FMEA

I. Unit kerja: program imunisasi

Prosedur/proses yang dianalisis: SOP Pemberian imunisasi

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA Tri Hartono S

Anggota 1. Sri Agustanti
(pastikan semua area 2. Iceu Royani
terkait terwakili) 3. Hj. Canah
4. Enok Maryam
5. Fatimah Nurimani

Petugas pencatat Susi Permanisuci

(notulis)

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua : Tri Hartono S Koordinator pembuatan FMEA
Anggota : Mengidentifikasi, menganalisis resiko,
1. Sri Agustanti mencari potencial failur modes dan akibat
2. Iceu Royani – akibat yang ditimbulkan, menentukan
3. Hj. Canah prioritas faliur modes, membuat
4. Enok Maryam rancangan ulang proses,
5. Fatimah Nurimani mengimplementasi dan monitoring dan
evaluasi rancangan proses

IV. Tujuan FMEA

1. meminimalkan risiko dari pelayanan Imunisasi di Puskesmas
2. mengetahui penyebab terjadinya insiden yanag kemungkinan bisa terjadi
3. merumuskan kemungkinan –kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya
insiden
4. merumuskan pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut terhadap insiden
keselamatan pasien yang kemungkinan bisa terjadi dan bisa berpotensial
menimbulkan cidera
V. Jadwal kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

1 Mengidentifikasi failure mode 22 Juli 2022 Dilakukan semua
SOP Pemberian Imunisasi tim FMEA di ruang
DPT –HB /HIB rapat
2 Brainstorming potensial failure 22 Juli 2022 Dilakukan semua
modes dan akibat akibat yang tim FMEA di ruang
ditimbulkan rapat
3 Menentukan prioritas failure 22 Juli 2022 Dilakukan semua
modes tim FMEA di ruang
rapat
4 Membuat rancangan ulang 22 Juli 2022 Dilakukan semua
proses tim FMEA di ruang
rapat
5 Implementasi, monitoring dan 22 Juli 2022 Dilakukan semua
evaluasi rancangan ulang tim FMEA di ruang
proses rapat
VI. Alur proses yang sekarang:

Penerimaan Skrinning resep

resep

Konfirmasi ke
Kelengka
pan resep
Tidak pemeriksa

Ya

Penyiapan Pemberian etiket dan

obat/peracikan lebel

Etiket putih : obat Etiket biru : obat

oral luar

Penyerahan obat dan

informasi obat Cek ulang resep dan Pengemasan obat dan
obat yang disiapkan pemberian etiket

VII. Identifikasi Failure Modes

No Tahapan kegiatan pada alur proses Failure modes

1 Petugas menerima pasien bayi Menerima bayi usia < 2 bulan .
berumur minimal 2 bulan .

2. Petugas melakukan anamnesa . Petugas kurang teliti dalam melakukan Anamnesa .

3. Orang Tua bayi diberikan penerang Kesalahan dalam memberikan penjelasan kepada
pasien .
An mengenai vaksinasi DPT- HB/
HIB

4. Data bayi dan jenis vaksinasi dica Jenis imunisasi yang di berikan tidak dicatat di buku
Register dan buku KIA .
tat dalam buku register imunisasi
dan buku KIA .
5. Tehnik penyuntikan : Terjadinya kesalahan dalam tehnik penyuntikan .
a. Petugas menetapkan lokasi
penyuntikan di paha pasien.
b. Ambil vaksin sebanyak
0,5ml menggunakan ADS
0,5ml .
c. Lokasi penyuntikan didesin
Fektan dan tunggu kering .
 d. Vaksin disuntikan sebanyak
0,5 ml secara IM .
6. ADS dan spuit habis pakai di ADS dan spuit tidak dimasukan ke safety box
masukan ke safety box .

VII. Matriks FMEA:

NO Failure Penyebab Akibat O S D RPN Solusi Indikator

modes (occur (severi (dete (OxSx untuk
rence) ty) ctabi D) validasi
lity)
1. - Menerim Ansmnesa yang
kurang teliti
Imunisasi
tidak sesuai
1 2 2 4 Lebih teliti
menentukan
Kepatuhan
terhadap
a bayi dengan usia . usia bayi yang SOP
usia < 2 akan di
imunisasi
bulan
2. Petugas Petugas tidak pa
Tuh pada SOP .
Salah dalam
pemberian
2 2 2 8 Lebih teliti
dalam melaku
Kepatuhan
terhadap
kurang jenis kan anamnesa . SOP
teliti imunisasi .

