LAPORAN TRIBULAN I

KEGIATAN PENILAIAN RISIKO

&FAILUR E MODES
AND E FE CT ANALYS IS
(FMEA)
PUSKESMAS PARUNGPANJANG
KABUPATEN BOGOR

TAHUN 2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa

sehingga penyusunan Laporan Tribulan I kegiatan penilaian risiko &
failure modes and efect analysis (fmea) Puskesmas Parungpanjang
Kabupaten Bogor tahun 2023 dapat terselesaikan. Keberadaan Laporan
Tribulan I kegiatan penilaian risiko & failure modes and efect
analysis (fmea) ini bagi Puskesmas Parungpanjang sangat penting sekali
karena akan memberikan panduan secara rinci terhadap seluruh gerak
langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas
Parungpanjang.
Laporan Tribulan I kegiatan penilaian risiko & failure modes and
efect analysis (fmea) ini juga merupakan sebuah persyaratan yang
sangat penting bagi pelaksanaan peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas Parungpanjang.
Harapannya Laporan Tribulan I kegiatan penilaian risiko & failure
modes and efect analysis (fmea) ini bisa menjadi acuan untuk
meningkatkan kinerja oleh seluruh penanggung jawab dan unit/program
serta pelaksana terkait pada Puskesmas Parungpanjang.

Parungpanjang, 30 Agustus 2023

TIM MANAJEMEN RISIKO PUSKESMAS
KETUA

Susi Suryanti
NIP.
 DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN.........................................................................4
BAB II HASIL PENILAIAN RISIKO DAN FMEA.......................................6
BAB III PENUTUP..............................................................................22
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam

pelayanan kesehatan, sejak tahun 2007, ketika Sir Liam Donaldson, Chairman
WHO World Alliance For Patient Safety meresmikan “Nine Live
Saving Patient Safety Solution”. Pada perkembangannya, dunia
perumahsakitan di Indonesia melalui PERSI, KKPRS Nasional, KARS dan
Departemen Kesehatan mensosialisasi program Keselamatan Pasien selama
kurun waktu tahun 2006-2007 di berbagai kota di Indonesia.
Proses perbaikan mutu dan pelayanan kesehatan di puskesmas
Parungpanjang adalah dengan mengidentifikasi faktor resiko Keselamatan
Pasien yang mungkin terjadi, menganalisa dan kemudian menerapan solusi
perbaikan dan tindak lanjutnya, diikuti dengan monitoring dan evaluasi dengan
sistem.
Puskesmas Parungpanjang secara terus-menerus melaksanakan
perbaikan untuk selalu meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Untuk
mengidentifikasi faktor resiko keselamatan pasien tim PMKP membentuk tim
Manajemen Resiko yang terdiri dari beberapa staf layanan klinis maupun non
klinis

B. Tujuan
1. Tujuan Umum:

Menciptakan lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif untuk

petugas Puskesmas, pasien, pengunjung/pengantar pasien, masyarakat
dan lingkungan sekitar Puskesmas.
2. Tujuan Khusus:

a. Membentuk kelompok kerja atau tim sebagai penanggung jawab

kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas

b. Mengidentifikasi potensi bahaya/risiko dan cara pengendaliannya

c. Menyusun rencana kerja Manajemen Risiko di Puskesmas

d. Melaksanakan kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas

e. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan Manajemen Risiko di

Puskesmas.
 BAB II
HASIL PENILAIAN RISIKO DAN FMEA

Pelaksanaan kegiatan penilaian risiko dan FMEA tribulan I ini di

Puskesmas Parungpanjang Kabupaten Bogor sebagaimana dalam perencanaan
dilakukan terhadap unit/program dengan hasil sebagai berikut:

