PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WANASARI
Jl. Raya Klampok No.20 Wanasari, Brebes 52252
Telp : (0283) 671968
Email : pusk.wanasari@gmail.com

Identifikasi Risiko,Analisis dan Tindak Lanjut Risiko

UKP Puskesmas Wanasari Tahun 2018

(Triwulan 1 : Februari, Maret, April 2018)

No Pelayanan/ Risiko yang Tingkat Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelapor bila terjadi
Unit kerja mungkin terjadi Risiko terjadinya Risiko Penanganan Jawab paparan
(sangat Risiko
tinggi,
tinggi,
sedang,
rendah)

1. Ruang Bagi pasien : Sering, Kesamaan Salah Pengkajian Identifikasi Konfirmasi PJ Ruang PJ UKP, investigasi
Pemeriksaan tinggi nama Klinis Pasien lebih dan Pemeriksaan sederhana paling lama 1
Umum Dokumen Rekam detail dengan penjelasan Umum minggu, diselesaikan
Medik tertukar mengulang dengan SOP rutin
nama dan
alamat, umur,
jenis kelamin
 Bagi petugas: Jarang , Petugas tidak Terpapar penyakit Petugas berobat PJ Ruang PJ UKP, Investigasi
sedang tertib menular mematuhi SOP Pemeriksaan sederhana paling lama 2
Terpapar penyakit menggunakan Kewaspadaan Umum minggu
menular APD universal,
pemakaian
APD

Bagi pasien : Sering Proses Kesal, Petugas Konfirmasi PJ ruang PJ UKP, Investigasi
terjadi, pencarian lama ketidaknyamanan mengingatkan dan Pendaftaran sederhana paling lama 2
Waktu tunggu rendah pasien untuk penjelasan dan Rekam minggu
lama selalu Medik
membawa
kartu berobat,
dokumen
rekam medik
Ruang dari unit
Pendaftaran pelayanan lain
2.
dan Rekam segera
Medik dikembalikan
max 24 jam

Bagi Petugas : Sering Rak Luka ringan Petugas berhati Berobat PJ PJ UKP, Investigasi
terjadi, penyimpanan hati dalam Pendaftaran sederhana paling lama 2
Terpapar benda rendah dokumen tidak pencarian dan dan Rekam minggu
tajam dari rak rapi dan ada penataan Medis
penyimpanan RM paku paku dokumen
menonjol

Bagi Pasien : Jarang Bed pasien Walau pun belum Petugas UGD Konfirmasi PJ UGD Analisis Akar masalah
Sekali, UGD tidak pernah terjadi, harus selalu dan (RCA) oleh Tim PMKP
 Resiko Jatuh Tinggi memiliki tapi tidak bisa waspada dan penjelasan, paling lama 45 hari
pengaman diabaikan, akan jangan pernah tangani luka
berdampak fatal, meninggalkan yang terjadi
menimbulkan klien sendiri
cedera dan tanpa
memperpanjang pengawasan,
perawatan libatkan
keluarga

Bagi Petugas: Jarang , Petugas tidak Terpapar penyakit Petugas pengobatan PJ UGD PJ UKP, Investigasi
sedang tertib menular mematuhi SOP sederhana paling lama 2
Terpapar penyakit menggunakan Kewaspadaan minggu
menular APD universal,
3. UGD pemakaian
APD

Bagi pasien : Jarang , Efek samping Kesakitan Petugas berhati Penanganan PJ ruang PJ UKP, Investigasi
sedang dari tindakan hati dalam dislokasi Pemeriksaan sederhana paling lama 2
Dislokasi pelayanan melakukan (reposisi Gigi dan minggu
Mandibula bedah minor tindakan mandibula), Mulut
konfirmasi
dan
penjelasan
4 Pemeriksaan Bagi petugas: Jarang , Perlatan Kesakitan Petugas berhati pengobatan PJ ruang PJ UKP, Investigasi
Gigi dan sedang tindakan gigi hati dan Pemeriksaan sederhana paling lama 2
mulut Terkena arus terkadang mengawasi Gigi dan minggu
pendek listrik tersiram air kondisi Mulut
dari kumur peralatan
kumur pasien

5 Laboratorium Bagi pasien : Jarang , tidak diberi salah diagnosa , setiap pengambilan PJ PJ UKP, Investigasi
sedang label salah pengobatan spesimen spesimen Laboratorium sederhana paling lama 2
spesimen tertukar diberi label ulang, minggu
konfirmasi
dan
penjelasan

Bagi petugas : Jarang, tidak iritasi penggunaan pengobatan PJ PJ UKP, Investigasi

sedang menggunakan APD Laboratorium sederhana paling lama 2
terpapar reagen APD minggu

Bagi pasien: Sering, Pada saat akan Pasien salah Petugas hati Menarik obat PJ Ruang Analisis Akar masalah
tinggi menyiapkan minum obat, tidak hati dan teliti dan Farmasi (RCA) oleh Tim PMKP
Kesalahan obat petugas sesuai indikasinya pada saat mengganti paling lama 45 hari
pemberian obat salah baca menyiapkan yang betul
resep, salah obat sesuai resep,
ngambil obat konfirmasi
dll dan
 penjelasan

