Kepulauan Riau
8 NoTel /Wa Puskesmas
9 Alamat e-mail dan website
Catatan : dari pertanyaan 1-16 Identifikasi masalah :

Rencana Tindak Lanjut

II DATA UMUM
II A ORGANISASI MANAJEMEN
1 Nomor Sertifikat Standar
2 Tanggal terbit Sertifikat Standar
3 Kategori Puskesmas
a. Berdasarkan karakteristik : Puskesmas Kawasaan Perkotaan
wilayah kerja:
b. Berdasarkan kemampuan pelayanan : Puskesmas Non Rawat Inap
4 Status Akreditasi : Madya
Catatan : dari pertanyaan 1-16 Identifikasi masalah :

Rencana Tindak Lanjut

II B LOKASI PUSKESMAS
Catatan : dari pertanyaan 1-16 -

Rencana Tindak Lanjut

II C BANGUNAN PUSKESMAS
Catatan : dari pertanyaan 1-42 Identifikasi masalah :

Rencana Tindak Lanjut

II D PRASARANA PUSKESMAS
Catatan dari pertanyaan 1-11 Identifikasi masalah :

Rencana Tindak Lanjut

II.E PERALATAN PUSKESMAS

Catatan dari pertanyaan 1-35 Identifikasi masalah :

Rencana Tindak Lanjut

II F PENGISIAN ASPAK
Catatan dari pertanyaan 1-2 Identifikasi masalah : persentasi kelengkapan data SPA
baru terpenuhi 30,26 % kebutuhan SPA yang perlu
ditingkatkan 69,74 % dari data SPA di aspak 2021

Rencana Tindak Lanjut

Perlu peningkatan kebutuhan SPA sesuai dengan
standar 69,74%
II G SUMBER DAYA MANUSIA
Catatan dari pertanyaan 1-4 Identifikasi masalah :
 Rencana Tindak Lanjut

II H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Catatan dari pertanyaan 1-9 Identifikasi masalah :

Rencana Tindak Lanjut

listrik 3 pastx 60 amp 41500 am
#DIV/0!
1 kv 10000 amp

13833.333333

Persentase Kelengkapan Data SPA Puskesmas 30.26

1637 alat 69.74
1.2 PARAMETER PENILAIAN
I PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NILAI NILAI
SELF HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN SKORING ASSESM VALIDASI
ENT

1 Pemenuhan standar 10 =.≥80%

bangunan Puskesmas 5 = 60% s.d< 80%
0 = < 60%

2 Pemenuhan standar 10 =.≥80%

prasarana 5 = 60% s.d< 80%
0 = < 60%

3 Pemenuhan standar 10 =.≥80%

peralatan Puskesmas 5 = 60% s.d< 80%
0 = < 60%

4 Ketersediaan obat 10 =.Seluruh obat (100%) sesuai RKO

tersedia di PKM
5 = 80% - <100% obat di RKO
tersedia
0 = < 80 % obat di RKO tersedia

5 Pengendalian Ketersediaan 10 =Tersedianya 3 dok

Obat 5 = Tersedianya 2 dok
0 = Tersedianya 1 dok
ket : dok = dokumen

6 Pemenuhan sumber daya 10 =.SDMK PKM sesuai ABK

manusia (SDM) 5 = SDMK PKM sesuai standar
minimal tetapi tidak sesuai ABK
0 = SDMK PKM TDK sesuai standar
minimal tetapi tidak sesuai ABK

7 Penerapan Sistem Rujukan Aplikasi Sisrute

Terintegrasi (Sisrute) 10 = tersedia dan dimanfaatkan
secara rutin (>50 kasus pertahun)
5 = tersedia tetapi frekuensi
pemanfaatan nya rendah (< 50
kasus per tahun)
0 = aplikasi belum tersedia

8 Pelaksanaan Sistem Pencatatan dan pelaporan dilakukan

Informasi Puskesmas sesuai
10 = ketentuan dan tepat waktu
5 = ketentuan tetapi tidak tepat
waktu
0 = pencatatan dan pelaporan tidak
dilakukan sesuai dengan
ketentuan

SKOR MAKSIMAL 80 0 0

Rencana Tindak Lanjut

-

-
1.2 PARAMETER PENILAIAN
II PERENCANAAN PUSKESMAS

NILAI NILAI
SELF HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN SKORING ASSESM VALIDASI
ENT

1 Perencanaan Kriteria a
Puskesmas
berdasarkan analisis 10 =Ada dokumen RPK tahun berjalan (N)
masalah kesehatan 0 = TDK ada dokumen Perencanana
untuk memenuhi
kebutuhan & harapan Kriteria b 1
masyarakat: 10 = Dilakukan penyesuaian kegiatan secara
keseluruhan dari RUK tahun N menjadi RPK tahun N
5 = Tidak semua kegiatan di RUK tahun N yang
disesuaikan menjadi RPK tahun N
0 =Tidak dilakukan penyesuaian RUK tahun N menjadi
RPK tahun N

Kriteria b 2
10 = RPK disusun secara rinci (Januari s.d Desember),
5 = RPK disusun secara rinci (Januari s.d Desember),
tidak berdasarkan usulan pengelola program
0 =Tidak disusun RPK secara rinci

Kriteria b 2
10 = RPK dan draft RKA tahun (N) diserahkan
Puskesmas ke Dinkes utk mendapatkan persetujuan
5 = Hanya RPK, atau hanya draft RKA tahun N, yang
diserahkan ke Dinkes
0 =RPK dan draft RKA tahun (N) tidak diserahkan
Puskesmas ke Dinkes

Kriteria c
10 = Puskesmas menyusun dokumen RUK tahun
mendatang (N+1)
0 =Puskesmas tidak menyusun dokumen RUK tahun
mendatang (N+1)

Kriteria d 1
10 = Ada hasil analisis masalah kesehatan masyarakat
dari data Puskesmas (profil, Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga, pencapaian program,
SMD, dll), dengan memperhatikan hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas tahun sebelumnya
5 = ada hasil seperti amalisis seperti diatas tetapi
tidak memperhatikan hasil PKP Puskesmas tahun
sebelumnya
0 =Tidak ada hasil analisis masalah kesehatan
masyarakat di Puskesmas

Kriteria d 2a
10 = Ada umpan balik ke masyarakat berupa hasil
analisis masalah; masyarakat sadar pada masalah
kesehatannya yang dibuktikan dengan adanya
informasi penggerakkan sumber daya di masyarakat
untuk mengatasi masalah kesehatan yang dibuktikan
dengan dokumen fisik (pemberitahuan, laporan,foto,
dll)
5 = ada umpan balik ke masyarakat berupa hasil
analisis masalah, tetapi belum ada informasi
penggerakkan sumber daya di masyarakat untuk
mengatasi masalah kesehatan tetapi tidak dapat
dibuktikan dengan dokumen fisik (pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
0 =Tidak ada umpan balik ke masyarakat
Kriteria d 2b
10 = Ada tabulasi hasil wawancara, sesuai dengan
kriteria
5 = Ada tabulasi hasil wawancara, tetapi tidak sesuai
dengan kriteria menggunakan kuesioner yang disusun
masyarakat dan atau tidak mendapat umpan balik
masyarakat
0 =TTidak ada tabulasi hasil wawancara

Kriteria d 2c
10 = Ada hasil SMD yang dibahas dalam forum MMD,
dan hasil MMD yang membutuhkan pembiayaan
diusulkan dalam Musrenbang Desa/Kelurahan
5 = Ada hasil SMD yang dibahas dalam forum MMD,
tetapi hasil MMD yang membutuhkan pembiayaan tidak
diusulkan dalam Musrenbang Desa/Kelurahan

0 =Hasil SMD tidak dibahas dalam forum MMD atau

forum MMD tidak dilaksanakan

Kriteria d 3
10 = Ada penyelarasan antara hasil MMD dengan
perencanaan Puskesmas dibuktikan dengan draft RUK
5 = Ada penyelarasan antara hasil MMD dengan
perencanaan Puskesmas, tetapi tidak seluruhnya/
penyelerasan tidak menyeluruh
0 =Tidak ada penyelarasan antara hasil MMD dengan
perencanaan Puskesmas

Kriteria d 4
10 = Ada Berita Acara/Laporan hasil Musrenbang
Desa/Kelurahan yang dilaporkan ke Kepala
Puskesmas
5 = Ada Berita Acara/Laporan hasil Musrenbang
Desa/Kelurahan, tetapi belum dilaporkan ke Kepala
Puskesmas
0 =Tidak ada Berita Acara/Laporan hasil Musrenbang
Desa/Kelurahan

