PENGURUS KOTA

PERSATUAN BULUTANGKIS SELURUH INDONESIA

KOTA TANGERANG
(BADMINTON ASSOCIATION OF INDONESIA)

Nomor : 015/PBSI-KTTNG/IX/2023
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth
Bapak/Ibu Guru SDN 02 Parung Panjang
Di
Tempat

Salam Olahraga,

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya agenda kejuaraan Tangerang Open National Badminton
2023 yang akan dilaksanakan pada

Hari / Tanggal : Senin, 11 September s/d Sabtu,16 September 2023

Pukul : 08.00 s/d selesai
Tempat : GOR Gondrong, Kota Tangerang

Mohon Bapak/Ibu berkenan memberikan dispensasi untuk mengikuti kejuaraan tersebut

diatas kepada :

Nama : Dzakira Aftani Sakhi

Tempat/Tanggal Lahir : Bogor, 22 -12 -2013
Instansi / Sekolah : SDN 02 Parung Panjang
Kelas : IV
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas dukungan dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Tangerang, 05 September 2023

Pengurus PBSI Kota Tangerang
Ketua Umum

Rachmat Santoso

Sekretariat Pengkot PBSI Kota Tangerang : Jl. A. Dimyati No. 1 (GOR Tangerang) Kota Tangerang
Banten – Indonesia
Telepon : 0838 0726 7754 – 0877 8736 6015 ; email : pbsi.tangerangkota@gmail.com