A. Kegiatan Penilaian Risiko

1. Unit Laboratorium
N INDENTIFIKASI RENCANA
KEGIATAN ANALISA
O RISIKO PENCEGAHAN
1 Pengambilan Terjadinya Pengambilan darah Dalam pengambilan
Darah hematom pada yang tidak tepat Darah harus
saat akan menimbulkan dilakukan dengan
pengambilan perdarahan di teknik yang benar.
darah bawah kulit dan jadi petugas harus
rasa nyeri selalu
memperhatikan dan
melaksanakan SOP
dengan tepat.
2 Penulisan Kesalahan Penulisan hasil Selalu melakukan
Hasil dalam laboratorium yang pengecekan ulang
Laboratorium penulisan salah akan setelah selesai
laboratorium mengakibatkan mencatat hasil
terjadinya salah laboratorium.
diagnosa dan obat Apabila terjadi
pada pasien kesalahan, petugas
harus
mendokumentasi.
 2. UNIT KIA / KB (UKM)
INDENTIFIKASI RENCANA
NO KEGIATAN ANALISA
RISIKO PENCEGAHAN
1 Kelas Ibu 1.Peserta / ibu a.Ibu hamil 1.Memastikan
Hamil hamil banyak tidak Undangan sudah

yang tidak mengetahui diterima semua

hadir jadwal kelas ibu ibu hamil, pada

2.Suasana hamil / 1 hari sebelum

kelad ibu undangan tidak pelaksanaan

hamil kurang sampai kelas ibu hamil

menarik b.Petugas kurang 2.Petugas /

bisa menguasai fasilitator harus
audience sering berlatih
berinteraksi
dengan peserta
kelas ibu

3. UNIT PROMKES (UKM)

INDENTIFIKASI RENCANA
NO KEGIATAN ANALISA
RISIKO PENCEGAHAN
1 Posyandu Lingkungan a. Ibu balita Disediakan tempat
balita tempat membuang sampah yang
posyandu kapas bekas cukup di
menjadi kotor imunisasi posyandu
sembarangan
b. Sisa
makanan /
bungkus PMT
dibuang
sembarangan

4. UNIT KEPEGAWAIAN
INDENTIFIKASI RENCANA
NO KEGIATAN ANALISA
RISIKO PENCEGAHAN
1 pemberdayaan 1.Petugas a. osialisasi tidak 1.Petugas
masyarakat pelaksana terlaksana pelaksana
dalam program dengan baik menyiapkan
perencanaan tidak hadir petugas lain
 yang memiliki
kemampuan
2.Surat yang yang sama
dan pelaksana didistribusik untuk
b. Kesulitan
program a n tidak menyampaikan
mencari orang
puskesmas sampai pada 2.Menyerahkan
yang dituju
yang dituju surat dengan
menggunakan
exspedisi

5. UNIT FARMASI
INDENTIFIKASI RENCANA
NO KEGIATAN ANALISA
RISIKO PENCEGAHAN
1 Menerima Kesalahan a.Kesalahan Konfirmasi kepada
resep pembacaan pembacaan dokter dan rekan
resep nama obat, sejawat untuk
dosis obat pembahasan cara
b. Kesalahan penulisan resep
identifikasi yang benar
pasien Melengkapi usia
(penulisan dan identitas
kurang, usia, resep
BB, tensi dan
nomor identitas