Kriteria d 5
10 = Ada laporan penanggung jawab daerah binaan ke
Kepala Puskesmas, dan diteruskan ke penanggung
jawab program untuk diolah dan dianalisis. Hasil
analisis dibahas dalam lokakarya mini bulanan rutin
untuk keterpaduan lintas program dalam usulan
kegiatan Puskesmas
5 =Ada laporan penanggung jawab daerah binaan ke
Kepala Puskesmas, tetapi tidak diteruskan ke
penanggung jawab program untuk diolah dan dianalisis
dan/atau tidak dibahas dalam lokakarya mini bulanan
0 =Tidak ada laporan/kompilasi laporan

Kriteria d 6
10 = Ada laporan lokakarya mini bulanan kedua, yang
menjadi bahan masukan dalam melengkapi rancangan
RUK Puskesmas tahun (N+1), dengan kegiatan yang
terpadu Lintas Program , dan dijadikan bahan
lokakarya mini lintas sektor
5 =Ada laporan lokakarya mini bulanan kedua, tidak
menjadi bahan masukan dalam melengkapi RUK, tidak
menggambarkan keterpaduan lintas program, dan atau
tidak dijadikan bahan lokakarya mini lintas sektor
0= Tidak ada laporan lokakarya mini bulanan kedua

Kriteria d 7
 10 = Ada pembahasan dengan lintas sektor dan
mendapatkan dukungan penyelesaian masalah
5 =Ada pembahasan dengan lintas sektor, tetapi tidak
mendapatkan dukungan penyelesaian masalah
0 =Tidak ada pembahasan dengan lintas sektor

Kriteria d 8
10 = Ada hasil lokakarya mini lintas sektor pertama
yang dibahas dalam Musrenbang kecamatan
0 =Tidak ada hasil lokakarya mini lintas sektor pertama
yang dibahas dalam Musrenbang Kecamatan

Kriteria d 9
10 = Draft RUK tahun (N+1) diserahkan ke dinas
kab/kota sebelum musrenbangkab, selengkapnya
dengan kerangka acuan kegiatan
5 =Draft RUK diserahkan ke Dinkes Kab/kota, tetapi
diserahkan setelah musrenbangkab dan atau
diserahkan tanpa adanya Kerangka Acuan Kegiatan
0 =Draft RUK tidak diserahkan ke dinkes

Kriteria d 10
10 = Ada revisi draft RUK Tahun (N+ 1) setelah
mendapat saran Dinkes Kab/kota dan hasil
pembahasan Musrenbang Kab/Kota
5 =Tidak seluruhnya direvisi sekalipun ada saran dari
Dinkes
0 =Tidak merevisi sama sekali/Tidak mendapatkan
saran dari dinkes

2 Dalam dokumen RPK a.Ada rangkaian kegiatan untuk menunjang upaya

dan RUK secara garis Puskesmas yang terdiri dari:
besar mencakup
kegiatan UKM, UKP,
a.1 Terpenuhinya sarana, prasarana, alat kesehatan,
dan ditunjang dengan
tenaga (sumber daya manusia), anggaran, sesuai
sumber daya yang
optimal a.2 Dimanfaatkannya sumber daya secara efisien
untuk mencapai target kinerja & mutu Puskesmas
10 = Bila semua rangkaian (a.1 s.d a.5) terpenuhi
dalam setiap pelaksanaan upaya Puskesmas
5 =Bila salah satu dari 5 rangkaian tidak terpenuhi
0 =Bila dalam 5 rangkaian tidak terpenuhi lebih dari 1
(satu)

a.3 Ada dukungan administrasi & manajemen untuk

kelancaran kinerja Puskesmas
a.4 Adanya kerjasama & koordinasi untuk
keterpaduan/sinergitas kinerja UKP
dan UKM yang berkualitas
a.5 Adanya sistem monitoring evaluasi untuk
pemenuhan input, proses, dan output Puskesmas
b. Ada upaya menuju tercapainya derajat kesehatan
masyarakat di seluruh wilayah kerja yang ditandai
dengan:
10 = Bila delapan (7) unsur (b.1 s.d b.7) terpenuhi
dalam setiap pelaksanaan upaya Puskesmas
5 = Bila 1 atau 2 unsur tidak terpenuhi dalam setiap
pelaksanaan upaya Puskesmas
0 = Bila lebih dari 2 unsur tidak terpenuhi dalam
setiap pelaksanaan upaya Puskesmas

b.1 Puskesmas mengakses semua sasaran dengan

pelayanan yang berkualitas
b.2 Pencegahan resiko dan potensi resiko kesehatan
masyarakat
b.3 Adanya hasil analisis kesenjangan program
b.4 Adanya keterpaduan layanan Puskesmas

b.5 Adanya Pemberdayaan masyarakat menuju

kemandirian hidup sehat, kemampuan dalam
mengatasi sebagian masalah kesehatan masyarakat,
menolong diri sendiri dalam batas kewenangan
 b.6 Adanya peningkatan kepuasan masyarakat
b.7 adanya intervensi lanjut terhadap masalah
kesehatan di masyarakat
c. Pelaksanaan UKP memenuhi semua unsur kegiatan
sebagai berikut
10 = Bila 5 unsur (c.1 s.d c.5) terpenuhi dalam setiap
pelaksanaan upaya Puskesmas
5 = Bila 1 atau 2 unsur tidak terpenuhi dalam setiap
pelaksanaan upaya Puskesmas
0 = Bila lebih dari 2 unsur tidak terpenuhi dalam setiap
pelaksanaan upaya Puskesmas

c.1 peningkatan kinerja & mutu Yankes Individu

c.2 peningkatan Keselamatan Pasien/Patient Safety,
sekaligus pencegahan risiko
c.3 pencegahan dan penanggulangan infeksi (PPI)

c.4 Pemberdayaan individu untuk hidup sehat mandiri

c.5 Peningkatan kepuasan pelanggan (customized)
3 Perencanaan
Puskesmas a. Dibuat formasi berdasarkan ABK dan peta jabatan
terdokumentasikan
dalam RUK dan RPK 10 = Dibuat formasi berdasarkan ABK dan peta jabatan
juga mencakup
pengelolaan sumber 5 = Dibuat formasi, tetapi tidak berdasarkan ABK atau
daya peta jabatan
0 = Tidak dibuat formasi

b. Perencanaan Kebutuhan SDM Kesehatan sesuai

dengan ABK dibuktikan dalam bentuk dokumen
10 = Ada Perencanaan Kebutuhan SDM Kesehatan
sesuai dengan ABK
5 = Ada Perencanaan kebutuhan, tidak sesuai dengan
ABK
0 = Tidak ada rencana penambahan tenaga
kesehatan

c. Ada upaya penambahan terkait sumber daya, terdiri

dari
c.1 Ada tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas
terhadap hasil dokumen perencanaan kebutuhan SDM
Kesehatan yang telah disusun (baik usulan
penambahan atau redistribusi tenaga)
10 = Ada tindak lanjut yang dilakukan sesuai rencana
yang disusun
5 = Ada tindak lanjut yang dilakukan, tidak sesuai
rencana yang disusun
0 = Tidak ada tindak lanjut yang dilakukan,

c.2 Perencanaan kebutuhan peralatan Puskesmas

(alat kesehatan dan non alat kesehatan) sesuai
persyaratan di PMK 43 tahun 2019, PMK 31 tahun
2018, dan PMK 54 tahun 2015 (jenis lengkap, Jumlah
cukup & kondisi alat, jenis lengkap tetapi jumlah masih
kurang, jenis & jumlah masih kurang,dsb)
10 = Ada perencanaan kebutuhan peralatan
Puskesmas, sesuai persyaratan
5 = Ada perencanaan kebutuhan peralatan
Puskesmas, tidak sesuai persyaratan
0 = Tidak ada perencanaan kebutuhan peralatan
Puskesmas

c.3 Ada tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas

terhadap hasil dokumen perencanaan peralatan
Puskesmas yang disusun
10 = Ada dokumen tindak lanjut
0 = Tidak ada dokumen tindak lanjut
c.4 Perencanaan kebutuhan sarana prasarana
Puskesmas sesuai persyaratan di PMK 43 tahun 2019,
PMK 31 tahun 2018 (memuat penilaian kondisi sarana
prasarana)
 10 = Ada perencanaan kebutuhan sarana prasarana
Puskesmas, sesuai persyaratan
5 = Ada perencanaan kebutuhan sarana prasarana
Puskesmas, tidak sesuai persyaratan
0 = Tidak ada perencanaan kebutuhan sarana
prasarana Puskesmas