6 Farmasi Bagi Petugas : Jarang Penyimpanan cedera Petugas hati Pengobatan PJ Ruang PJ UKP, Investigasi
sekali, obat kemasan hati saat Farmasi sederhana paling lama 2
Risiko Tertimpa sedang besar yang mengambil minggu
obat kemasan bertumpuk dan obat kemasan
besar sistem besar
pengambilan
mengutamakan
batas ED yang
terdekat yang
harus di ambil

Bagi Pasien : Jarang Petugas kurang Walau pun belum Petugas UGD Konfirmasi PJ Ruang Analisis Akar masalah
sekali, berhati hati pernah terjadi, harus selalu dan Pemeriksaan (RCA) oleh Tim PMKP
Resiko jatuh pada tinggi dan kurang tapi tidak bisa waspada dan penjelasan, anak dan paling lama 45 hari
bayi saat di waspada diabaikan,akan jangan pernah tangani luka imunisasi
timbang dengan berdampak fatal, meninggalkan yang terjadi
pergerakan menimbulkan klien sendiri
bayi saat cedera dan tanpa
menimbang memperpanjang pengawasan,
bayi perawatan libatkan
keluarga
 Bagi Petugas: Jarang , Petugas tidak Terpapar penyakit Petugas pengobatan PJ Ruang PJ UKP, Investigasi
sedang tertib menular mematuhi SOP Pemeriksaan sederhana paling lama 2
Ruang Terpapar penyakit menggunakan Kewaspadaan anak dan minggu
pemeriksaan menular APD universal, imunisasi
7 Anak dan pemakaian
Imunisasi APD

8 Ruang Bagi pasien : Jarang, Pada saat Terjadinya reaksi Petugas selalu Memberikan PJ Ruang Analisis Akar masalah
Pemeriksaan tinggi menuliskan alergi menanyakan stempel Pemeriksaan (RCA) oleh Tim PMKP
Ibu dan KB Risiko terjadinya resep, petugas riwayat alergi alergi pada Ibu dan KB paling lama 45 hari
efek samping tidak obat pada saat rekam medik
obat/ reaksi alergi menanyakan melakukan pasien yang
riwayat alergi pengkajian mempunyai
obat pada pasien riwayat alergi
obat untuk
pencegahan
selanjutnya

Bagi Petugas: Jarang, Bed Pasien Nyeri Otot Pengajuan Pengobatan PJ Ruang PJ UKP, Investigasi
sedang tidak pembelian bed Pemeriksaan sederhana paling lama 2
Nyeri Otot memenuhi yang standar Ibu dan KB minggu
Punggung standar untuk untuk
pemeriksaan pemeriksaan
klinis, petugas klinik
harus
membungkuk
untuk
pemeriksaan
klinik
9 Ruang Bagi pasien : Jarang, Lantai kamar Terpeleset saat Menjaga lantai Pengobatan PJ Ruang PJ UKP, Investigasi
Persalinan/ sedang mandi licin mau buang air kamar mandi Persalinan / sederhana paling lama 2
PMP Resiko Terjatuh kecil tetap kering PMP minggu
dan tidak licin

Wanasari, 2018

Ketua Tim Keselamatan Pasien Ketua Tim Mutu

Puskesmas Wanasari Puskesmas Wanasari

dr. Neni Triana Ningsih Sri Rokhyani, S.Kep

NIP. 19810309 201001 014 NIP. 19700323 199003 2 003

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, MM

NIP. 19680228 200701 2 010

KRITERIA KEMUNGKINAN TERJADINYA RISIKO

 (SKALA KEMUNGKINAN)

Level Frekuensi Kejadian Aktual

1 Jarang sekali a. Sangat kecil kemungkinan terjadi tetapi tidak bisa diabaikan
b. Tidak pernah terjadi dalam 1 tahun terakhir
2 Jarang a. Kecil kemungkinan terjadi
b. Terjadi kurang dari 3 kali dalam kurun waktu 1 tahun terakhir
3 Sering a. Besar kemungkinan terjadi
b. Terjadi kurang dari 3 kali dalam kurun waktu 6 bulan terakhir
4 Sangat sering a. Sangat besar kemungkinan terjadi
b. Terjadi lebih dari 3 kali dalam kurun waktu 6 bulan terakhir

KRITERIA DAMPAK RISIKO

(SKALA DAMPAK)