6. UNIT LOKET
INDENTIFIKASI RENCANA
NO KEGIATAN ANALISA
RISIKO PENCEGAHAN
1 Pasien datang Nomer antrian Kadang pasien Pemberian
ambil nomer pasien tidak datang pagi-pagi informasi untuk
antrian sesuai untuk ambil menyampaikan
nomor antrian, tata cara
tetapi dibawa melakukan
pulang tidak antrian
segera diantrikan
2 Petugas Rekam medis Terlalu banyak Penambahan
menyiapkan tidak sesuai pasien, petugas Rekam
rekam medis (petugas salah sedangkan Medis
bagi pasien ambil rekam petugas rekam
lama medis) medis hanya 1
orang
3 Petugas Validitas data a.Pasien tidak Petugas lebih
mendata kurang hafal tgl lahir, sering
untuk pasien dll sehingga menyampaikan
baru data kurang informasi kepada
valid pasien agar
b. Pasien tidak membawa data
membawa yang valid dalam
KTP /KK bentuk KK dan
KTP
B. Kegiatan Faillure Modes and Effect Analysis (FMEA)
1. UNIT LABORATORIM
INDIKASTOR
MODUS-MODUS
PEYEBAB MENGUKUR
NO UNIT KEGIATAN KEGAGALAN/ AKIBAT O S D RPN SOLUSI
TERJADINYA KEBERHASILAN
KESALAHAN
DARI SOLUSI
1 Laboratorium Pemeriksaan Kesalahan Petugas Hasil tidak sesuai 2 2 1 4
Sample penulisan terburu-buru dengan
permintaan menulis permintaan
pemeriksaan permeriksaan dokter atau poli
sampel dari unit sample yang merjuk
sampel yang
merujuk
Ketidak PahamanPasien tidak Hasil 5 5 2 50
Pasien terhadap paham pemeriksaaan
instruksi petugas dengan tidak akurat
mengakibatkan penjelasan
hasil yang tidak petugas
akurat
Pasien Petugas Dapat 2 2 3 12
hemato kurang hati- menimbulkan
ma hati dalam infeksi Baik
pengambilan petugas maupun
pasien
 sample
Pasien pulang Pasien tidak Hasil 2 2 2 8
sebelum menerima sabar pemeriksaan
hasil pemeriksaan menunggu tidak diketahui
hasil pasien
pemeriksaan
Kesalahan Pasien banyak Hasil 3 2 1 6
keterla sehingga pemeriksaan
mbatan petugas tidak belum masuk
memas sempat di buku register
ukkan menulis di laboratorium
hasil buku register infeksi baik
pemerik pengambilan petugas
saan sampel maupun pasien
pada
buku
register
laborato
rium

2. UNIT KIA / KB (UKM)

NO UNIT KEGIATAN MODUS-MODUS PEYEBAB AKIBAT O S D RPN SOLUSI INDIKASTOR
KEGAGALAN/ TERJADINYA MENGUKUR
KESALAHAN KEBERHASILAN
 DARI SOLUSI
1 KIA Kelas Ibu Hamil Ibu hamil Bekerj Tidak 3 3 2 18
saat a di semua
pendata luar bumil
an tidak wila terdata
berada yah
di
wilayah
Tempat kurang Tempat Pesrta tidak 3 2 2 12
memadai kurang luas nyaman
Petugas Petuga Penyamp 2 2 1 4
kurang s aian
mengua grogi materi
sai kurang
materi maksi
mal
Ibu hamil Undan Peserta 5 2 2 20
banyak gan tidak
yang tida lengka
tidak k p
hadir sam
pai
Fasilitator Jadwal Penyamp 1 1 1 1
berhala gand aian
ngan a / Materi
 hadir ada kurang
tuga maksi
s mal
lain
Peserta Petuga Prinsip 2 1 1 2
kurang s BOD
responsi kura tidak
ve ng berjala
dalam ma n
pelaksa mpu
naan men
kelas guas
ibu ai
hamil prin
sip
BOD
Peserta Pesert Suasana 4 2 1 8
malu a kelas
diajak kura tidak
perkenal ng hidup
an perc
aya
diri
Peserta Permai Kelas ibu 3 1 1 3
ada nan hamil
 yang kura terasa
tidak ng membo
mengiku men sankan
ti arik
penyega
ran
Evaluasi Petuga Tidak 3 2 1 6
tidak s adanya
dilakuka bany monito
n ak ring
kegi dan
atan evaluas
i
3. UNIT PROMKES (UKM)
INDIKASTOR
MODUS-MODUS
PEYEBAB MENGUKUR
NO UNIT KEGIATAN KEGAGALAN/ AKIBAT O S D RPN SOLUSI
TERJADINYA KEBERHASILAN
KESALAHAN
DARI SOLUSI
1 PROMKES Posyandu Ibu hamil / balita KMS / buku Perkembangan 2 2 2 8
Balita tidak membawa KIA hilang gizi balita setiap
KMS / buku KIA atau lupa bulan tidak
tidak dibawa diketahui
Hasil timbangan Balita tidak Tidak bisa 5 2 2 20
tidak valid bisa tenang mendiagnosa
saat ditimbang status gizi
dengan tepat
Penulisan hasil Kader menulis Penulisan hasil 4 2 2 16
timbangan tidak hasil timbangan tidak
jelas timbangan tepat
dengan
tergesa-gesa
Ibu balita kurang Media Presepsi ibu 2 2 1 4
memahami Penyuluhan balita berbeda
penyuluhan yang kurang dengan
sudah diberikan penyuluhan yang
oleh kader disampaikan
 Kapas bekas Ibu balita Lingkungan 6 1 1 6
imunisasi membuang tempat posyandu
mengotori kapas menjadi kotor
lingkungan sembarangan
posyandu