c.5 Ada tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas

terhadap hasil dokumen perencanaan sarana
prasarana Puskesmas sesuai rencana yang disusun
10 = Ada dokumen tindak lanjut
0 = Tidak ada dokumen tindak lanjut
c.6 Alokasi anggaran dapat membiayai semua
kebutuhan Puskesmas
10 = ≥ 80 % kebutuhan Puskesmas terpenuhi
anggarannya
5 = 60% s.d. < 80% kebutuhan Puskesmas terpenuhi
anggarannya
0 = < 60 % kebutuhan Puskesmas terpenuhi
anggarannya

c.7 usulan pengadaan, perbaikan atau pengembangan

sistem informasi kesehatan dan/atau teknologi tepat
guna
10 = ada dokumen usulan pengadaan, perbaikan atau
pengembangan perangkat sistem informasi kesehatan
dan/atau teknologi tepat guna
0 = tidak ada dokumen usulan pengadaan, perbaikan
atau pengembangan perangkat sistem informasi
kesehatan dan/atau teknologi tepat guna

SKOR MAKSIMAL 290 0 0

Rencana Tindak Lanjut

-
1.2 PARAMETER PENILAIAN
III PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

NILAI NILAI
SELF HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN SKORING ASSES VALIDASI
MENT
Tersedia dokumen untuk kegiatan yang
1 Pelaksanaan kegiatan diselenggarakan Puskesmas:
di Puskesmas dipandu 1. Kebijakan,
dengan kebijakan, 2. Manual Mutu
pedoman, dan 3. RUK atau rencana strategis 5 Tahunan
prosedur yang jelas 4. PTP (RUK dan RPK) tahunan
5. Pedoman/Panduan
6. KAK
7. SOP
8. Pengendalian Dokumen
9. Rekaman hasil-hasil kegiatan
Ambil sampel 2 kegiatan untuk masing-masing : Terkait
UKM dan UKP, lihat dokumen-dokumen di atas apakah
lengkap dan isinya relevan

10 = Memenuhi semua kriteria

5 = Bila salah satu kriteria tidak terpenuhi
0 =Tidak memenuhi semua kriteria

2 Pelaksanaan kegiatan 1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas

di Puskesmas 2. Tersedia bukti sosialisasi jadwal, kepada:
mempunyai jadwal • Lintas program dengan bukti adanya dokumen
yang jelas dan kesepakatan keterpaduan lintas program
disosialisasikan ke • Lintas sektor terkait, dengan bukti adanya
sasaran dokumen dukungan pemecahan masalah yang
penyebab dan
latar belakangnya diluar kendali Puskesmas
• Sasaran/masyarakat dengan bukti dokumen peran
serta aktif masyarakat dalam mengatasi sebagian
masalahnya secara mandiri.

10 = Memenuhi semua kriteria nilai

5 = Bila salah satu kriteria tidak terpenuhi
0 = Tidak ada
Tersedia dukungan dari sasaran diPuskesmas:
3 Pelaksanaan kegiatan • Lintas program dengan bukti adanya kesepakatan
mendapatkan keterpaduan lintas program
dukungan dari lintas • Lintas sektor terkait, dengan bukti adanya dukungan
program, lintas sektor pemecahan masalah yang penyebab dan latar
dan masyarakat belakangnya diluar kendali Puskesmas
sasaran di Puskesmas • Masyarakat dengan bukti adanya peran serta aktif
masyarakat dalam mengatasi sebagian masalahnya
secara mandiri
10 = Memenuhi semua kriteria nilai
5 = Bila salah satu kriteria tidak terpenuhi
0 = Tidak ada
4 Pelaksanaan kegiatan
di Puskesmas 1. Tersedia bukti pelaksanaan monitoring kegiatan
dimonitor oleh Kepala Puskesmas oleh Kepala Puskesmas dan
Puskesmas dan penanggung jawab terkait.
penanggung jawab 2. Tersedia analisis hasil monitoring pelaksanaan
terkait. kegiatan dan rumusan rencana tindak lanjutnya
yang dilakukan oleh penanggung jawab terkait,
yang dilihat dari laporan lokakarya mini

10 = Memenuhi semua kriteria nilai

5 = Bila salah satu kriteria tidak terpenuhi
0 = Tidak ada

5 Terdapat upaya
Puskesmas untuk Ada upaya yang dilakukan oleh Puskesmas untuk
memperoleh masukan mendapatkan umpan balik dari masyarakat tentang
dari pelanggan/sasaran layanan yang diterimanya, yaitu
mengenai kualitas dan 1. Secara pasif, melalui kotak saran, SMS Center,
kepuasan terhadap Hotline, Media Sosial, FB, dll
pelaksanaan kegiatan 2. Secara aktif melalui antara lain: survei kepuasan
pelanggan sesuai ketentuan yang berlaku
(Permenpan RB nomor 14/2017, tentang Pedoman
Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan Publik) atau secara
periodik untuk menampung keluhan, masukan,
harapan dan permintaan pengguna layanan,
pelanggan/ sasaran/penerima manfaat terhadap
kualitas dan kepuasan pelayanan

10 = Memenuhi semua kriteria nilai

5 = Bila salah satu kriteria tidak terpenuhi
0 = Tidak ada
6 Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata upaya perbaikan/
perbaikan yang peningkatan/percepatan yang dilakukan oleh
dilaksanakan oleh Puskesmas untuk memperbaiki/meningkatkan
Puskesmas terhadap kinerja/kualitas dan mengurangi risiko/potensi risiko
masalah pelayanan yg akibat kesenjangan kinerja dan mutu pelayanan
dianggap penting atau misalnya dengan memperbaiki sarana prasarana,
prioritas untuk perbaikan metode, perbaikan dokumen-dokumen
diperbaiki berdasarkan acuan, perbaikan alur pelayanan, dan lain-lain
masukan pengguna mengacu pada instrumen akreditasi.
layanan/ 2. Ada urutan prioritas perbaikan yang dilaku-kan
pelanggan/dinas relevan dengan urutan prioritas perma-salahan yang
kesehatan ada.
kabupaten/kota 3. Ada upaya Puskesmas untuk melakukan tindak
lanjut dari umpan balik yang telah disampaikan oleh
dinas kesehatan kabupaten/ kota
4.Upaya perbaikan yang dilakukan me-rupakan hasil
pembahasan Tim manajemen Puskesmas &
penanggung jawab program sebagai rumusan
rencana tindak lanjut yang dilaporkan kepada kepala
Puskesmas untuk ditelaah dan selanjutnya
ditetapkan.
5. Pelaksanaan perbaikan/ peningkatan maupun
percepatan mutu pelayanan yang dilaksanakan
Puskesmas dipantau oleh Tim Audit Internal.
 10 = Memenuhi semua kriteria nilai
5 = Bila salah satu kriteria tidak terpenuhi
0 = Tidak ada

SKOR MAKSIMAL 60 0 0

Rencana Tindak Lanjut

-
1.2 PARAMETER PENILAIAN
IV PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NILAI NILAI
SELF HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN SKORING ASSES VALIDASI
MENT

1 Dilakukan penilaian
kinerja Puskesmas
1. Aspek penilaian kinerja Puskesmas terdiri dari hasil
pencapaian pelaksanaan Pelayanan Kesehatan dan
Manajemen Puskesmas
2. Penilaian kinerja Puskesmas termasuk kategori
baik bila tingkat pencapaian hasil pelaksanaan
pelayanan kesehatan > 91% dan cakupan hasil
manajemen ≥ 8,5

10 = Bila aspek pelayanan kesehatan ≥ 91% dan

cakupan hasil manajemen ≥ 8,5
5 = Bila aspek pelayanan kesehatan < 91%, hasil
manajemen ≥ 8,5 atau aspek pelayanan
kesehatan ≥ 91% dan hasil manajemen < 8,5
0 = Bila aspek pelayanan kesehatan < 91%, hasil
manajemen < 8,5

2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan kabupaten/kota melakukan verifikasi

