Anda di halaman 1dari 1

Tenggarong, 16 Oktober 2019

Nomor : 095/AFKAB-KUKAR/X/2019
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Izin / Dispensasi.

Kepada
Yth. KAPOLRES KUKAR
Di_
Tempat.

Salam Olahraga,

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pra PON Futsal tahun 2019 pada tanggal 11 s/d 24
Nopember 2019 di Kota Bandung Provinsi Jawa Barat. Kami dari Pengurus AFKAB Kutai
Kartanegara akan mengirimkan pemain untuk mengikuti TC (Training Center) pada kegiatan
tersebut.

Adapun pemain yang akan masuk tim futsal Pra PON KALTIM adalah :

Nama : Riandra Decky Saputra


TTL : Tenggarong, 20 Juni 1998
Alamat : Jl. Tenis Lapangan RT. 014 Kel. Panji Kec. Tenggarong

Atas maksud diatas kami memohon Izin / Dispensasi kepada nama tersebut untuk mengikuti
kegiatan TC tersebut diatas dari tanggal 15 Oktober s.d 08 Nopember 2019.

Demikian surat ini kami buat, atas perhatian serta kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Asosiasi Futsal Kabupaten


Kutai Kartanegara

M. PRABOWO ARAH, S. KOM


KETUA

Jl. Mawar I No. 18 RT. 13 Kel. Sukarame


Kec. Tenggarong Kab. Kutai Kartanegara
Prov. Kalimantan Timur – Indonesia
Hp. 0813 463 20 119
Email. afkab.kukar@yahoo.com

Anda mungkin juga menyukai