4. UNIT KEPEGAWAIAN
INDIKASTOR
MODUS-MODUS
PEYEBAB MENGUKUR
NO UNIT KEGIATAN KEGAGALAN/ AKIBAT O S D RPN SOLUSI
TERJADINYA KEBERHASILAN
KESALAHAN
DARI SOLUSI
1 Kepegawaian pemberdayaan Petugas tidak Banyaknya Jadwal tidak 1 2 2 4
masyarakat membuat jadwal Program yang tersedia
dalam dan dijalankan
perencanaan merencanakan
dan pelaksana tempat pertemuan
progam Pelaksanaan tidak Kurangnya Tidak 3 2 2 12
puskesmas sesuai dengan koordinasi terlaksananya
jadwal yang antar program sosialisasi
ditentukan program
 File hilang petugasnya Suratnya tidak 1 3 2 6
lalai atau terarsip
pengarsipan
nya kurang
baik
Surat yang di Kesulitan Suratnya tidak 2 2 4 16
distribusikan mencari orang tersampaikan
tidak sampai pada yang dituju
yang dituju
Daftar hadir tidak Petugas lupa Adminitrasi 1 1 1 1
terbuat membuat daftar hadir tidak
daftar hadir memenuhi
sasaran
Petugas pelaksana Petugas Sosialisasi tidak 3 2 3 18
program tidak pelaksana terlaksana
hadir program ada dengan baik
tugas lain