Puskesmas diverifikasi dan memberikan umpan balik terhadap penilaian kinerja
dan diberikan umpan Puskesmas dalam bentuk tertulis setiap akhir tahun
balik (feedback) berjalan atau pada awal tahun berikutnya
10 = Bila terdapat umpan balik secara tertulis dan
tepat waktu
5 = Bila terdapat umpan balik secara tertulis tetapi
tidak tepat waktu
0 = Bila tidak terdapat umpan balik secara tertulis

SKOR MAKSIMAL 20 0 0

Rencana Tindak Lanjut

-
1.2 PARAMETER PENILAIAN
V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

NILAI NILAI
SELF HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN SKORING ASSES VALIDASI
MENT

1 Terlaksananya Melakukan pengukuran indikator mutu secara periodik

pengukuran indikator sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh kepala
mutu Puskesmas.
10 = Memenuhi semua kriteria
5 = Bila salah satu kriteria tidak terpenuhi
0 = Tidak memenuhi semua kriteria

2 Kegiatan audit internal 1. Ditetapkan rencana audit (audit plan)

dilaksanakan untuk 2. Dilaksanakannya audit internal sesuai rencana
memantau mutu dan 3. Dilaksanakan tindak lanjut audit internal
kinerja puskesmas 4. Disusun laporan pelaksanaan audit internal
10 = Memenuhi semua kriteria nilai
5 = Bila salah satu kriteria tidak terpenuhi
0 = Tidak ada
3 Pertemuan tim mutu 1. Ditetapkan jadwal pertemuan tinjauan manajemen
(pertemuan tinjauan 2. Dilaksanakan pertemuan tinjauan manajemen
manajemen), sebagai 3. Dilakukan tindak lanjut pertemuan tinjauan
wadah untuk evaluasi manajemen
minimal setiap
semester 10 = Memenuhi semua kriteria nilai
5 = Bila salah satu kriteria tidak terpenuhi
0 = Tidak ada
4 Melaksanakan PPS 1. Disusun PPS berdasarkan rekomendasi survey
(Perencanaan akreditasi
Perbaikan Strategi) 2. Dilaksanakan tindak lanjut PPS yang sudah
sebagai bentuk upaya disusun
perbaikan dan 3. Dilakukan evaluasi tindak lanjut PPS
peningkatan mutu
secara 10 = Memenuhi semua
berkesinambungan 5 = Memenuhi sebagian
0 = Tidak ada memenuhi semua
5 Ada pelaporan Insiden 1. Pelaporan harus tepat waktu
Keselamatan Pasien 2. Semua kasus dilaporkan
10 = Memenuhi semua kriteria
5 = Laporan tepat waktu tetapi kasus yang dilaporkan
80-<100%
0 = Tidak ada pelaporan

SKOR MAKSIMAL 50 0 0

Rencana Tindak Lanjut

Dec-99
1.2 PARAMETER PENILAIAN
VI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

NILAI NILAI
SELF HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN SKORING ASSES VALIDASI
MENT

A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR

1 Membangun budaya Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan SOP.
cuci tangan dan Minta petugas simulasikan:
tersedia sarana • Memenuhi standar
prasarana cuci tangan • Tidak memenuhi standar

10 = Dilaksanakan sesuai SOP

5 = Dilaksanakan tidak sesuai SOP
0 = Tidak ada SOP

2 Menggunakan APD Memiliki SOP dan melaksanakansesuai dengan SOP.

(sarung tangan, Lihat pelaksanaan terutama:
masker, sepatu boot, • di unit Laboratorium,
apron, kaca • Ruang Persalinan,
mata/google, dll) ketika • Ruang Tindakan,
melakukan • Ruang Sterilisasi,
tindakan/kegiatan • Poli Gigi,
tertentu • Insersi IUD, dan lainnya

10 = Dilaksanakan sesuai SOP

5 = Dilaksanakan tidak sesuai SOP
0 = Tidak ada SOP

3 Penerapan Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan SOP.

dekontaminasi alat Lihat proses sterilisasi alat
kesehatan

10 = Dilaksanakan sesuai SOP

5 = Dilaksanakan tidak sesuai SOP
0 = Tidak ada SOP
4 Pengendalian Lihat laporan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL)
kesehatan lingkungan Puskesmas (dilakukan minimal 1 kali setahun)
10 = Ada laporan IKL dan rekomendasi ditindaklanjuti
5 = Ada laporan IKL, tidak ditindaklanjuti
0 = Tidak ada laporan
5 Pengelolaan Limbah Lihat bagaimana pengelolaan limbah medis di
Medis (termasuk dalam Puskesmas
IKL) 1. Ada pemilahan limbah medis dan non medis
2. Limbah dimasukkan ke warna kantong yang sesuai
3. Limbah padat tajam dimasukkan ke dalam safety
box
4. Limbah ditempatkan di TPS B3 berijin
5. Diolah dengan pengolahan limbah B3 berizin dan
atau kerja sama dengan pihak ketiga pengolah
limbah B3 berizin
 10 = Dilaksanakan sesuai SOP
5 = Dilaksanakan tidak sesuai SOP
0 = Tidak ada SOP
6 Perlindungan Lihat:
kesehatan petugas 1. Ada/tidak ada kebijakan dan SOP dan lainnya
a. Tata laksana 2. Dilaksanakan atau tidak
pajanan
b. Tata laksana 10 = Dilaksanakan sesuai SOP
pajanan bahan 5 = Dilaksanakan tidak sesuai SOP
infeksius di tempat 0 = Tidak ada SOP
kerja
c. Langkah dasar tata
laksana klinis
Profilaksis Pasca
Pajanan (PPP) HIV
pada kasus
kecelakaan kerja
7 Pemisahan pasien Lihat:
1. Ada Kebijakan, SOP, lainnya, untuk memisahkan
pasien infeksius dengan pasien non infeksius,
misal ruang TB, ruang isolasi untuk rawat inap
2. Dilaksanakan atau tidak

10 = Dilaksanakan sesuai SOP

5 = Dilaksanakan tidak sesuai SOP
0 = Tidak ada SOP
8 Etika batuk Edukasi etika batuk, lihat:
• Ada kebijakan, SOP edukasi etika batuk
• Dilaksanakan atau tidak
10 = Dilaksanakan sesuai SOP
5 = Dilaksanakan tidak sesuai SOP
0 = Tidak ada SOP
9 Praktik menyuntik yang Memiliki SOP injeksi dan melaksanakan sesuai dengan
aman SOP
10 = Dilaksanakan sesuai SOP
5 = Dilaksanakan tidak sesuai SOP
0 = Tidak ada SOP
SKOR MAKSIMAL 90 0 0

NILAI NILAI
SELF HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN SKORING ASSES VALIDASI
MENT
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
1 Kewaspadaan Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan SOP
transmisi melalui 10 = Dilaksanakan sesuai SOP
kontak 5 = Dilaksanakan tidak sesuai SOP
0 = Tidak ada SOP
2 Kewaspadaan Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan SOP
transmisi melalui 10 = Dilaksanakan sesuai SOP
droplet 5 = Dilaksanakan tidak sesuai SOP
0 = Tidak ada SOP
3 Kewaspadaan Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan SOP
transmisi melalui udara 10 = Dilaksanakan sesuai SOP
(air-borne precautions) 5 = Dilaksanakan tidak sesuai SOP
0 = Tidak ada SOP
SKOR MAKSIMAL 30 0 0

Rencana Tindak Lanjut

-

Rencana Tindak Lanjut

-
1.2 PARAMETER PENILAIAN
VII PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH

NILAI NILAI
SELF HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN SKORING ASSES VALIDASI
MENT
1 Kelengkapan laporan Lihat kelengkapan laporan SKDR kumulatif dari minggu
SKDR ke-1 sampai dengan minggu berjalan. Koordinasi
dengan tenaga surveilans kabupaten/kota untuk melihat
ke sistem SKDR
10 = - Kelengkapan ≥ 80%
5 = Kelengkapan antara 60% s.d. < 80%
0 = Kelengkapan < 60%
2 Ketepatan laporan Lihat ketepatan laporan SKDR kumulatif dari minggu
SKDR (Sistim ke-1 sampai dengan minggu berjalan. Koordinasi
kewaspadaan dini dan dengan tenaga surveilans kabupaten/kota untuk melihat
respon) ke sistem SKDR
10 = - Kelengkapan ≥ 80%
5 = Kelengkapan antara 60% s.d. < 80%
0 = Kelengkapan < 60%