Level Frekuensi Definisi Kriteria Kemungkinan

1 Rendah Sekali a. Tidak ada cedera

b. Tidak ada kerugian keuangan
c. Tidak Menimbulkan kerusakan sarana dan atau prasarana
d. Mengganggu pencapaian tujuan organisasi meskipun tidak signifikan
e. Tidak berdampak pada pandangan negatif terhadap UPTD Puskesmas Selo
2 Rendah a. Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
b. Menimbulkan kerugian keuangan minimal
c. Sedikit mengganggu kegiatan pelayanan
 d. Menimbulkan kerusakan ringan sarana dan atau prasarana
e. Menggangu pencapaian tujuan organisasi secara signifikan
f. Berdampak pada pandangan negatif terhadap institusi dalam skala lokal
3 Tinggi a. Mengganggu pelayanan
b. Menimbulkan kerusakan berat sarana dan atau prasarana
c. Sebagian tujuan organisasi gagal dilaksanakan
d. Merusak citra institusi dalam skala regional (telah masuk dalam pemberitaan
lokal)
e. Berkurangnyafungsimotorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara semi
permanent / regular/ tidak berhubungan dengan penyakit
f. Memperpanjang perawatan
4 Tinggi Sekali a. Terhentinya pelayanan
b. Kerusakan fatal
c. Sebagian besar tujuan organisasi gagal dilaksanakan
d. Merusak citra institusi dalam skala nasional (telah masuk dalam pemberitaan
nasional)
e. Cederaluas
f. Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis, intelektual),
permanen / irregular/ tidak berhubungan dengan penyakit
g. Kerusakan fatal
h. Kerugian keuangan besar

Catatan :

Kriteria Dampak Risiko terpenuhi bila minimal 2 kriteria Definisi Dampak Risiko terpenuhi

KRITERIA STATUS RISIKO

 NO KRITERIA STATUS RISIKO

1. Rendah sekali 1 sampai 4

2. Rendah 5 sampai 8

3. Tinggi 8 sampai 12

4. Tinggi sekali 13 sampai 16

ANALISIS GRADING RISIKO KLINIS (SKALA RISIKO)

Potensi Kecederaan/Dampak Klinis

Frekuensi
Rendah Sekali Rendah Tinggi Tinggi Sekali Catastropic
1 2 3 4 5

Sangat Sering/ 5 Moderate Moderate High Extreme Extreme

Sering terjadi/ 4 Moderate Moderate High Extreme Extreme

Mungkinterjadi/ 3 Low Moderate High Extreme Extreme

Jarang terjadi/ 2 Low Low Moderate High Extreme

Sangat jarang sekali/ 1 Low Low Moderate High Extreme

Investigasi sederhana oleh atasan langsung waktu maksimal 1 minggu Investigasi sederhana oleh Analisis akar Investigasi
atasan langsung waktu masalah oleh Tim komprehensif
maksimal 1 minggu PMKP maksimal oleh Tim PMKP
45 hari dan Pimpinan
Puskesmas
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WANASARI
Jl. Raya Klampok No.20 Wanasari, Brebes 52252
Telp : (0283) 671968
Email : pusk.wanasari@gmail.com

Identifikasi Risiko,Analisis dan Tindak Lanjut Risiko

UKP Puskesmas Wanasari tahun 2018

(TRIWULAN II : Mei, Juni, Juli 2018)

No Pelayanan/ Risiko yang Tingkat Risiko Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelapor bila
Unit kerja mungkin terjadi (sangat tinggi, terjadinya Risiko Penanganan Jawab terjadi paparan
tinggi, sedang, Risiko
rendah)

Bagi Pasien :

Tidak Jarang, moderat Proses Komplain dari Sosialisasi hak Konfirmasi dan Koordinator PJ UKP,
terpenuhinya hak pendaftaran yang pasien dan keluarga dan kewajiban penjelasan Pendaftaran Investigasi
dan kewajiban tidak karena merasa pasien dan dan Rekam sederhana
pasien dan memperhatikan haknya terabaikan keluarga melalui Medik paling lama 2
keluarga hak dan brosur, leaflet, minggu
kewajiban pasien poster

Kesalahan Jarang, moderat Petugas Kesalahan Petugas Konfirmasi dan Koordinator PJ UKP,
 Identifikasi pendaftaran tidak pelayanan dan melakukan upaya penjelasan Pendaftaran Investigasi
pasien melakukan upaya ketidaktepatan identifikasi sesuai dan Rekam sederhana
identifikasi sesuai rekam medik SOP Identifikasi Medik paling lama 2
SOP pasien pasien minggu

Tidak paham Sering, moderat Tidak adanya Kebingungan Alur Pelayanan Konfirmasi dan Koordinator PJ UKP,
terhadap tahapan bagan alur pasien dalam Klinis harus penjelasan Pendaftaran Investigasi
dan alur pelayanan yang mengikuti alur terpampang dan dan Rekam sederhana
pelayanan klinis terpampang di pelayanan klinis bisa terlihat jelas Medik paling lama 2
ruang tunggu di ruang tunggu minggu
pasien pendaftaran

Bagi Petugas :