dalam
melakuk
an
Anamnes
a
3. Kesalaha Petugas tidak
memberikan
Pasien tidak
Paham
2 1 2 4 Memberikan
penjelasan
Kepatuhan
terhadap
n dalam penjelasan , sebelum SOP
memberi kepada sasaran . tindakan

kan
penjelasa
n kepada
pasien .
4. Jenis Petugas tidak pa
tuh pada SOP
Pasen tidak
mengetahui
2 1 1 2 Petugas lebih
teliti dalam
Kepatuhan
terhadap
imunisas jenis pencatatan. SOP
i yang di imunisasi
yang
berikan diberikan
tidak
dicatat di
buku
Register
dan buku
KIA .
5. Terjadin Petugas tidak pa
Tuh pada SOP
Kemungkinan
terjadinyas
4 5 4 80 Tehnik
penyuntikan
Kepatuhan
terhadap
ya KIPI sesuai SOP SOP
kesalaha
n dalam
tehnik
penyunti
kan
6. ADS dan Petugas tidak pa
Tuh pada SOP
Petugas
tertusuk
3 4 4 48 Dipisahkan rak
etiket, petugas
Kepatuhan
terhadap
spuit jarum lebih teliti SOP
tidak
dimasuk
an ke
safety
box
 VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Modus RPN Kumulatif Persentase

kegagalan/kesalahan kumulatif
Modus 5 80 80 57,97%
Modus 6 40 120 28,98%
Modus 2 8 128 5,79%

Modus 1 4 132 2,89%

Modus 3 4 136 2,89%

Modus 4 2 138 1,44%

IX. RencanaKegiatandanPelaksanaan:

No Kegiatan Waktu Penanggungjawa Hasil Keterangan

Pelaksanaan b
1 Membuat 24-07-2022 Ketua tim FMEA SOP Baru
rancangan ulang
proses
2 Implementasi SOP 24-10-2022 Ketua tim FMEA Kepatuhan
Baru terhadap SOP
3 Evaluasi SOP Baru 24-01-2023 Ketua tim FMEA Kepatuhan
terhadap SOP

X. Alur proses yang baru:

Penerimaan Skrinning resep

resep
 Pemberian etiket dan
lebel (menggunakan
huruf kapital)

Pemanggilan pasien (menggunakan

2 digit nama) Penyerahan obat dan
informasi obat
XI. Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi,
Dan pelaporan

NO Failure modes Penyebab Akibat O S D RPN Solusi Indikator

(occur (severi (dete (OxSx untuk
rence) ty) ctabi D) validasi
lity)
1. Menerima Anamnese yang
kurang teliti
Imunisasi
tidak sesuai
1 2 2 4 Lebih teliti
menentukan
Kepatuhan
terhadap
bayi usia dengan usia usia bayi yang SOP
< 2 bulan akan di
imunisasi

2. Petugas kurang Petugas tidak Salah dalam 2 2 2 8 Ketelitian Kepatuhan

teliti dalam me patuh pada SOP pemberian petugas harus di terhadap
Lakukan Anam jenis Perhatikan . SOP
nese . Imunisasi

3. Kesalahan Petugas tidak Pasien tidak 2 1 2 4 Penjelasan Kepatuhan

dalam memberikan paham kepada pasien terhadap
memberikan Penjelasan harus sejelas 2 SOP
penjelasan kepa kepada sasaran . nya , dan dipaha
da pasien . mi oleh pasien .

4. Jenis imunisasi Petugas tidak Pasien tidak 2 1 1 2 Pasien di ingat Kepatuhan

Yang diberikan patuh SOP mengetahui kan agar buku terhadap
Tidak di catat jenis KIA ,selalu SOP
Di buku register imunisasi diba
Dan buku KIA . yang di Wa
berikan

5. Terjadi nya Petugas tidak Kemungkinan 4 5 4 80 Ketelitian Pe Kepatuhan

kesalahan patuh pada SOP terjadi nya tugas dalam pe terhadap
Dalam tehnik KIPI Nyuntikan . SOP
penyuntikan

6. ADS dan spuit Petugas tidak Petugas 3 4 4 48 Safety box Kepatuhan

Tidak dimasuk patuh pada SOP tertusuk harus dekat terhadap
an kedalam safe jarum dengan petugas SOP
ty box Imunisasi

Setelah dilakukan implementasi selama 3 bulan dilakukan penghutan ulang RPN

Modus kegagalan/kesalahan RPN Awal RPN Akhir

Modus 3 162 108
Modus 2 144 96
Modus 4 108 54
Modus 11 96 42
Modus 1 54 36
Modus 5 48 30
Modus 8 42 28

RPN akhir pada setiap modus terjadi penurunan nilai, maka SOP siap untuk digunakan dan di SK
kan.