DAFTAR REGISTER RISIKO UPTD. …......... TAHUN …......

KEGIATAN /
RISIKO YANG TINGKAT PENYEBAB UPAYA PENANGANAN JIKA PENANGGUNG- PELAPORAN JIKA TERJADI
NO PROGRAM / DAMPAK PROBABILITAS AKIBAT PENCEGAHAN RISIKO
TELAH TERJADI RISIKO TERJADINYA TERJADI RISIKO JAWAB PAPARAN
LAYANAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

ASET DAN ALAT KESEHATAN

Tidak menggunakan alkes

Sarana Alat kesehatan Terbatasnya bisa terjadi Mengusulkan seluruh alkes yg Melaporkan ke PJ bangunan,
yang tidak dikalibrasi jika hasil Koordinator Aset &
1 prasarana tidak seluruhnya 3. Moderat 3. Mungkin Tinggi anggaran dari kesalahan perliu dikalibrasi ke Dikes prasarana dan peralatan dalam
pengukuran berbeda jauh dari Alkes
peralatan dikalibrasi dinkes diagnosa setiap awal tahun 1x24 jam utk ditindaklanjuti
alkes yang sudah terkalibrasi

1. Petugas Membuat ceck list sarpras

Tidak Berkoordinasi dengan kepala
ruangan yang pemantauan dan alkes yg pelu dipantau di
melaksanakan cek ruangan untuk melaksanakan Melaporkan ke PJ bangunan,
berganti-ganti sarpras dan alkes setiap unit layanan Koordinator Aset &
2 Petugas sarpras dan alkes 3. Moderat 3. Mungkin Tinggi pengecekan sarana prasarana dan peralatan dalam
2. Kepala ruangan tdk terlaksana (Catatan : ini bisa dijadikan Alkes
secara rutin di unit prasarana di ruangannya 1x24 jam utk ditindaklanjuti
tidak selalu berada dengan baik indikator mutu pemantauan
layanan/ruangan masing-masing
di ruangan ceck list setiap hari)

Keterangan :
: Bagian ini diisi unit / program / layanan yang membuat register risiko, contoh : Layanan Umum, Layanan Gigi, Layanan Farmasi, Program Imunisasi, Program Surveilance, Alat Kesehatan dan lain-lain

► Kolom 1 : NOMOR, diisi nomor berupa angka, contoh : 1, 2, 3, dst

► Kolom 2 : KEGIATAN / PROGRAM / LAYANAN, dilihat dari sisi :

1. Petugas
2. Pasien / masyarakat / sasaran program
3. Sarana prasarana peralatan
 4. Lingkungan yang meliputi :
a. Fisik → air, udara, angin, suhu, pencahayaan kelembaban, bangunan dan benda mati lainnya
b. Kimia → bahan yg bikin iritasi, Alkohol, HCl, reagen2 lab, porstek, dll
c. Biologi → tumbuh-tumbuhan (jamur,lumut, dll) hewan (serangga, tikus, nyamuk) & mikroorganisme (kuman, bakteri, virus)
d. Psikososial → tingkat pendidikan, hubungan antar personal, beban kerja, jam kerja, dll
e. Ergonomi → terkait dengan keselamatan, kenyamanan, dan kesehatan kerja misal : lantai licin, tempat duduk miring, kabel-kabel berantakan, ruangan penuh barang, barang pindah2 tempat penyimpanannya
f. Budaya → adat Istiadat, kepercayaan dan mitos

► Kolom 3 : Menggunakan kalimat yang sederhana, singkat, jelas dan padat

UNTUK REGISTER RISIKO diisi RISIKO YANG TELAH TERJADI, contoh : petugas tersengat listrik, petugas tertusuk jarum, pasien terpeleset, ruangan kebanjiran, banyak tikus berkeliaran, alkes hilang, dll
UNTUK DAFTAR POTENSI RISIKO diisi RISIKO YANG MUNGKIN TERJADI, seharusnya jauh lebih banyak karena terisi perkiraan semua hal yang mungkin saja terjadi di masing-masing unit / layanan / program

► Kolom 4 : DAMPAK, pilih salah satu dampak sebagai berikut :