1. Pendaftaran Pencarian rekam Sering, moderat Pengadaan almari Waktu tunggu Petugas menata Penelusuran Koordinator PJ UKP,
dan rekam medik lama rekam medik baru pelayanan berkas rekam Rekam Medik Pendaftaran Investigasi
medik terpenuhi satu pendaftaran medik dengan dan Rekam sederhana
dari dua menjadi lama baik sehingga Medik paling lama 2
pengajuan pada mudah dalam minggu
tahun 2017, penelusuran
berkas rekam
medik tidak
tertampung semua
 Petugas Jarang, low Sarana Proses koordinasi Petugas harus Komunikasi Koordinator PJ UKP,
kesulitan dalam komunikasi dan komunikasi bertindak efektif efektif Pendaftaran Investigasi
melakukan telepon antar unit dalam transfer dan efisien waktu dan Rekam sederhana
koordinasi dan tidak ada pasien terhambat, Medik paling lama 1
komunikasi petugas sering minggu
dengan unit lain meninggalkan meja
kerja

Bagi Pasien :

Triage tidak Jarang, moderat Petugas tidak Prioritas pelayanan Petugas harus Koordinator
tepat paham triage kegawatdaruratan disiplin dalam UGD
terhambat melaksanakan
SOP triage

Penanganan Sering. Low Koordinator

tindakan UGD
pembedahan
lama

Risiko jatuh Jarang Sekali, Bed pasien UGD Walau pun belum Petugas UGD Pertolongan Koordinator Analisis Akar
High tidak memiliki pernah terjadi, tapi harus selalu pertama insiden UGD masalah
pengaman tidak bisa waspada dan keselamatan, (RCA) oleh
diabaikan,akan jangan pernah Tim PMKP
Pelayanan berdampak meninggalkan Konfirmasi dan paling lama 45
Unit Gawat fatal,menimbulkan klien sendiri penjelasan, hari
2 Darurat cedera dan tanpa
memperpanjang pengawasan,libat
perawatan kan keluarga
Bagi Petugas :

Terpapar bahan Mungkin Petugas tidak Petugas terinfeksi Petugas disiplin Pengobatan Koordinator Analisis Akar
infeksius terjadi, high menggunakan menerapkan UGD masalah
APD dan cuci kewaspadan (RCA) oleh
tangan dalam 5 universal, Tim PMKP
keadaan pemakaian APD, paling lama 45
dan cuci tangan hari
dalam 5 Keadaan

Tertusuk jarum Mungkin Petugas ceroboh Petugas tertusuk Petugas disiplin Pertolongan Koordinator Analisis Akar
terjadi,high dan terinfeksi dalam pertama insiden UGD masalah
menerapkan keselamatan (RCA) oleh
metode One Hand Tim PMKP
paling lama 45
hari

Kesulitan Jarang, moderat Peralatan minor Tindakan Pengajuan Memaksimalkan Koordinator PJ UKP,
melakukan surgery tidak pembedahan lama pengadaan alat peralatan yang UGD Investigasi
tindakan lengkap, sebagian minor surgery ada sederhana
pembedahan rusak paling lama 2
minggu

Bagi Jarang, moderat Pengelolaan Potensi penyebaran Petugas disiplin Memilah limbah Koordinator PJ UKP,
Lingkungan : limbah infeksius penyakit memilah jenis infeksius dan UGD Investigasi
tidak tepat limbah dan taat memasukannya sederhana
Limbah Medis dalam plastik paling lama 2
 SOP Limbah berwarna minggu
kuning, setiap
hari
dikumpulkan di
tempat
penyimpanan
limbah medis
untuk diambil
pihak ketiga

Bagi Pasien :

Salah Mungkin Identitas salah Salah dalam Petugas harus Penelusuran Koordinator Analisis Akar
Identifikasi terjadi, high atau tidak lengkap pelayanan klinis disiplin pasien, Ruang masalah
menerpkan SOP konfirmasi dan Pemeriksaan (RCA) oleh
Identifikasi penjelasan Umum Tim PMKP
paling lama 45
hari

Pengkajian Jarang, Petugas tidak Keberhasilan Petugas disiplin Penelusuran Koordinator PJ UKP,
Klinis tidak moderate cermat pengobatan tidak menerapkan SPO rekam medik Ruang Investigasi
tepat akurat Pengkajian Klinis Pemeriksaan sederhana
Umum paling lama 2
minggu

Terpapar Jarang , Terpapar pasien Infeksi nasokomial, Sosialisasi Etika Pengobatan Koordinator PJ UKP,
bahan moderat batuk penularan batuk Batuk Ruang Investigasi
infeksius Pemeriksaan sederhana
Umum paling lama 2
minggu
 Bagi Petugas :

Terpapar bahan Jarang , Petugas tidak Petugas terinfeksi Petugas disiplin Pengobatan Koordinator PJ UKP,
infeksius moderat menggunakan menerapkan Ruang Investigasi
APD dan cuci kewaspadan Pemeriksaan sederhana
tangan dalam 5 universal, Umum paling lama 2
keadaan pemakaian APD, minggu
3 Ruang dan cuci tangan
Pemeriksaan dalam 5 Keadaan
Umum
Tertusuk jarum Mungkin Petugas ceroboh Petugas tertusuk Petugas disiplin Pertolongan Koordinator Analisis Akar
terjadi, high dan terinfeksi dalam pertama insiden UGD masalah
menerapkan keselamatan Koordinator (RCA) oleh
metode One Hand Ruang Tim PMKP
Pemeriksaan paling lama 45
Umum hari

Bagi Jarang, moderat Pengelolaan Potensi penyebaran Petugas disiplin Memilah limbah Koordinator PJ UKP,
Lingkungan : limbah infeksius penyakit memilah jenis infeksius dan Ruang Investigasi
tidak tepat limbah dan taat memasukannya Pemeriksaan sederhana
Limbah Medis SOP Limbah dalam plastik Umum paling lama 2
berwarna minggu
kuning, setiap
hari
dikumpulkan di
tempat
penyimpanan
limbah medis
untuk diambil
 pihak ketiga

Bagi Pasien :

Salah Jarang, high Petugas salah Potensi terjadi Petugas taat Penelusuran Koordinator Analisis Akar
identifikasi dalam kesalahan diagnosa melaksanakan dokumen rekam Ruang masalah
mengidentifikasi atau tindakan SOP Identifikasi medik Pemeriksaan (RCA) oleh
pasien Pasien Gigi dan Tim PMKP
Mulut paling lama 45
hari

Salah tindakan Jarang, high Petugas salah Komplain pasien Petugas tepat Konfirmasi dan Koordinator Analisis Akar
pembedahan menentukan dan keluarga mengidentifikasi penjelasan Ruang masalah
lokasi pencabutan terhadap lokasi Pemeriksaan (RCA) oleh
gigi Puskesmas pembedahan/ Gigi dan Tim PMKP
pencabutan gigi Mulut paling lama 45
hari

Bagi Petugas :

Terpapar bahan Mungkin Petugas tidak Petugas terinfeksi Petugas disiplin Pertolongan Koordinator Analisis Akar
infeksius terjadi, high memakai APD dalam penerapan pertama insiden UGD masalah
kewaspadaan keselamatan Koordinator (RCA) oleh
universal dan Ruang Tim PMKP
pemakaian APD Pemeriksaan paling lama 45
Gigi dan hari
4 Ruang Mulut
Pemeriksaan
Tertusuk jarum Mungkin Petugas ceroboh Petugas tertusuk Petugas disiplin Pertolongan Koordinator Analisis Akar
Gigi dan
terjadi,high dan terinfeksi dalam pertama insiden Ruang masalah
menerapkan Pemeriksaan (RCA) oleh
Mulut metode One Hand keselamatan Gigi dan Tim PMKP
Mulut paling lama 45
hari

Bagi Jarang, moderat Pengelolaan Potensi penyebaran Petugas disiplin Memilah limbah Koordinator PJ UKP,
Lingkungan : limbah infeksius penyakit memilah jenis infeksius dan Ruang Investigasi
tidak tepat limbah dan taat memasukannya Pemeriksaan sederhana
Limbah Medis SOP Limbah dalam plastik Umum paling lama 2
berwarna minggu
kuning, setiap
hari
dikumpulkan di
tempat
penyimpanan
limbah medis
untuk diambil
pihak ketiga

Risiko cidera Jarang, Undakan UGD Petugas Perbaikan Pertolongan Koordinator

otot saat moderate dengan menggunakan otot undakan UGD pertama pada Ruang UGD
mendorong kelandaian lebih berlebih saat otot cidera
pasien dengan dari 7 derajat mendorong
kursi roda ke
UGD

Bagi
Lingkungan :

Limbah medis Jarang,moderat Pengelolaan Potensi penyebaran Petugas disiplin Memilah limbah Koordinator PJ UKP,
limbah infeksius penyakit memilah jenis infeksius dan Ruang PMP Investigasi
tidak tepat limbah dan taat memasukannya sederhana
SOP dalam plastik paling lama 2
berwarna minggu
Limbah kuning, setiap
hari
dikumpulkan di
tempat
penyimpanan
limbah medis
untuk diambil
pihak ketiga

Bagi Pasien :

Salah Jarang, high Petugas salah Potensi terjadi Petugas taat Penelusuran Koordinator Analisis Akar
identifikasi dalam kesalahan diagnosa melaksanakan dokumen rekam Ruang masalah
mengidentifikasi atau tindakan SOP Identifikasi medik Laboratorium (RCA) oleh
pasien Pasien Tim PMKP
paling lama 45
hari

Spesimen Jarang, Petugas salah Potensi terjadi Petugas Penelusuran Koordinator PJ UKP,
 tertukar moderate dalam identifikasi kesalahan diagnosa memastikan pasien Ruang Investigasi
spesimen specimen belabel Laboratorium sederhana
paling lama 2
minggu

5 Pelayanan Salah penulisan Jarang, moderat Penelusuran Koordinator PJ UKP,

Laboratorium hasil pasien dan Ruang Investigasi
rekam medik Laboratorium
sederhana
paling lama 2
minggu

Bagi Petugas :

Terpapar Jarang Petugas ceroboh Petugas terpapar Petugas berhati Pertolongan Koordinator PJ UKP,
reagensia korosif terjadi,moderate reagen, iritasi hati dalam pertama pada Laboratorium Investigasi
pengambilan insiden sederhana
reagen yang paling lama 2
bersifat korosif minggu

Terpapar bahan Jarang Petugas tidak Petugas terinfeksi Petugas disiplin Pengobatan Koordinator PJ UKP,
infeksius terjadi,moderat menggunakan menerapkan Laboratorium Investigasi
APD dan cuci kewaspadan sederhana
tangan dalam 5 universal, paling lama 2
keadaan pemakaian APD, minggu
dan cuci tangan
 dalam 5 Keadaan

Tertusuk jarum Jarang Petugas ceroboh Petugas tertusuk Petugas disiplin Pertolongan Koordinator PJ UKP,
terjadi,moderat dan terinfeksi dalam pertama insiden Laboratorium Investigasi
menerapkan keselamatan sederhana
metode One Hand paling lama 2
minggu

Bagi Jarang,moderat Pengelolaan Potensi penyebaran Petugas disiplin Memilah limbah Koordinator PJ UKP,
Lingkungan : limbah infeksius penyakit memilah jenis infeksius dan Ruang PMP Investigasi
tidak tepat limbah dan taat memasukannya sederhana
Limbah medis SOP dalam plastik paling lama 2
berwarna minggu
Limbah kuning, setiap
hari
dikumpulkan di
tempat
penyimpanan
limbah medis
untuk diambil
pihak ketiga

Bagi Pasien

Salah Jarang terjadi, Petugas salah Potensi terjadi Petugas taat Penelusuran Koordinator Analisis Akar
Identifikasi high dalam kesalahan diagnosa melaksanakan dokumen rekam Farmasi masalah
mengidentifikasi atau tindakan SOP Identifikasi medik (RCA) oleh
pasien Pasien Tim PMKP
paling lama 45
Pelayanan har
6 Farmasi Salah Jarang terjadi, Petugas lupa Pasien salah obat Petugas disiplin menarik obat, Koordinator Akar masalah
pengambilan high memberi label memberi label mengganti yang Farmasi (RCA) oleh
obat/tertukar pada obat sesuai, Tim PMKP
konfirmasi dan paling lama 45
penjelasan har

Dosis obat tidak Jarang terjadi, Petugas salah Pengobatan tidak Petugas taat Penelusuran Koordinator PJ UKP,
tepat moderat dalam menakar tepat melaksanakan pasien dan Farmasi Investigasi
obat SOP Penyiapan rekam medis sederhana
resep paling lama 2
minggu

Mendapat obat Jarang terjadi, Petugas tidak Pengobatan tidak Petugas taat Mengganti obat Koordinator PJ UKP,
kedaluarsa moderate memisahkan obat tepat melaksanakan dengan yang Farmasi Investigasi
kedaluarsa SOP Pemisahan baru, konfirmasi sederhana
Obat kedaluarsa dan penjelasan paling lama 2
/rusak minggu

Bagi petugas :

Terpapar bahan Jarang terjadi, Petugas tidak Petugas terpapar Pertolongan Koordinator PJ UKP,
obat moderat memakai APD bahan obat pertama insiden Farmasi Investigasi
keselamatan sederhana
paling lama 2
minggu
 Bagi Pasien :

Salah Mungkin Identitas salah Salah dalam Petugas harus Penelusuran Koordinator Analisis Akar
Identifikasi terjadi, high atau tidak lengkap pelayanan klinis disiplin pasien, Ruang Anak masalah
7. Ruang
menerpkan SOP konfirmasi dan dan Imunisasi (RCA) oleh
pemeriksaan
Identifikasi penjelasan Tim PMKP
Anak dan
paling lama 45
Imunisasi
hari

Pengkajian Jarang, Petugas tidak Keberhasilan Petugas disiplin Penelusuran Koordinator PJ UKP,
Klinis tidak moderate cermat pengobatan tidak menerapkan SPO rekam medik Ruang Anak Investigasi
tepat akurat Pengkajian Klinis dan Imunisasi sederhana
paling lama 2
minggu
Terpapar Jarang , Terpapar pasien Infeksi nasokomial, Sosialisasi Etika Pengobatan Koordinator PJ UKP,
bahan moderat batuk penularan batuk Batuk Ruang Anak Investigasi
infeksius dan Imunisasi sederhana
paling lama 2
minggu

Bagi Petugas : Koordinator

Ruang Anak
dan Imunisasi

Terpapar bahan Jarang , Terpapar pasien Infeksi nasokomial, Sosialisasi Etika Pengobatan Koordinator PJ UKP,
infeksius moderat batuk penularan batuk Batuk dengan Ruang Anak Investigasi
brosur dan poster dan Imunisasi sederhana
paling lama 2
minggu

Tertusuk jarum Mungkin Petugas ceroboh Petugas tertusuk Petugas disiplin Pertolongan Koordinator Analisis Akar
terjadi,high dan terinfeksi dalam pertama insiden Ruang Anak masalah
menerapkan SPO keselamatan dan Imunisasi (RCA) oleh
Tim PMKP
paling lama 45
hari