3 Analisa trend Grafik trend mingguan beberapa penyakit potensial KLB

mingguan di Puskesmas
penyakitpotensial KLB
10 = Ada, nilai
0 = Ada, nilai
SKOR MAKSIMAL 30 0 0

Rencana Tindak Lanjut

-
1.2 PARAMETER PENILAIAN
VIII CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

NILAI NILAI
SELF HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN SKORING ASSES VALIDASI
MENT

A. KIA
1 Ibu hamil mendapatkan
pelayanan antenatal a. Tersedia regulasi internal program pelayanan
sesuai standar. antenatal (SK, SOP, Pedoman, Panduan)
DO: Ya=25%
Pelayanan antenatal Tidak=0
sesuai standar yaitu b. Pelaksanaan program sesuai manajemen
ibu hamil yang Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
mendapatkan pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindak lanjut)
pelayanan paling Ya=25%
sedikit 4 kali selama Tidak=0
kehamilannya dengan c. Persentase ibu hamil yang mendapatkan pelayanan
distribusi waktu yaitu 1 sesuai standar.(Jumlah ibu hamil yang mendapat
kali pada trimester ke- kan pelayanan antenatal sesuai standar dibagi
1, 1 kali pada trimester dengan jumlah ibu hamil yang ada di wilayah kerja
ke-2, dan 2 kali pada Puskesmas, dikali 100%)
trimester ke-3 % ibu hamil mendapat-kan pelayanan antenatal
sesuai standar dikali 50%

Penjumlahan kriteria a, b dan c

10 = Tercapai ≥ 80%
5 = Tercapai 60% s.d. < 80%
0 = Tercapai < 60%
2 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi internal program pelayanan bayi
memperoleh pelayanan baru lahir (SK, SOP, Pedoman, Panduan)
neonatal esensial. Ya=25%
DO: Tidak=0
Jumlah bayi baru baru b. Pelaksanaan program sesuai manajemen
lahir yang Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
mendapatkan pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindaklanjut)
pelayanan neonatal Ya=25%
esensial sesuai standar Tidak=0
meliputi pada saat lahir c. Persentase bayi baru lahir yang mendapatkan
(0 – 6 jam) dan setelah pelayanan neonatal esensial sesuai standar.
lahir (6 jam – 28 hari) (Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan
terdiri dari: pelayanan neonatal esensial sesuai standar dibagi
● Saat lahir (0-6 jam) dengan jumlah bayi baru lahir yang ada di wilayah
1) Perawatan neonatal kerja Puskesmas, dikali 100%)
0-30 detik % bayi baru lahir mendapatkan pelayanan neonatal
2) Perawatan neonatal esensial sesuai standar dikali 50%
30 detik – 90 menit
3) Perawatan neonatal
90 menit – 6 jam
● Setelah lahir (6 jam –
28 hari)
1) Kunjungan Neonatal
1 (6 – 48 jam)
2) Kunjungan Neonatal
2 (3 hari – 7 hari)
3) Kunjungan Neonatal
3 (8 hari – 28 hari)
 1) Perawatan neonatal
0-30 detik
2) Perawatan neonatal
30 detik – 90 menit
3) Perawatan neonatal
90 menit – 6 jam Penjumlahan kriteria a, b dan c
● Setelah lahir (6 jam – 10 = Tercapai ≥ 80%
28 hari) 5 = Tercapai 60% s.d. < 80%
1) Kunjungan Neonatal 0 = Tercapai < 60%
1 (6 – 48 jam)
2) Kunjungan Neonatal
2 (3 hari – 7 hari)
3) Kunjungan Neonatal
3 (8 hari – 28 hari)

3 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi internal program pelayanan bayi

memperoleh pelayanan baru lahir (SK, SOP, Pedoman, Panduan)
sesuai standar. Ya=25%
DO: Tidak=0
Bayi baru lahir yang b. Pelaksanaan program sesuai manajemen
memperoleh pelayanan Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
sesuai standar pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindak lanjut))
meliputi: Ya=25%
1) Menjaga bayi tetap Tidak=0
hangat c.Persentase bayi baru lahir yang mendapatkan
2) Mengisap lendir dari pelayanan sesuai standar.
mulut dan hidung (jika (Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan
perlu) pelayanan sesuai standar dibagi dengan jumlah bayi
3) Keringkan baru lahir yang ada di wilayah kerja Puskesmas,
4) Memantau tanda dikali 100%)
bahaya % bayi baru lahir mendapatkan pelayanan neonatal
5) Klem, potong dan esensial sesuai standar dikali 50%
ikat tali pusat tanpa
membubuhi apapun,
kira-kira 2 menit*
setelah lahir Penjumlahan kriteria a, b dan c
6) Melakukan Inisiasi 10 = Tercapai ≥ 80%
Menyusu Dini 5 = Tercapai 60% s.d. < 80%
7) Memberikan 0 = Tercapai < 60%
suntikan vitamin K1 1
mg intramuskular, di
paha kiri anterolateral
setelah Inisiasi
Menyusu Dini
8) Memberikan salep
mata antibiotika pada
kedua mata
9) Melakukan
pemeriksaan fisis
10) Memberi imunisasi
Hepatitis B 0,5 mL
intramuskular, di paha
B. Imunisasi
1 Bayi mendapatkan a. Tersedia regulasi internal program imunisasi
imunisasi dasar dasar lengkap (SK, SOP, Pedoman, Panduan)
lengkap. Ya=25%
DO: Tidak=0
• Jumlah bayi yang b. Pelaksanaan program sesuai manajemen
mendapatkan Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
imunisasi dasar pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindak lanjut))
lengkap adalah jumlah Ya=25%
bayi yang telah berusia Tidak=0
9-11 bulan di wilayah c. Persentase bayi yang mendapatkan imunisasi
kerja Puskesmas dasar lengkap.
dalam waktu 1 tahun (Jumlah bayi yang telah mendapatkan imunisasi
telah mendapatkan dasar lengkap dibagi Jumlah bayi berusia 9-11
imunisasi dasar bulan dalam 1 tahun dalam wilayah kerja
lengkap meliputi: Puskesmas, dikali 100%)
1) Hb0 1 kali % bayi mendapat-kan imunisasi dasar lengkap
2) BCG 1 kali dikali 50%
3) Polio tetes 4 kali
4) DPT-HB-HIB 3 kali
5) Campak 1 kali
6) Rubella 1 kali
• Perhitungan Penjumlahan kriteria a, b dan c
pencatatan pemberian 10 = Tercapai ≥ 80%
imunisasi berdasarkan 5 = Tercapai 60% s.d. < 80%
jenis antigen pada 0 = Tercapai < 60%
kohort bayi dan atau
buku KIA di setiap
tempat pelayanan
imunisasi (Posyandu,
Poskesdes, Pustu,
Puskesmas, dll)

C. Gizi
1 Balita gizi buruk yang a. Tersedia regulasi internal balita gizi buruk
mendapatkan (SK, SOP, Pedoman, Panduan)
penanganan sesuai Ya=25%
standar di Puskesmas Tidak=0
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen
DO: Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
Tata laksana anak pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindak lanjut))
balita dengan BB/TB< - Ya=25%
3 SD dan atau dengan Tidak=0
gejala klinis yang c. Persentase balita gizi buruk yang mendapatkan
dirawat inap maupun penanganan sesuai standar.
rawat jalan di fasilitas (Jumlah kasus balita gizi buruk yang mendapatkan
pelayanan kesehatan penanganan sesuai standar di wilayah kerja
atau masyarakat Puskesmas dibagi jumlah kasus balita gizi buruk
sesuai dengan standar yang ditemukan dalam 1 tahun di wilayah kerja
Tata Laksana Gizi Puskesmas, dikali 100%)
Buruk (TAGB) % balita gizi buruk yang mendapatkan penanganan
sesuai standar dikali 50%
 sesuai dengan standar
Tata Laksana Gizi
Buruk (TAGB)

