BIODATA PESERTA

PELATIHAN DASAR CPNS ANGKATAN XIII

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DARI TANGGAL, 23 September S.D 21 November 2019

1. NAMA LENGKAP & GELAR : JUNAIDI, AMKL

2. NIP : 19841231 201902 1 008

3. TEMPAT, TANGGAL LAHIR : LOMBOK TIMUR, 31 DESEMBER 1984

4. PANGKAT/GOLONGAN RUANG : PENGATUR II/C

5. JABATAN : SANITARIAN TERAMPIL

6. DINAS/INSTANSI : UPT BLUD PUSKESMAS SANTONG

7. PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR : D III

8. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

9. AGAMA : ISLAM

10. ALAMAT KANTOR : JALAN RAYA KAYANGAN SANTONG

11. STATUS : NIKAH

12. ALAMAT RUMAH : GUBUK BOROK DESA SAKRA KECAMATAN

SAKRA

13. EMAIL : junaidijun841231@gmail.com

14. NOMOR HP. : 081915949361

Santong, 19 September 2019

(JUNAIDI, AMKL)
NIP.19841231 201902 1 008
 SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG (MENTOR)
PELATIHAN DASAR CPNS ANGKATAN XIII TAHUN 2019

Yang bertandatangan di bawahini :

NamaLengkap (dengantitelkeserjanaan) : NURDIN, SKM
NIP. : 19691231 198903 1 044
Pangkat :
Golongan/Ruang : III/d
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Instansi : UPT BLUD PUSKESMAS SANTONG
Alamat :
NomorTelepon/HP. :
Alamat e-mail :
MenerangkanbahwasebagaiatasanlangsungpesertaPelatihanDasar CPNS Angkatan XIII Tahun
2019, bersediamenjadi Mentor atasnamapeserta

NamaLengkap (dengan title kesarjanaan) : JUNAIDI, AMKL

NIP : 19841231 201902 1 008
Pangkat : PENGATUR
Golongan/Ruang : II/C
Jabatan : SANITARIAN TERAMPIL
Instansi : UPT BLUD PUSKESMAS SANTONG
AlamatNomorTelepon/HP. : 081915949361
Alamat e-mail : junaidijun841231@gmail.com

Santong, 19 September 2019

Yang menyatakan,

(NURDIN, SKM)
NIP. 19691231 198903 1 044
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI
KETENTUAN YANG BERLAKU
Sehubungan dengan pernyataan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar
CPNS Angkatan XIII Tahun 2019, pada Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah
Provinsi Nusa Tenggara Barat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NamaLengkap (dengan gelar) : ZARRONI AZHARI, A.Md.AK

NIP : 19950427 201902 1 002
Instansi : UPT BLUD PUSKESMAS SANTONG
Jabatan : PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN
TERAMPIL

Dengan ini menyatakan bersedia :

1. Mematuhi segala ketentuan dan tata tertib yang berlaku dalam penyelenggaraan
Pelatihan Dasar CPNS Angkatan XIII Tahun 2019 baik yang tertulis maupun lisan.
2. Bersedia menerima sangsi ataupun dipulangkan ke instansi asal apabila melanggar
ketentuan yang berlaku dan selanjutnya dianggap tidak lulus dalam mengikuti diklat.
3. Bersedia mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan apabila dipulangkan.
4. Bersedia dituntut secara hokum menurut perundang-undangan yang berlaku apabila
dikemudian hari terbukti mengingkari surat pernyataan kesediaan ini.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat saya
laksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Santong, 19 September 2019

Yang menyatakan

( ZARRONI AZHARI, A.Md.AK)

NIP. 19950427 201902 1 002