Bagi Jarang,moderat Pengelolaan Potensi penyebaran Petugas disiplin Memilah limbah Koordinator PJ UKP,
Lingkungan : limbah infeksius penyakit memilah jenis infeksius dan Ruang Anak Investigasi
tidak tepat limbah dan taat memasukannya dan Imunisasi sederhana
Limbah Medis SOP Limbah dalam plastik paling lama 2
berwarna minggu
kuning, setiap
hari
 dikumpulkan di
tempat
penyimpanan
limbah medis
untuk diambil
pihak ketiga

Bagi Pasien :

Salah Mungkin Identitas salah Salah dalam Petugas harus Penelusuran Koordinator Analisis Akar
Identifikasi terjadi, high atau tidak lengkap pelayanan klinis disiplin pasien, Ruang masalah
menerpkan SOP konfirmasi dan Pemeriksaan (RCA) oleh
Identifikasi penjelasan Ibu dan KB Tim PMKP
paling lama 45
hari

Pengkajian Jarang, Petugas tidak Keberhasilan Petugas disiplin Penelusuran Koordinator PJ UKP,
Klinis tidak moderate cermat pengobatan tidak menerapkan SPO rekam medik Ruang Investigasi
tepat akurat Pengkajian Klinis Pemeriksaan sederhana
 Ibu dan KB paling lama 2
minggu

Terpapar Jarang , Terpapar pasien Infeksi nasokomial, Sosialisasi Etika Pengobatan Koordinator PJ UKP,
bahan moderat batuk penularan batuk Batuk Ruang Investigasi
infeksius Pemeriksaan sederhana
Ibu dan KB paling lama 2
minggu

Bagi Petugas : Koordinator

Ruang
Pemeriksaan
Ibu dan KB

Terpapar bahan Jarang , Terpapar pasien Infeksi nasokomial, Sosialisasi Etika Pengobatan Koordinator PJ UKP,
infeksius moderat batuk penularan batuk Batuk dengan Ruang Investigasi
brosur dan poster Pemeriksaan sederhana
Ruang Ibu dan KB paling lama 2
Pemeriksaan minggu
8 Ibu dan KB Tertusuk jarum Mungkin Petugas ceroboh Petugas tertusuk Petugas disiplin Pertolongan Koordinator Analisis Akar
terjadi,high dan terinfeksi dalam pertama insiden Ruang masalah
menerapkan keselamatan Pemeriksaan (RCA) oleh
metode One Hand Ibu dan KB Tim PMKP
paling lama 45
hari

Bagi Jarang,moderat Pengelolaan Potensi penyebaran Petugas disiplin Memilah limbah Koordinator PJ UKP,
Lingkungan : limbah infeksius penyakit memilah jenis infeksius dan Ruang Investigasi
tidak tepat limbah dan taat memasukannya Pemeriksaan sederhana
SOP Limbah dalam plastik paling lama 2
 Limbah Medis berwarna Ibu dan KB minggu
kuning, setiap
hari
dikumpulkan di
tempat
penyimpanan
limbah medis
untuk diambil
pihak ketiga

9 Pelayanan Bagi Pasien :

Persalinan

Kesalahan Jarang terjadi, Petugas tidak Menimbulkan Petugas mendapat Pertolongan Koordinator Analisis Akar
tindakan yang high terlatih perlukaan pelatihan pertama insiden Ruang masalah
menimbulkan Midwifery Pelayanan (RCA) oleh
perlukaan Update Persalinan Tim PMKP
paling lama 45
hari

Kesalahan Jarang terjadi, Identitas salah Salah dalam Petugas harus Penelusuran Koordinator Analisis Akar
identifikasi high atau tidak lengkap pelayanan klinis disiplin pasien, Ruang masalah
menerpkan SOP konfirmasi dan Pelayanan (RCA) oleh
Identifikasi penjelasan Persalinan Tim PMKP
paling lama 45
hari

Terpapar bahan Jarang terjadi, Petugas tidak Pasien terinfeksi Petugas disiplin Pengobatan, Koordinator PJ UKP,
infeksius moderat menggunakan alat menerapkan konfirmasi dan Ruang Investigasi
yang steril kewaspadan Pelayanan sederhana
 universal penjelasan Persalinan paling lama 2
(sterilisasi minggu
peralatan),
pemakaian APD,
dan cuci tangan
dalam 5 Keadaan

Bagi petugas ;

Tertusuk jarum Jarang terjadi, Petugas ceroboh Petugas tertusuk Petugas disiplin Pertolongan Koordinator Analisis Akar
high dan terinfeksi dalam pertama insiden Ruang masalah
menerapkan SPO keselamatan Pelayanan (RCA) oleh
Persalinan Tim PMKP
paling lama 45
hari

Terpapar bahan Jarang terjadi , Petugas tidak Petugas terinfeksi Petugas disiplin Pengobatan Koordinator PJ UKP,
infeksius moderat menggunakan menerapkan Ruang Investigasi
APD dan cuci kewaspadan Pelayanan sederhana
tangan dalam 5 universal, Persalinan paling lama 2
keadaan pemakaian APD, minggu
dan cuci tangan
dalam 5 Keadaan

