KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MULAWARMAN
PENDIDIKAN PROFESI GURU
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jl. Muara Pahu Gedung G Kampus FKIP Gn. Kelua Samarinda Web : ppg.unmul.ac.idemail: ppgfkipunmul@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENGIKUTI ATURAN DAN TATA TERTIB SELAMA MENGIKUTI
PROGRAM PPG /DALAM JABATAN UNMUL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Heril Anwar,S.Pd
Tempat, Tgl Lahir : Bone,30 Desember 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
No. KTP / SIM/HP : 7308163012860003
Alamat : Jln.Pembangunan RT.03 Mansalong

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup mengikuti dan mentaati segala aturan
dan tata tertib baik di kelas maupun di luar kelas, dengan pengelola di lingkungan FKIP
khususnya dan Unmul pada unmumnya selama mengikuti program PPG /Dalam Jabatan UNMUL
tahun 2019.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak
mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Samarinda, 01 Juli 2019

Pembuat Pernyataan,

Materai
Rp6.000
Heril Anwar

*) coret yg Tidak perlu

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MULAWARMAN
PENDIDIKAN PROFESI GURU
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jl. Muara Pahu Gedung G Kampus FKIP Gn. Kelua Samarinda Web : ppg.unmul.ac.idemail: ppgfkipunmul@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGIKUTI PROGRAM PPG GURDASUS/DALAM
JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Heril Anwar

Nomor Peserta : 19340315410088
Tempat, Tgl Lahir : Bone,30 Desember 1986
Alamat : Jln.Pembangunan RT.03 Mansalong
No. KTP / SIM/HP : 7308163012860003

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

Bersedia mengikuti program PPG Gurdasus sesuai dengan ketentuan;

1. Bersedia menerima sanksi dari LPTK penyelenggara apabila tidak memenuhi program PPG
Gurdasus sesuai dengan ketentuan;
2. Bersedia mengembalikan semua biaya yang sudah dikeluarkan oleh LPTK (Pengelola)
secara langsung ataupun tidak langsung apabila melakukan penghentian penugasan
sebelum waktunya berakhir.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak
mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan.

Samarinda, ……………………… 2019

Pembuat Pernyataan,

Materai
Rp6.000

…………………………………………
*) coret yg Tidak perlu
 PERSYARATAN BAGI MAHASISWA YANG MENGIKUTI PPG GURDASUS/DALAM JABATAN
DI UNIVERSITAS MULAWARMAN TAHUN 2019

1. Surat keterangan berbadan sehat dari RSD (asli/legalisir);

2. Surat keterangan berkelakuan baik dari kepolisian (asli/legalisir)
3. Surat pernyataan kesediaan mengikuti tata tertib dan aturan selama mengikuti program
PPG Gurdasus/Dalam Jabatan tahun 2019;
4. Surat pernyataan bersedia mengikuti program PPG Gurdasus/Dalam Jabatan tahun 2019;
5. Foto copy Ijazah yang sudah dilegalisir 1 lembar;
6. Foto copy Transkrip yang sudah dilegalisir 1 lembar;
7. Foto copy Identitas diri (KTP, SIM dll) 1 lembar
8. Pas photo warna (4 X 6 = 2 lembar). Latar belakang Biru (wanita) dan latar belakang
merah (laki-laki)
9. Surat keterangan sehat rohani dari RSD/RSJ (asli/legalisir)
10. Pakta Integritas
11. A 1
12. Surat Tugas

Catatan :
a. Berkas tersusun rapi sesuai urutan (map biru untuk wanita) dan (map merah untuk laki-
laki)
b. Membawa Labtop, Pembukaan orientasi Pakaian Hitam Putih, CP HERMANSYAH, SE HP.
WA 081254214434/08125497113.