Penjumlahan kriteria a, b dan c

10 = Tercapai ≥ 80%
5 = Tercapai 60% s.d. < 80%
0 = Tercapai < 60%
D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1 Orang terduga TBC a. Tersedia regulasi internal program TBC
mendapatkan (SK, SOP, Pedoman, Panduan)
pelayanan kesehatan Ya=25%
sesuai standar. Tidak=0
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen
DO: Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
• Orang terduga TBC pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindak lanjut))
adalah orang yang Ya=25%
kontak erat dengan Tidak=0
penderita TBC dan c. Persentase orang terduga TBC
atau yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
menunjukkan gejala standar.
batuk ≥ 2 minggu (Jumlah orang terduga TBC yang dilakukan
diserta dengan gejala pemeriksaan penunjang dibagi jumlah orang
lainnya. terduga TBC dalam kurun waktu satu tahun di
• Pelayanan orang wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%)
terduga TBC sesuai % orang terduga TBC mendapatkan pelayanan
standar meliputi: sesuai standar dikali 50%
1) Pemeriksaan klinis
meliputi pemeriksaan
gejala dan tanda
2) Pemeriksaan
penunjang adalah
2 pemeriksaan dahak Penjumlahan kriteria a, b dan c
dan/atau bakteriologis 10 = Tercapai ≥ 80%
dan/atau radiologis 5 = Tercapai 60% s.d. < 80%
3) Edukasi perilaku 0 = Tercapai < 60%
berisiko dan
pencegahan penularan
3 Orang dengan risiko a. Tersedia regulasi internal program HIV
terinfeksi HIV (SK, SOP, Pedoman, Panduan)
mendapatkan Ya=25%
pelayanan kesehatan Tidak=0
sesuai standar. b. Pelaksanaan program sesuai manajemen
DO: Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
• Orang dengan risiko pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindak lanjut))
terinfeksi HIV adalah Ya=25%
1) Ibu hamil Tidak=0
2) Pasien TBC c. Prang dengan risiko terinfeksi HIV mendapatkan
3) Pasien Infeksi pelayanan kesehatan sesuai standar
Menular Seksual (IMS) (Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV yang
4) Penjaja seks mendapatkan pelayanan sesuai standar dibagi
5) Lelaki yang jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV dalam 1
berhubungan seks tahun di wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%)
dengan lelaki
6) Transgender/waria % orang orang dengan risiko terinfeksi HIV
7) Pengguna napza sesuai standar dikali 50%
suntik
8) Warga binaan
Pemasyarakatan
• Pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada
orang dengan risiko Penjumlahan kriteria a, b dan c
terinfeksi HIV sesuai 10 = Tercapai ≥ 80%
standar meliputi: 5 = Tercapai 60% s.d. < 80%
1) Edukasi perilaku 0 = Tercapai < 60%
berisiko dan
pencegahan penularan
2) Skrining dengan
pemeriksaan Tes
Cepat HIV
4 bu Hamil yang a. Tersedia regulasi internal program pemeriksaan
dilakukan pemeriksaan Hepatitis B pada ibu hamil (SK, SOP, Pedoman,
Hepatitis B. Panduan)
Ya=25%
DO: Tidak=0
Pemeriksaan Hepatitis b. Pelaksanaan program sesuai manajemen
B dilakukan kepada Ibu Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
Hamil sesuai standar pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindak lanjut))
meliputi: Ya=25%
1) Edukasi Tidak=0
pencegahan dan c. Persentase ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan
pengendalian Hepatitis B.
penularan Hepatitis B (Jumlah Ibu Hamil yang mendapatkan pemeriksaan
2) Deteksi dini Hepatitis B sesuai standar dibagi jumlah Ibu Hamil
dilakukan dengan dalam 1 tahun di wilayah kerja Puskesmas, dikali
pemeriksaan Tes 100%)
Cepat HbSAg % ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan Hepatitis
3) Deteksi dini Hepatitis B dikali 50%
B minimal 1 kali selama
kehamilan di fasilitas
pelayanan kesehatan

Penjumlahan kriteria a, b dan c

10 = Tercapai ≥ 80%
5 = Tercapai 60% s.d. < 80%
0 = Tercapai < 60%
5 bu Hamil yang
dilakukan pemeriksaan a. Tersedia regulasi internal program pemeriksaan
Hepatitis B. Hepatitis B pada ibu hamil (SK, SOP, Pedoman,
Panduan)
DO: Ya=25%
Pemeriksaan Hepatitis Tidak=0
B dilakukan kepada Ibu b. Pelaksanaan program sesuai manajemen
Hamil sesuai standar Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
meliputi: pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindak lanjut))
1) Edukasi Ya=25%
pencegahan dan Tidak=0
pengendalian c. Persentase ODGJ berat yang mendapatkan
penularan Hepatitis B pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar.
2) Deteksi dini (Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja kab/kota yang
dilakukan dengan mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai
pemeriksaan Tes standar dalam kurun waktu satu tahun dibagi jumlah
Cepat HbSAg ODGJ berat dalam 1 tahun di wilayah kerja
3) Deteksi dini Hepatitis Puskesmas, dikali 100)
B minimal 1 kali selama % ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan Hepatitis
kehamilan di fasilitas B dikali 50%
pelayanan kesehatan
 a. Tersedia regulasi internal program ODGJ Berat
(SK, SOP, Pedoman, Panduan)
Persentase ODGJ Ya=25%
berat yang Tidak=0
mendapatkan b. Pelaksanaan program sesuai manajemen
pelayanan kesehatan Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
jiwa sesuai standar. pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindak lanjut))
Ya=25%
DO: Tidak=0
Pelayanan kesehatan c. Persentase ODGJ berat yang mendapatkan
pada ODGJ berat pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar.
sesuai standar bagi (Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja kab/kota yang
psikotik akut dan mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai
Skizofrenia meliputi: standar dalam kurun waktu satu tahun dibagi
1) Pemeriksaan jumlah ODGJ berat dalam 1 tahun di wilayah kerja
kesehatan jiwa meliputi Puskesmas, dikali 100)
pemeriksaan status % ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan
mental dan wawancara kesehatan jiwa sesuai standar dikali 50%
2) Edukasi kepatuhan
minum obat
3) Rujukan jika
diperlukan

Penjumlahan kriteria a, b dan c

10 = Tercapai ≥ 80%
5 = Tercapai 60% s.d. < 80%
0 = Tercapai < 60%
6 Orang usia ≥ 15 tahun, a. Tersedia regulasi internal program PANDU PTM
yang mendapatkan (SK, SOP, Pedoman, Panduan)
pelayanan terpadu Ya=25%
(PANDU) di Tidak=0
Puskesmas. b. Pelaksanaan program sesuai manajemen
Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
DO: pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindak lanjut))
• Skrining faktor resiko Ya=25%
PTM adalah skrining Tidak=0
yang dilakukan minimal c. Persentase orang usia ≥ 15 tahun, yang
1 kali setahun meliputi: mendapatkan pelayanan terpadu (PANDU) di
o pengukuran TB, BB, Puskesmas.
Lingkar Perut (Jumlah orang usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan
o pengukuran TD, pelayanan terpadu (PANDU) di Puskesmas dibagi
Pemeriksaan gula jumlah orang usia ≥ 15 tahun di wilayah kerja
darah, anamnesa % orang usia ≥ 15 tahun, yang mendapatkan
perilaku beresiko pelayanan terpadu (PANDU) sesuai standar dikali
(merokok) 50%
o penggunaan
CHARTA PREDIKSI
PTM
• Membina Posbindu di
wilayah kerjanya
• Tindak lanjut hasil
skrining kesehatan
meliputi:
o Penanganan sesuai
standard
o Konseling Upaya
Berhenti Merokok
(UBM)
o memberikan
penyuluhan Kesehatan
o Melakukan rujukan
ke Fasyankes jika
diperlukan
Penjumlahan kriteria a, b dan c
10 = Tercapai ≥ 80%
5 = Tercapai 60% s.d. < 80%
0 = Tercapai < 60%
 Wanita usia 30 – 50 a. Tersedia regulasi internal regulasi internal program
tahun yang sudah deteksi dini kanker leher rahim dengan IVA dan
menikah atau kanker payudara dengan SADANIS (SK, SOP,
berhubungan seksual Pedoman, Panduan)
yang melakukan Ya=25%
deteksi dini kanker Tidak=0
leher rahim dengan b. Pelaksanaan program sesuai manajemen
IVA dan kanker Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
payudara dengan pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindak lanjut))
SADANIS. Ya=25%
Tidak=0
DO: c. Persentase wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah
• Jumlah wanita usia menikah atau berhubungan seksual yang
30 – 50 tahun yang melakukan deteksi dini kanker leher rahim dengan
sudah menikah atau IVA dan kanker payudara dengan SADANIS.
berhubungan seksual (Jumlah wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah
yang melakukan menikah atau berhubungan seksual yang
deteksi dini kanker melakukan deteksi dini kanker leher rahim dengan
leher rahim dengan IVA dan kanker payudara dengan SADANIS dibagi
IVA dan kanker jumlah wanita usia 30 – 50 tahun di wilayah kerja
payudara dengan Puskesmas, dikali 100%
SADANIS % wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah menikah
• Tersedianya SDM atau berhubungan seksual yang melakukan deteksi
kesehatan yang terlatih dini kanker leher rahim dengan IVA dan kanker
• Tindaklanjut IVA payudara dengan SADANIS dikali 50%
positif dengan
krioterapi di FKTP atau
merujuk ke FKTP yang
mempunyai krioterapi
• Rujukan ke FKRTL
untuk kasus yang tidak
dapat ditangani di
FKTP