5.
6. UNIT FARMASI
INDIKASTOR
MODUS-MODUS
PEYEBAB MENGUKUR
NO UNIT KEGIATAN KEGAGALAN/ AKIBAT O S D RPN SOLUSI
TERJADINYA KEBERHASILAN
KESALAHAN
DARI SOLUSI
1 Farmasi Pemberian Pasien tidak Pasien tidak Pasien tidak 4 2 2 16
Obat kepada mengambil paham alur paham alur
pasen dan nomor urut dan pengambilan pengambilan
pelebelan tidak mau antri obat obat
Resep tidak Resep tidak Tulisan tidak 1 1 3 3
bisa terbaca bisa terbaca bisa terbaca
dengan jelas dengan jelas
Obat pengganti Obat sesuai Pengobatan 4 3 2 24
tidak tersedia resep tidak pasien tidak
tersedia optimal
Keadaan fisik Penyimpanan Obat rusak 2 2 2 8
obat berubah, tidak sesuai
obat kadaluarsa standar
Terlalu lama Minimnya Pasien 3 4 3 36
meracik puyer petugas menunggu
terlalu lama
Etiket Ketersediaan Obat tidak 3 2 1 6
kehabisan etikettidak diberi etiket
dikontrol
Wadah obat Wadah Mutu 1 2 2 4
tertukar terbatas obat
tidak
terjag
a
denga
n baik
Salah menulis Resep tidak Salah 1 5 1 5
nama pasien terbaca penerima obat
dengan jelas
Pasien tidak Panggilan obat tidak 6 2 4 48
mendengar tidak segera diambil
panggilan dari terdengar
petugas dengan jelas
Pasien tidak Bahasa Pasien tidak 6 2 1 12
memahami petugas memahami cara
penjelasan tidak penggunaan
petugas dimengerti obat
pasien
Kesalahan Minimnya pada antrian 3 4 2 24
petugas petugas berikutnya lama
menulis resep Pelayanan
obat obat
Pasien tidak Pasien tidak Pasien lama 8 3 2 48
faham dengan bisa mendapatkan
alur pengambilan membaca pelayanan obat
obat
 7. UNIT LOKET
INDIKASTOR
MODUS-MODUS
PEYEBAB MENGUKUR
NO UNIT KEGIATAN KEGAGALAN/ AKIBAT O S D RPN SOLUSI
TERJADINYA KEBERHASILAN
KESALAHAN
DARI SOLUSI
1 Loket Pendaftaran Pasien tidak Petugas Kesalahan 9 2 2 36
Pasien sabar mengantri terburu- identitas pasien
sesuai dengan buru mencari
prioritas berkas
pasien
Pasien tidak Proses Penanganan di 9 1 2 18
mendengar saat Pelayanan tiap unit
dipanggil terhambat terlambat
Pasien tidak Petugas Identitas pasien 10 1 1 10
membawa kartu kesulitan tidak sesuai
identitas menulis dengan
identitas KTP/KK
pasien
Pasien tidak Pengambilan Pasien tidak 10 2 1 20
membawa kartu status sabar
berobat pasien lama menunggu
Petugas terlalu Pasien Antrian pasien 7 1 1 7
lama mencatat menjawab terlalu banyak
di buku register pertanyaan
petugas
kurang jelas
 BAB III PENUTUP

A. KESIMPULAN
Dari hasil penilaian identifikasi resiko pada tribulan I pada unit
laboratorium yang ditindaklanjuti yaitu mengenai ketidakpahaman pasien
terhadap instruksi petugas mengakibatkan hasil yang tidak akurat serta
kegagalan pengambilan sampel darah yang bisa mengakibatkan pasien
hematoma. Untuk KIA/KB pada kegiatan kelas ibu hamil yang ditindaklanjuti
adalah ibu hamil banyak yang tidak hadir, ibu hamil saat pendataan tidak
berada di wilayah, tempat kurang memadai serta peserta malu saat diajak
perkenalan. Untuk unit promkes (UKM) yang ditindaklanjuti adalah peserta
tidak fokus ke penyuluhan, perbedaan bahasa petugas dan peserta, sasaran dan
metode tidak sesuai, media dan tempat penyuluhan kurang mendukung serta
petugas kurang menguasai audience. Untuk unit kepegawaian yang
ditindaklanjuti adalah petugas pelaksana program

B. SARAN
Masing – masing unit / program pelaksana mohon untuk
menindaklanjuti resiko, kesulitan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
serta masukan dari pelanggan (masyarakat).

C. RENCANA TINDAK LANJUT

1. Koordinasi dengan Tim Mutu dan Kepala Puskesmas untuk membahas
rencana perbaikan kinerja berikutnya.
2. Meningkatkan koordinasi lintas sektor dalam hal kegiatan yang
melibatkan masyarakat
3. Refresing petugas untuk meningkatkan kinerja petugas
4. Membuat usulan peralatan untuk menunjang pelaksanaan kegiatan
5. Melakukan entry data pasien di SIK
 Parungpanjang, 30 Agustus 2023

Ketua Tim Manajemen Mutu Ketua Tim Manajemen Risiko

dr. Fransiska Yudiani S Susi Suryanti

NIP. 197208112008012004 NIP.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Parungpanjang

dr. Susi Juniar,M.Kes

NIP. 197406032008012005