Bagi Jarang Pengelolaan Potensi penyebaran Petugas disiplin Memilah limbah Koordinator PJ UKP,
Lingkungan: terjadi,moderat limbah infeksius penyakit memilah jenis infeksius dan Ruang Investigasi
tidak tepat limbah dan taat memasukannya Pelayanan sederhana
 Limbah Medis SOP Limbah dalam plastik Persalinan paling lama 2
berwarna minggu
kuning, setiap
hari
dikumpulkan di
tempat
penyimpanan
limbah medis
untuk diambil
pihak ketiga

Wanasari, 2018

Ketua Tim Keselamatan Pasien Ketua Tim Mutu

Puskesmas Wanasari Puskesmas Wanasari

dr. Neni Triana Ningsih Sri Rokhyani, S.Kep

NIP. 19810309 201001 2 014 NIP. 19700323 199003 2 003

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Wanasari

 dr. Rofiqoh, MM

NIP. 19680228 200701 2 010

KRITERIA KEMUNGKINAN TERJADINYA RISIKO

(SKALA KEMUNGKINAN)

Level Frekuensi Kejadian Aktual

1 Jarang sekali a. Sangat kecil kemungkinan terjadi tetapi tidak bisa

diabaikan
b. Tidak pernah terjadi dalam 1 tahun terakhir
2 Jarang a. Kecil kemungkinan terjadi
b. Terjadi kurang dari 3 kali dalam kurun waktu 1 tahun
terakhir
3 Sering a. Besar kemungkinan terjadi
 b. Terjadi kurang dari 3 kali dalam kurun waktu 6 bulan
terakhir
4 Sangat sering a. Sangat besar kemungkinan terjadi
b. Terjadi lebih dari 3 kali dalam kurun waktu 6 bulan
terakhir

KRITERIA DAMPAK RISIKO

(SKALA DAMPAK)

Definisi Kriteria Kemungkinan

Level Frekuensi

1 Rendah Sekali a. Tidak ada cedera

b. Tidak ada kerugian keuangan
c. Tidak Menimbulkan kerusakan sarana dan atau prasarana
d. Mengganggu pencapaian tujuan organisasi meskipun
tidak signifikan
e. Tidak berdampak pada pandangan negatif terhadap
UPTD Puskesmas Brebes
2 Rendah a. Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
b. Menimbulkan kerugian keuangan minimal
c. Sedikit mengganggu kegiatan pelayanan
d. Menimbulkan kerusakan ringan sarana dan atau prasarana
e. Menggangu pencapaian tujuan organisasi secara
signifikan
f. Berdampak pada pandangan negatif terhadap institusi
dalam skala lokal
 3 Tinggi a. Mengganggu pelayanan
b. Menimbulkan kerusakan berat sarana dan atau prasarana
c. Sebagian tujuan organisasi gagal dilaksanakan
d. Merusak citra institusi dalam skala regional (telah masuk
dalam pemberitaan lokal)
e. Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual secara semipermanent / regular / tidak
berhubungan dengan penyakit
f. Memperpanjang perawatan
4 Tinggi Sekali a. Terhentinya pelayanan
b. Kerusakan fatal
c. Sebagian besar tujuan organisasi gagal dilaksanakan
d. Merusak citra institusi dalam skala nasional (telah masuk
dalam pemberitaan nasional)
e. Cedera luas
f. Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,
psikologis, intelektual), permanen / irregular/ tidak
berhubungan dengan penyakit
g. Kerusakan fatal
h. Kerugian keuangan besar

Catatan :

Kriteria Dampak Risiko terpenuhi bila minimal 2 kriteria Definisi Dampak Risiko terpenuhi
 KRITERIA STATUS RISIKO

NO KRITERIA STATUS RISIKO

1. Rendah sekali 1 sampai 4

2. Rendah 5 sampai 8

3. Tinggi 8 sampai 12

4. Tinggi sekali 13 sampai 16

ANALISIS GRADING RISIKO KLINIS (SKALA RISIKO)

Potensi Kecederaan/Dampak Klinis

Frekuensi
Rendah Sekali Rendah Tinggi Tinggi Sekali Catastropic
1 2 3 4 5

Sangat Sering/ 5 Moderate Moderate High Extreme Extreme

Sering terjadi/ 4 Moderate Moderate High Extreme Extreme

Mungkinterjadi/ 3 Low Moderate High Extreme Extreme

Jarang terjadi/ 2 Low Low Moderate High Extreme

Sangat jarang sekali/ 1 Low Low Moderate High Extreme

Investigasi sederhana oleh atasan langsung waktu maksimal 1 Investigasi sederhana oleh Analisis akar masalah Investigasi
minggu atasan langsung waktu oleh Tim PMKP komprehensif oleh
maksimal 1 minggu maksimal 45 hari Tim PMKP dan
Pimpinan
Puskesmas