6
Penjumlahan kriteria a, b dan c
10 = Tercapai ≥ 80%
5 = Tercapai 60% s.d. < 80%
0 = Tercapai < 60%
7 Penderita DM usia 15 a. Tersedia regulasi internal program DM
tahun ke atas yang (SK, SOP, Pedoman, Panduan)
mendapatkan Ya=25%
pelayanan sesuai Tidak=0
standar. b. Pelaksanaan program sesuai manajemen
Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
DO: pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindak lanjut))
Pelayanan kesehatan Ya=25%
DM sesuai standar Tidak=0
meliputi: c. Persentase penderita DM usia 15 tahun ke atas
1) Pengukuran gula yang mendapatkan pelayanan sesuai standar
darah minimal 1 kali (Jumlah penderita DM usia ≥ 15 tahun yang
sebulan di fasilitas mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
pelayanan kesehatan dibagi jumlah penderita DM usia ≥ 15 tahun dalam 1
2) Edukasi perubahan tahun di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%)
gaya hidup dana tau % penderita DM usia 15 tahun ke atas yang
mutrisi mendapatkan pelayanan sesuai standar dikali 50%
3) Terapi farmakologi
4) Melakukan rujukan
jika diperlukan

Penjumlahan kriteria a, b dan c

10 = Tercapai ≥ 80%
5 = Tercapai 60% s.d. < 80%
0 = Tercapai < 60%

8 Persentase penderita a. Tersedia regulasi internal program Hipertensi

Hipertensi ≥ 15 tahun (SK, SOP, Pedoman, Panduan)
yang mendapatkan Ya=25%
pelayanan kesehatan Tidak=0
sesuai standar. b. Pelaksanaan program sesuai manajemen
Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
DO: pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindak lanjut))
Pelayanan kesehatan Ya=25%
hipertensi sesuai Tidak=0
standar meliputi: c. Persentase penderita Hipertensi ≥ 15 tahun yang
1) Pengukuran tekanan mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
darah minimal 1 kali (Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun yang
sebulan di fasilitas mendapakan pelayanan kesehatan sesuai standar
pelayanan kesehatan dibagi jumlah penderita hipertensi dalam 1 tahun di
2) Edukasi perubahan wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%
gaya hidup dan/atau % penderita Hipertensi ≥ 15 tahun yang
kepatuhan minum obat mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
3) Terapi farmakologi dikali 50%
 Penjumlahan kriteria a, b dan c
10 = Tercapai ≥ 80%
5 = Tercapai 60% s.d. < 80%
0 = Tercapai < 60%

E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

1 Keluarga yang telah a. Tersedia regulasi internal PIS-PK terkait kunjungan
dikunjungi dan keluarga dan intervensi awal
intervensi awal. (SK, SOP, Pedoman, Panduan)
Ya=25%
DO: Tidak=0
Keluarga yang telah b. Pelaksanaan program sesuai manajemen
dikunjungi dan Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
diintervensi awal pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindak lanjut))
adalah keluarga yang Ya=25%
telah mendapatkan Tidak=0
kunjungan Tim c. Persentase penderita keluarga yang telah
Pembina Keluarga dikunjungi dan diintervensi awal
yang memantau (Jumlah keluarga yang telah dikunjungi dan
kondisi kesehatan diintervensi awal dibagi jumlah seluruh keluarga di
keluarga berdasarkan wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%)
12 indikator keluarga % keluarga yang telah dikunjungi dan intervensi awal
sehat dan dilakukan dikali 50%
intervensi awal

Penjumlahan kriteria a, b dan c

10 = Tercapai ≥ 80%
5 = Tercapai 60% s.d. < 80%
0 = Tercapai < 60%
2 Keluarga yang telah a. Tersedia regulasi internalPIS-PK terkait kunjungan
dikunjungi dan keluarga dan intervensi lanjut
dilakukan intervensi (SK, SOP, Pedoman, Panduan)
lanjut Ya=25%
DO: Tidak=0
Keluarga yang telah b. Pelaksanaan program sesuai manajemen
dikunjungi dan Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
diintervensi awal pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindak lanjut))
direncanakan Ya=25%
Puskesmas untuk Tidak=0
dilakukan intervensi c. Persentase penderita keluarga yang telah dikunjungi
lanjut sesuai dengan dan diintervensi lanjut
permasalahan (Jumlah keluarga yang telah dikunjungi dan
kesehatan yang ada di diintervensi awal dibagi jumlah seluruh keluarga di
keluarga tersebut wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%)
berdasarkan 12 • IKS meningkat = 50%
indikator keluarga • IKS tetap = 25%
sehat. • IKS turun = 0

Penjumlahan kriteria a, b dan c

10 = Tercapai ≥ 80%
5 = Tercapai 60% s.d. < 80%
0 = Tercapai < 60%
 3 Peningkatan IKS di a. Tersedia regulasi interna PIS-PK terkait peningkatan
Puskesmas. IKS (SK, SOP, Pedoman, Panduan)
Ya=25%
DO: Tidak=0
• Peningkatan IKS di b. Pelaksanaan program sesuai manajemen
Puskesmas merupakan Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
kondisi dimana nilai pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindak lanjut))
IKS wilayah Ya=25%
Puskesmas pada saat Tidak=0
dilakukan monitoring c. Persentase penderita keluarga yang telah
dan evaluasi lebih dikunjungidan diintervensi lanjut
tinggi dibandingkan (Jumlah keluarga yang telah dikunjungi dan
dengan nilai IKS diintervensi awal dibagi jumlah seluruh keluarga di
sebelumnya (dalam wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%)
rentang waktu minimal %keluarga yang telah dikunjungi dan intervensi
6 bulan) lanjut dikali 50%
• Penilaian peningkatan
IKS dilakukan jika
cakupan kunjungan
keluarga >50%

Penjumlahan kriteria a, b dan c

10 = Tercapai ≥ 80%
5 = Tercapai 60% s.d. < 80%
0 = Tercapai < 60%
SKOR MAKSIMAL 160 0 0

Rencana Tindak Lanjut

-
 REKAP NILAI LAPORAN
PEMBINAAN TPCB PUSKESMAS MERAL
TAHUN 2022

NO PARAMETER PENILAIAN

1 2
I PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS
II PERENCANAAN PUSKESMAS
III PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
IV PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
VI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN
A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
VII PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH
VII CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
A. KIA
B. IMUNISASI
C. GIZI
D. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
E. PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)

Tg. Balai 9 Februari 2022

1. RIZA, SKM
Anggota
2. PARAS HASIBUAN, SKM
Anggota
3. HANNY SIALLAGAN, SE
Anggota
4. SRI NOVITAWATY, SKM
Anggota
5. HESTI
Anggota
Ketua
Pembinaan Terpadu Puskesmas

HADI SUCIPTO, SKM, MM

NIP. 19740805 199312 1001
L

NILAI SELF NILAI HASIL

ASSESMENT VALIDASI

3 4

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

Tanda Tangan

5
 NO PARAMETER
1 Pemenuhan Sumber Daya
2 Perencanaan Puskesmas
Penggerakan dan Pelaksanaan
3
Kegiatan Puskesmas
Pengawasan, Pengendalian, dan
4
Penilaian Kinerja Puskesmas
5 Peningkatan dan
Pencegahan MutuPengendalian
Puskesmas
6 Infeksi dan Kesehatan
Pelaksanaan SKDR terhadap
7 Lingkungan
Penyakit Menular Potensial
8 KLB/Wabah
Cakupan Indikator Program

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

Interpretasi
1.     Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2.     Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60%
3.     Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
 NILAI AKHIR
Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100%
Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100%
Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100%
Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100%
Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100%
Skor diperoleh dibagi 120 dikali 100%
Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100%
Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100%

salah satu penilaian)

nilai ≥ 80%
parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%
iteria 1 dan 2
 LAPORAN RENCANA TINDAK LANJUT
PEMBINAAN TPCB PUSKESMAS MERAL
TAHUN 2022

NO URAIAN RENCANA TINDAK LANJUT

1.1 PROFIL PUSKESMAS
I IDENTITAS PUSKESMAS Dec-99

II DATA UMUM Dec-99

A II ORGANISASI MANAJEMEN Dec-99

B III LOKASI PUSKESMAS Dec-99

C III BANGUNAN PUSKESMAS Dec-99

D III PRASARANA PUSKESMAS Dec-99

E III PERALATAN PUSKESMAS Dec-99

F III PENGISIAN ASPAK Perlu peningkatan kebutuhan SPA sesuai dengan standar
69,74%

G III SUMBER DAYA MANUSIA Dec-99

H III Dec-99
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

1.2 PARAMETER PENILAIAN

I PEMENUHAN SUMBER DAYA -
PUSKESMAS

II PERENCANAAN PUSKESMAS -

III PENGGERAKAN DAN -

PELAKSANAAN KEGIATAN
PUSKESMAS
IV PENGENDALIAN, PENGAWASAN, -
DAN PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS
V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS Dec-99

VI PENCEGAHAN DAN -
PENGENDALIAN INFEKSI DAN
KESEHATAN LINGKUNGAN
VII PELAKSANAAN SKDR TERHADAP -
PENYAKIT MENULAR POTENSIAL
KLB/WABAH

CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM -

VIII

Tg. Balai 9 Februari 2022

1. RIZA, SKM 1
Anggota
2. PARAS HASIBUAN, SKM 2
Anggota
3. HANNY SIALLAGAN, SE 3
Anggota
4. SRI NOVITAWATY, SKM 4
Anggota
5. HESTI 5
Anggota
Ketua
Pembinaan Terpadu Puskesmas

HADI SUCIPTO, SKM, MM

NIP. 19740805 199312 1001
L

TANGGAL
PELAKSANAAN

Tanda Tangan
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESM

PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA :
ANGGOTA TPCB : 1. ....
2. ....
3. ....
NAMA CLUSTER BINAAN :

JENIS
NO TANGGAL TEMUAN FAKTA KESIMPULAN
PEMBINAAN

1 2 3 4 5 6
1
2
MBINAAN PUSKESMAS

TAHUN:

RENCANA TINDAK
LANJUT
TARGET WAKTU
REKOMENDASI
PENYELESAIAN
DINKES
PKM
KAB/KOTA

7 8 9 10
 Fasilitas Pelayanan
1 Ketersediaan antropometri
2 ketersedian dental unit
3 ketersedian mikroskop
4 ketersediaan EKG
5 ketersediaan USG
6 ketersediaan haematologi analyzer
7 ketersediaan autoclave/sterilisator durai
8 ketersedian incubator bayi
9 ketersediaan kit pusling
11 ketersedian kit posyandu
13 ketersediaan kit bidan meral 70% 10.03%
15 ketersediaan kit UKS
16 ketersediaan kit UKGS meral 70% 0
17 ketersediaan PHN kit meral 100% 10.00%
20 ketersediaan alkes pd R. tindakan gawat darurat 70% 31.91%
21 ketersediaan alkes pd R. KIE/promosi 70% 21.77%
22 ketersediaan alkes pada R.Pemeriksaan umum/BP umum
23 ketersediaan alkes pd R. Farmasi /kamar obat 70% 0
24 ketersediaan alkes pd ruang persalinan 70% 3.05%
25 ketersedian pd R sterilisasi 70% 0
26 ketersediaan alkes pd Asi/Laktasi 70% 0
27 ketersediaan R rawat pasca persalinan 70% 0
28 ketersediaan alat pd R. kesehatan gigi & mulut 70% 14.25%
29 ketersediaan alkes pd R. KIA,KB & Imunisasi 70% 51.55%
30 ketersediaan alkes pd R pemeriksaan khusu/TB/HIV 70% 0
31 ketersedian alkes pd R rawat inap
32 ketersediaan alkes R sanitarian 70% 8.59
33 kesediaan alkes R laboratorium 100% 52.91

FASYANKES - PRASARANA
P.01 Puskesmas dengan suplai listrik sesuai standar
P.02 Puskesmas dengan suplai listrik 24 jam
P.03 Puskesmas dengan backup listrik (genset)
P.04 Angka kontinuitas suplai listrik terstanda
P.14 Puskesmas dengan instalasi air
P.05 Puskesmas yang memiliki IPAL
P.06 Puskesmas yang memiliki TPS limbah B3
P.12 Ketersediaan internet
P.08 Ketersediaan Ambulans
P.09 Ketersediaan Puskesmas keliling roda empat
P.10 Kepemilikan Puskesmas Keliling air
P.13 Puskesmas keliling roda dua
meral
.01 Puskesmas memiliki ruang persalinan
S.02 Puskesmas memiliki ruang pasca-persalinan
S.03 Kepemilikan ruang pendaftaran dan rekam medis
S.04 Ketersediaan ruang tindakan gawat darurat
S.05 Ruang pemeriksaan gigi dan mulut
S.06 Ruang penyelenggaraan makanan
S.07 Ruang pemeriksaan khusus
S.08 Ketersediaan ruang laboratorium di Puskesmas
S.09 Ketersediaan ruang farmasi/kamar obat
S.10 Ketersediaan gudang farmasi di Puskesmas
S.11 Ketersediaan ruang ASI
S.12 Ketersediaan ruang KIE
S.13 Ketersediaan ruang KIA/imunisasi
S.14 Ketersediaan rumah dinas
S.18 Koefisien Luas bangunan (KLB)
S.19 Koefisien Dasar Bangunan (KDB)
S.20 Koefisien Dasar Hijau (KDH)
S.22 Ketersediaan pagar di lahan Puskesmas
permenkes 43
F.01 Pemenuhan Standar Sarana, Prasarana, dan Alat Kesehatan
F.02 Pemenuhan Standar Alat Kesehatan di Puskesmas 60% 35.47%
F.03 Pemenuhan Standar Prasarana di Puskesmas
F.04 Pemenuhan Standar Sarana di Puskesmas

tata kelola
T.01 *Kelengkapan standar alkes DLP di Puskesmas wahana DLP
.02 Puskesmas yang memiliki laboratorium sesuai standar
T.09 Puskesmas yang melakukan kalibrasi alat kesehatan
T.10 Kepemilikan APAR
T.13 Puskesmas menerapkan pemeliharaan SPA
T.14 Puskesmas yang melaksanakan kegiatan luar gedung
T.21 Puskesmas yang mampu menyediakan sarana hand hygiene
T.22 Puskesmas dengan hasil air bersih memenuhi standar
T.24 Puskesmas melakukan pemeriksaan kualitas air bersih
T.31 Rasio Puskesmas memiliki ruang rawat inap
T.32 Puskesmas perawatan yang memiliki jumlah bed pasien sesuai standar
T.38 Puskesmas dengan tanah bersertifikat
T.39 Puskesmas memiliki IMB
T.40 Puskesmas memiliki SLF
T.41 Puskesmas memiliki taman toga
T.42 Puskesmas green / hijau
T.44 *Puskesmas Ramah Anak
T.45 Puskesmas Ramah Gender
T.46 *Puskesmas Ramah Difabel
T.47 *Puskesmas Ramah Lansia
T.49 Puskesmas yang mampu menyelenggarakan IVA test
T.53 Puskesmas bebas limbah merkuri
T.56 Puskesmas yang memiliki lahan parkir untuk evakuasi
T.57 Puskesmas yang memenuhi baku mutu limbah cair
T.58 Puskesmas yang memiliki pelayanan kesehatan gigi sesuai standar
T.59 Puskesmas melakukan pengelolaan limbah B3
T.60 Pemenuhan K3 Puskesmas
durai 70% 19.70%
durai 70% 16.58%
durai 70% 44.78% balai 70% 6.33%
100% 0 balai 100% 5%
70% 53.96% 70% 40.55%
70% 15.75%
70% 57.40% 70% 58.39%
70% 24.27% 70% 35.28%

70% 50%
70% 27.47%
70% 57.53%
70% 67.09% 70% 56.55%
70% 69.81%
70% 0
70% 37.78 70% 42.22%
70% 57.04% 70% 53.95
100% 61.7% 100% 66.77%

100% 0
durai balai

100% 0 100% 0
100% 0

100% 0
kekuranga