1. Minimal : tidak ada cedera
2. Minor : cedera ringan, misal luka lecet yang dapat diatasi dengan P3K
3. Moderat : Cedera sedang, misal luka robek
Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis/intelektual (reversible) tidak berhubungan dg penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4. Mayor : Cedera luas/berat misal cacat, lumpuh
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologi/intelektual (ireversible) tidak berhubungan dengan penyakit
5. Ekstrim : Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit

► Kolom 5 : Kolom 6 yang berwarna hijau tidak diisi karena bisa otomatis terisi sendiri jika kolom 4 dan 5 terisi pilihan sesuai yg ada di kolom tersebut
PROBABILITAS, diisi :
1. Sangat jarang / rare (>5 tahun/kali)
2. Jarang / Unlikely (>2-5 tahun/kali)
3. Mungkin / Possible (1-2 tahun/kali)
4. Sering / Likely (beberapa kali/tahun)
5. Sangat Sering / Almost Certain (tiap minggu/bulan)

► Kolom 6 : Kolom 6 yang berwarna hijau tidak diisi karena bisa otomatis terisi sendiri jika kolom 4 dan 5 terisi pilihan sesuai yg ada di kolom tersebut
Atau mau diisi manual bisa menggunakan tabel dibawah ini :
► Kolom 7 : PENYEBAB TERJADINYA, diisi kondisi yang menjadi penyebab terjadinya risiko yang telah terjadi / yang mungkin terjadi
Contoh :
Risiko yang telah terjadi : tertusuk jarum
Penyebab terjadinya : tidak hati-hati

► Kolom 8 : AKIBAT, diisi kondisi yang timbul jika terjadi suatu risiko
Contoh :
Risiko yang telah terjadi : tertusuk jarum
Penyebab terjadinya : tidak hati-hati
Akibat : luka, terpapar penyakit

► Kolom 9 : PENCEGAHAN RISIKO, diisi upaya-upaya yang dilakukan agar tidak terjadi risiko harus implementatif (dapat dilakukan dan dapat diukur)
Contoh :
Risiko yang telah terjadi : tertusuk jarum
Penyebab terjadinya : tidak hati-hati
Akibat : luka, terpapar penyakit
Pencegahan risiko : bekerja dengan hati-hati sesuai sop, jika kelelahan istirahat dahulu sejenak

► Kolom 10 : UPAYA PENANGANAN JIKA TERJADI RISIKO, diisi upaya-upaya apa saja yang harus dilakukan untuk menangani risiko jika terjadi
Contoh :
Risiko yang telah terjadi : tertusuk jarum bekas pasien hiv
Penyebab terjadinya : tidak hati-hati
Akibat : luka, terpapar penyakit
Pencegahan risiko : bekerja dengan hati-hati sesuai sop, jika kelelahan istirahat dahulu sejenak
Upaya penanganan : luka segera dirawat, berikan terapi sesuai kondisi luka dan segera diberikan terapi pencegahan pasca pajanan

► Kolom 11 : PENANGGUNGJAWAB, diisi dengan koordinator / kepala ruangan / pemegang program / ketua tim yang bertanggungjawab di unit / layanan/ program tersebut sesuai SK penugasan
Contoh :
Program Imunisasi : Penanggungjawab pemegang program Imunisasi
Layanan umum : Penanggungjawab kepala ruangan layanan umum
Alat Kesehatan : Penanggungjawab koordinator alat kesehatan
Mobil ambulance : Penanggungjawab koordinator sopir

► Kolom 12 : PELAPORAN JIKA TERJADI PAPARAN, disampaikan kepada PJ / Koordinator yang bertanggungjawab sesuai SK penugasan dan hierarki struktur organisasi Puskesmas Kuta II
 SKOR RISIKO (MATRIKS GRADING RISIKO)

DAMPAK

1. Minimal 2. Minor 3. Moderat 4. Mayor 5. Ekstrim

PROBABILITAS

Terjadi tiap minggu atau bulan 5. Sangat sering Sedang Sedang Tinggi Sangat tinggi Sangat tinggi

Terjadi bbrp kali/tahun 4. Sering Sedang Sedang Tinggi Sangat tinggi Sangat tinggi

Terjadi 1 - < 2 tahun/kali) 3. Mungkin Rendah Sedang Tinggi Sangat tinggi Sangat tinggi

Terjadi >2 - < 5 kali/tahun 2. Jarang Rendah Rendah Sedang Tinggi Sangat tinggi

Terjadi > 5 kali/tahun 1. Sangat Jarang Rendah Rendah Sedang Tinggi Sangat tinggi

ADMINISTRASI MANAJEMEN
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
ah2 tempat penyimpanannya, dll

eliaran, alkes hilang, dll

asing unit / layanan / program
 DAFTAR POTENSI RISIKO UPTD. …...... TAHUN ….....

KEGIATAN / RISIKO YANG

TINGKAT PENYEBAB UPAYA PENANGANAN JIKA PENANGGUNG- PELAPORAN JIKA TERJADI
NO PROGRAM / MUNGKIN DAMPAK PROBABILITAS AKIBAT PENCEGAHAN RISIKO
RISIKO TERJADINYA TERJADI RISIKO JAWAB PAPARAN
LAYANAN TERJADI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Tertusuk jarum
1.Bekerja dengan hati-hati
bekas pasien HIV 1. Tidak hati-hati 1. Luka segera dirawat,
1. Terjadi vulnus / sesuai sop
(karena tidak 2. Kelelahan 2. Berikan terapi sesuai Koordinator dan
luka 2. Jika kelelahan istirahat Melaporkan kepada tim PPI dalam
1 Petugas terjadi di tahun 4. Mayor 1. Sangat Jarang Tinggi karena pasien kondisi luka Kepala ruangan
2. Terpapar dahulu sejenak 1x24 jam utk ditindaklanjuti
2022 jadi masuk banyak dan 3. Segera diberikan terapi Asoka
penyakit HIV 3. Menambah petugas di
dalam daftar bertugas sendirian pencegahan pasca pajanan
layanan Asoka
potensi risiko)

Keterangan :
: Bagian ini diisi unit / program / layanan yang membuat register risiko, contoh : Layanan Umum, Layanan Gigi, Layanan Farmasi, Program Imunisasi, Program Surveilance, Alat Kesehatan dan lain-lain

► Kolom 1 : NOMOR, diisi nomor berupa angka, contoh : 1, 2, 3, dst

► Kolom 2 : KEGIATAN / PROGRAM / LAYANAN, dilihat dari sisi :

1. Petugas
2. Pasien / masyarakat / sasaran program
3. Sarana prasarana peralatan
4. Lingkungan yang meliputi :
a. Fisik → air, udara, angin, suhu, pencahayaan kelembaban, bangunan dan benda mati lainnya
b. Kimia → bahan yg bikin iritasi, Alkohol, HCl, reagen2 lab, porstek, dll
 c. Biologi → tumbuh-tumbuhan (jamur,lumut, dll) hewan (serangga, tikus, nyamuk) & mikroorganisme (kuman, bakteri, virus)
d. Psikososial → tingkat pendidikan, hubungan antar personal, beban kerja, jam kerja, dll
e. Ergonomi → terkait dengan keselamatan, kenyamanan, dan kesehatan kerja misal : lantai licin, tempat duduk miring, kabel-kabel berantakan, ruangan penuh barang, barang pindah2 tempat penyimpanannya
f. Budaya → adat Istiadat, kepercayaan dan mitos

► Kolom 3 : Menggunakan kalimat yang sederhana, singkat, jelas dan padat

UNTUK REGISTER RISIKO diisi RISIKO YANG TELAH TERJADI, contoh : petugas tersengat listrik, petugas tertusuk jarum, pasien terpeleset, ruangan kebanjiran, banyak tikus berkeliaran, alkes hilang, dll
UNTUK DAFTAR POTENSI RISIKO diisi RISIKO YANG MUNGKIN TERJADI, seharusnya jauh lebih banyak karena terisi perkiraan semua hal yang mungkin saja terjadi di masing-masing unit / layanan / program

► Kolom 4 : DAMPAK, pilih salah satu dampak sebagai berikut :

1. Minimal : tidak ada cedera
2. Minor : cedera ringan, misal luka lecet yang dapat diatasi dengan P3K
3. Moderat : Cedera sedang, misal luka robek
Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis/intelektual (reversible) tidak berhubungan dg penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4. Mayor : Cedera luas/berat misal cacat, lumpuh
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologi/intelektual (ireversible) tidak berhubungan dengan penyakit
5. Ekstrim : Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit

► Kolom 5 : Kolom 6 yang berwarna hijau tidak diisi karena bisa otomatis terisi sendiri jika kolom 4 dan 5 terisi pilihan sesuai yg ada di kolom tersebut
PROBABILITAS, diisi :
1. Sangat jarang / rare (>5 tahun/kali)
2. Jarang / Unlikely (>2-5 tahun/kali)
3. Mungkin / Possible (1-2 tahun/kali)
4. Sering / Likely (beberapa kali/tahun)
5. Sangat Sering / Almost Certain (tiap minggu/bulan)

► Kolom 6 : Kolom 6 yang berwarna hijau tidak diisi karena bisa otomatis terisi sendiri jika kolom 4 dan 5 terisi pilihan sesuai yg ada di kolom tersebut
Atau mau diisi manual bisa menggunakan tabel dibawah ini :

► Kolom 7 : PENYEBAB TERJADINYA, diisi kondisi yang menjadi penyebab terjadinya risiko yang telah terjadi / yang mungkin terjadi
Contoh :
Risiko yang telah terjadi : tertusuk jarum
 Penyebab terjadinya : tidak hati-hati

► Kolom 8 : AKIBAT, diisi kondisi yang timbul jika terjadi suatu risiko
Contoh :
Risiko yang telah terjadi : tertusuk jarum
Penyebab terjadinya : tidak hati-hati
Akibat : luka, terpapar penyakit

► Kolom 9 : PENCEGAHAN RISIKO, diisi upaya-upaya yang dilakukan agar tidak terjadi risiko harus implementatif (dapat dilakukan dan dapat diukur)
Contoh :
Risiko yang telah terjadi : tertusuk jarum
Penyebab terjadinya : tidak hati-hati
Akibat : luka, terpapar penyakit
Pencegahan risiko : bekerja dengan hati-hati sesuai sop, jika kelelahan istirahat dahulu sejenak

► Kolom 10 : UPAYA PENANGANAN JIKA TERJADI RISIKO, diisi upaya-upaya apa saja yang harus dilakukan untuk menangani risiko jika terjadi
Contoh :
Risiko yang telah terjadi : tertusuk jarum bekas pasien hiv
Penyebab terjadinya : tidak hati-hati
Akibat : luka, terpapar penyakit
Pencegahan risiko : bekerja dengan hati-hati sesuai sop, jika kelelahan istirahat dahulu sejenak
Upaya penanganan : luka segera dirawat, berikan terapi sesuai kondisi luka dan segera diberikan terapi pencegahan pasca pajanan

► Kolom 11 : PENANGGUNGJAWAB, diisi dengan koordinator / kepala ruangan / pemegang program / ketua tim yang bertanggungjawab di unit / layanan/ program tersebut sesuai SK penugasan
Contoh :
Program Imunisasi : Penanggungjawab pemegang program Imunisasi
Layanan umum : Penanggungjawab kepala ruangan layanan umum
Alat Kesehatan : Penanggungjawab koordinator alat kesehatan
Mobil ambulance : Penanggungjawab koordinator sopir

► Kolom 12 : PELAPORAN JIKA TERJADI PAPARAN, disampaikan kepada PJ / Koordinator yang bertanggungjawab sesuai SK penugasan dan hierarki struktur organisasi Puskesmas Kuta II
 SKOR RISIKO (MATRIKS GRADING RISIKO)

DAMPAK

1. Minimal 2. Minor 3. Moderat 4. Mayor 5. Ekstrim

PROBABILITAS

Terjadi tiap minggu atau bulan 5. Sangat sering Sedang Sedang Tinggi Sangat tinggi Sangat tinggi

Terjadi bbrp kali/tahun 4. Sering Sedang Sedang Tinggi Sangat tinggi Sangat tinggi

Terjadi 1 - < 2 tahun/kali) 3. Mungkin Rendah Sedang Tinggi Sangat tinggi Sangat tinggi

Terjadi >2 - < 5 kali/tahun 2. Jarang Rendah Rendah Sedang Tinggi Sangat tinggi

Terjadi > 5 kali/tahun 1. Sangat Jarang Rendah Rendah Sedang Tinggi Sangat tinggi

ADMINISTRASI MANAJEMEN
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
ah2 tempat penyimpanannya, dll

eliaran, alkes hilang, dll

asing unit / layanan / program
 DAFTAR REGISTER RISIKO UPTD. PUSKESMAS KUTA II TAHUN 2022

KEGIATAN /
RISIKO YANG TINGKAT PENYEBAB UPAYA PENANGANAN JIKA PENANGGUNG- PELAPORAN JIKA TERJADI
NO PROGRAM / DAMPAK PROBABILITAS AKIBAT PENCEGAHAN RISIKO
TELAH TERJADI RISIKO TERJADINYA TERJADI RISIKO JAWAB PAPARAN
LAYANAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mengetahui, Legian, 31 Desember 2022

Kepala UPTD. …....................... Penanggung Jawab Mutu Ketua Tim Manajemen Risiko Koordinator Layanan / program …...............

Nama…......................... Nama…......................... Nama…......................... Nama…....................

NIP. …........................... NIP. …........................... NIP. …........................... NIP. …......................
 SKOR RISIKO (MATRIKS GRADING RISIKO)

DAMPAK
1. Minimal 2. Minor 3. Moderat 4. Mayor 5. Ekstrim
PROBABILITAS

Terjadi tiap minggu atau bulan 5. Sangat sering Sedang Sedang Tinggi Sangat tinggi Sangat tinggi

Terjadi bbrp kali/tahun 4. Sering Sedang Sedang Tinggi Sangat tinggi Sangat tinggi

Terjadi 1 - < 2 tahun/kali) 3. Mungkin Rendah Sedang Tinggi Sangat tinggi Sangat tinggi

Terjadi >2 - < 5 kali/tahun 2. Jarang Rendah Rendah Sedang Tinggi Sangat tinggi

Terjadi > 5 kali/tahun 1. Sangat Jarang Rendah Rendah Sedang Tinggi Sangat tinggi

ADMINISTRASI MANAJEMEN
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
 DAFTAR POTENSI RISIKO UPTD. …......................... TAHUN …...............

KEGIATAN / RISIKO YANG

TINGKAT PENYEBAB UPAYA PENANGANAN JIKA PENANGGUNG- PELAPORAN JIKA TERJADI
NO PROGRAM / MUNGKIN DAMPAK PROBABILITAS AKIBAT PENCEGAHAN RISIKO
RISIKO TERJADINYA TERJADI RISIKO JAWAB PAPARAN
LAYANAN TERJADI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mengetahui, Legian, 31 Desember 2022

Kepala UPTD. …....................... Penanggung Jawab Mutu Ketua Tim Manajemen Risiko Koordinator Layanan / program …...............

Nama…......................... Nama…......................... Nama…......................... Nama…....................

NIP. …........................... NIP. …........................... NIP. …........................... NIP. …......................
 SKOR RISIKO (MATRIKS GRADING RISIKO)

DAMPAK
1. Minimal 2. Minor 3. Moderat 4. Mayor 5. Ekstrim
PROBABILITAS

Terjadi tiap minggu atau bulan 5. Sangat sering Sedang Sedang Tinggi Sangat tinggi Sangat tinggi

Terjadi bbrp kali/tahun 4. Sering Sedang Sedang Tinggi Sangat tinggi Sangat tinggi

Terjadi 1 - < 2 tahun/kali) 3. Mungkin Rendah Sedang Tinggi Sangat tinggi Sangat tinggi

Terjadi >2 - < 5 kali/tahun 2. Jarang Rendah Rendah Sedang Tinggi Sangat tinggi

Terjadi > 5 kali/tahun 1. Sangat Jarang Rendah Rendah Sedang Tinggi Sangat tinggi

ADMINISTRASI MANAJEMEN
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT