PEMERINTAH PROVINSI BALI

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

Jln. Hayam Wuruk No. 152 Telp. (0361) 223462, Fax (0361) 224074
Email : admin.bandiklat@baliprov.go.id
DENPASAR BALI 80234

Nomor : 893.2/8882/PKMF/BPSDM Denpasar, 5 Agustus 2019

Sifat : Biasa Kepada
Lampiran : 3 (tiga) lampir Yth. 1. Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Bali
Hal : Pemanggilan Calon Peserta
Pelatihan Dasar CPNS 2. Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Bali
di –
Denpasar

Dalam rangka pengembangan kompetensi CPNS secara terintegrasi, Badan

Pengembangan Sumber Daya Manusia akan melaksanakan kegiatan Pelatihan Dasar CPNS
Tahun 2019. Kegiatan Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Angkatan XL dan XLI Tahun
2019 akan dilaksanakan pada tanggal 8 Agustus 2019 sampai dengan 23 Oktober 2019.
Berkenaan dengan hal tersebut diatas kami mohon saudara untuk menugaskan
CPNS Golongan III di Unit Kerja Saudara untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Dasar
CPNS dimaksud. Pembelajaran dilakukan di Made Bali Hotel (on campus I), di Instansi
peserta masing-masing (off campus) dan di Kampus II BPSDM Provinsi Bali (on campus
II) sesuai dengan jadwal terlampir.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami mohon dapat disampaikan hal-hal
sebagai berikut:
1. Peserta wajib tinggal di asrama selama pelaksanaan Pelatihan Dasar CPNS
2. Peserta agar melapor dan langsung masuk asrama pada:
Hari : Kamis
Tanggal : 8 Agustus 2019
Waktu : 13.00 Wita
Tempat : Front Office Made Bali Hotel
Jl. Raya Sempidi No.41, Sempidi, Mengwi, Kabupaten Badung, Bali
Acara : Registrasi dan Pengarahan Teknis Pelatihan Dasar CPNS
3. Peserta agar membawa:
a. Pakaian secukupnya termasuk pakaian olahraga, seragam belajar sehari-hari (baju
putih lengan panjang dan celana bagi peserta pria dan rok bagi peserta wanita),
sepatu olahraga, sepatu kerja warna hitam, ikat pinggang, lencana KORPRI serta
dasi hitam (pria dasi panjang dan wanita dasi kupu-kupu).
 b. Persyaratan dokumen yang diserahkan langsung pada saat melapor (tanggal
8 Agustus 2019) sebagai berikut:
1) Keputusan tentang pengangkatan sebagai CPNS;
2) Pernyataan melaksanakan tugas dari PPK Instansi Pemerintah asal Peserta;
3) Keterangan sehat dari dokter pemerintah;
4) Penugasan dari PPK Instansi Pemerintah asal peserta;
5) Pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam
penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS (format terlampir); dan
6) Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan pas foto ukuran 2 x 3
sebanyak 1 (satu) lembar, dengan latar belakang merah pakaian formal
(memakai pakaian putih dengan dasi panjang untuk pria dan pakaian putih
dengan dasi kupu-kupu untuk wanita.

4. Potongan rambut peserta pria 012 dan untuk peserta wanita disanggul sederhana
(model rambut dapat dilihat di web bpsdm.baliprov.go.id)
5. Peserta diwajibkan membawa laptop untuk kelancaran proses pembelajaran
6. Karena keterbatasan tempat parkir kendaraan di Made Bali Hotel, peserta dilarang
membawa kendaraan roda empat.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

KEPALA BADAN PENGEMBANGAN

Paraf Hirarki SUMBER DAYA MANUSIA
Pejabat PROVINSI BALI,
Es. III
Pejabat
Es. IV

DR. IDA BAGUS SEDHAWA, SE., M.SI

Pembina Utama Madya
NIP. 19591231 198703 1 160
 Lampiran I Surat Kepala BPSDM Provinsi Bali
Nomor : 893.2/8882/PKMF/BPSDM
Tanggal : 5 Agustus 2019

Pelatihan Dasar CPNS dilaksanakan dengan tahapan sebagai berikut:

NO. TAHAP WAKTU TEMPAT

1. On campus I 8 Agustus s.d. 30 Agustus 2019 Made Bali Hotel

31 Agustus s.d. 20 Oktober

2. Off campus Instansi peserta
2019

Kampus II
21 Oktober s.d. 23 Oktober
3. On campus II BPSDM
2019
Provinsi Bali
 Lampiran II Surat Kepala BPSDM Provinsi Bali
Nomor : 893.2/8882/PKMF/BPSDM
Tanggal : 5 Agustus 2019

DAFTAR NAMA
PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III ANGKATAN XL TAHUN 2019

NO Nama/NIP Pangkat/Gol. Unit Kerja

SINTAULI EDELINA SITUMORANG, S.Pd/ Penata Muda/

1 SMAN 1 PAYANGAN
NIP.199309232019032030 III/a

ANAK AGUNG MITHA INDRADEWI, S.Pd/ Penata Muda/

2 SMAN 1 PAYANGAN
NIP.199404232019032020 III/a
YONIK OKA AMANDA, S.Pd/ Penata Muda/
3 SMAN 1 PAYANGAN
NIP.199104302019032014 III/a
NI WAYAN SWANDARI, S.Pd/ Penata Muda/
4 SMAN 1 PAYANGAN
NIP.199209262019032021 III/a
KOMANG DEWANGGA ARYA SAPUTRA,
Penata Muda/
5 S.Pd/ SMAN 1 KUBUTAMBAHAN
III/a
NIP.199311082019031009
LUH SRI DARMANINGSIH, S.Pd/ Penata Muda/
6 SMAN 1 KUBUTAMBAHAN
NIP.199202052019032014 III/a
YOSSI GRESTI BR SEMBIRING, S.Pd/ Penata Muda/
7 SMAN 1 KUBUTAMBAHAN
NIP.199410142019032014 III/a
I KADEK MUSTIKA, S.Pd.B/ Penata Muda/
8 SMAN 1 SERIRIT
NIP.198804152019031008 III/a
I KADEK BENNY VANORIKA, S.Pd/ Penata Muda/
9 SMAN 1 SIDEMEN
NIP.199308252019031008 III/a
DEWA NYOMAN ADI SISTA, S.Pd/ Penata Muda/
10 SMAN 1 SINGARAJA
NIP.199307302019031009 III/a
MARINI LAMTIO BR BUTARBUTAR, S.Pd/ Penata Muda/
11 SMAN 1 SINGARAJA
NIP.199309102019032019 III/a
LUH PUTU NOVYTA HANDAYANI, S.Pd/ Penata Muda/
12 SMAN 1 SINGARAJA
NIP.199311032019032023 III/a
BANGUN YEREMIA, S.Pd/ Penata Muda/
13 SMAN 1 SUKAWATI
NIP.199404102019031010 III/a
NI WAYAN ARIYATHI DHIATMIKA, S.Pd/ Penata Muda/
14 SMAN 1 SUKAWATI
NIP.198908182019032017 III/a
I GUSTI AGUNG WAHYU PRAYOGA,
Penata Muda/
15 S.Pd/ SMAN 1 SUKAWATI
III/a
NIP.199007252019031011
KOMANG ARIANI, S.Pd/ Penata Muda/
16 SMKN 2 SUKAWATI
NIP.198603312019032006 III/a
I PUTU JUNIARTA, S.Pd/ Penata Muda/
17 SMKN 2 SUKAWATI
NIP.199506142019031007 III/a
PUTU WINDU TENAYA, S.Pd/ Penata Muda/
18 SMKN 2 SUKAWATI
NIP.199211222019031002 III/a
I KADEK DIPTA WARDANA, S.Pd/ Penata Muda/
19 SMKN 2 TEGALLALANG
NIP.198901312019031005 III/a
I MADE SUKA ARDANA, S.Pd, Gr/ Penata Muda/
20 SMKN 2 TEGALLALANG
NIP.199106232019031012 III/a
I MADE MUSTIKA, S.Pd/ Penata Muda/
21 SMKN 4 BANGLI
NIP.198505122019031004 III/a
I PUTU EKA PRAYUDA, S.Pd/ Penata Muda/
22 SMKN 4 BANGLI
NIP.199202072019031007 III/a
I WAYAN SANTIKA, S.Pd/ Penata Muda/
23 SMKN 4 BANGLI
NIP.198809112019031009 III/a
NI PUTU WINDA HARMONI, S.Pd/ Penata Muda/
24 SMKN 4 DENPASAR
NIP.199508132019032012 III/a
GUSTI AYU PADMAWATI, S.Pd/ Penata Muda/
25 SMKN 4 DENPASAR
NIP.199212092019032015 III/a
ARIS WINDARI ANI, S.Pd/ Penata Muda/
26 SMKN 5 NEGARA
NIP.199108172019032019 III/a
NO Nama/NIP Pangkat/Gol. Unit Kerja

EKO PRASETYO, S.Pd/ Penata Muda/

27 SMKN 5 NEGARA
NIP.198707222019031007 III/a
NI KADEK BUDIANTARI, S.Pd.H/ Penata Muda/
28 SMKN 5 NEGARA
NIP.199210072019032013 III/a
NI KADEK AYU MASTIARI, S.Pd/ Penata Muda/
29 SMKN 5 NEGARA
NIP.199208222019032024 III/a
I PUTU HENDRA EKA GEMINIAWAN,
Penata Muda/
30 S.Pd/ SMKN 5 NEGARA
III/a
NIP.199602272019031005
Ns. NI WAYAN YUKTIKA NUGRAHA
Penata Muda/
31 ISUARI, S.Kep/ UPTD RUMAH SAKIT BALI MANDARA
III/a
NIP.199303202019032013
Ns. NI MADE AYU TRISNAWATI, S.Kep/ Penata Muda/
32 UPTD RUMAH SAKIT BALI MANDARA
NIP.199005212019032011 III/a
Ns. PUTU YUNITA OCTAVIANI, S.Kep/ Penata Muda/
33 UPTD RUMAH SAKIT BALI MANDARA
NIP.199110312019032021 III/a
Ns. I WAYAN SANDIRAMA, S.Kep/ Penata Muda/
34 UPTD RUMAH SAKIT BALI MANDARA
NIP.198808182019031010 III/a

Ns. NI LUH MADE ARI IRAWATI, S.Kep/ Penata Muda/

35 UPTD RUMAH SAKIT BALI MANDARA
NIP.199012252019032018 III/a

Ns. ANAK AGUNG ISTRI DWI MAYUNI,

Penata Muda/
36 S.Kep/ UPTD RUMAH SAKIT BALI MANDARA
III/a
NIP.199311242019032013
Penata Muda Tk.
dr NI KOMANG FRAIDAYANTI, S.Ked/
37 I/ UPTD RUMAH SAKIT BALI MANDARA
NIP.199206122019032024
III/b
dr. IDA AYU PUTU ASTHI DAMAYANTI,
Penata Muda/
38 Sp.KJ/ UPTD RUMAH SAKIT JIWA
III/a
NIP.198312052019032009
dr. PRISKA WIDIASTUTI, M.Biomed., Sp.S/ Penata Muda/
39 UPTD RUMAH SAKIT JIWA
NIP.198606042019032009 III/a
ANAK AGUNG ISTRI SINTA INDRANI, Penata Muda Tk.
40 S.Farm., Apt./ I/ UPTD RUMAH SAKIT JIWA
NIP.199303272019032022 III/b
 DAFTAR NAMA
PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III ANGKATAN XLI TAHUN 2019

NO Nama/NIP Pangkat/Gol. Unit Kerja

PUTU ANGGA SEPTIANA PUTRA, S.Pd/ Penata Muda/

1 SMAN 1 TEGALLALANG
NIP.199209082019031013 III/a
PUTU PUTRI ARYASIH, S.Pd/ Penata Muda/
2 SMAN 2 BANJAR
NIP.199211122019032020 III/a
ENY LESMANA MANURUNG, S.Pd, Gr/ Penata Muda/
3 SMAN 2 GEROKGAK
NIP.199111152019032018 III/a
NI LUH NUSTI PRATIWI, S.Pd/ Penata Muda/
4 SMAN 2 GEROKGAK
NIP.198504122019032011 III/a
YULIAN BAGUS KUSUMA, S.Pd/ Penata Muda/
5 SMAN 3 DENPASAR
NIP.198907052019031011 III/a
SARAH PERGUSON PASARIBU, S.Pd/ Penata Muda/
6 SMAN 3 DENPASAR
NIP.199202252019032011 III/a
I KADEK AGUS DARMAWAN, S.Pd/ Penata Muda/
7 SMAN 5 DENPASAR
NIP.199212122019031013 III/a
IHSANUL FADHLI, S.Pd/ Penata Muda/
8 SMAN 5 DENPASAR
NIP.198812162019031012 III/a
WITRI YULIYANI, S.Pd/ Penata Muda/
9 SMAN 5 DENPASAR
NIP.198611192019032011 III/a
AMRIN ROZALI N, S.Pd/ Penata Muda/
10 SMAN 5 DENPASAR
NIP.199011262019031007 III/a
NI MADE RIMA PRIHANDINI, S.Pd, Gr/ Penata Muda/
11 SMAN 5 DENPASAR
NIP.199204182019032014 III/a
NORIS DEKA PRATAMA, S.Pd/ Penata Muda/
12 SMAN 5 DENPASAR
NIP.199212212019031012 III/a
PUTU HARLEONY SUWERDY, S.Pd/ Penata Muda/
13 SMAN 5 DENPASAR
NIP.199107222019032014 III/a
I DEWA GDE AGUNG ANANTA KUSUMA,
Penata Muda/
14 S.Pd/ SMKN 1 KUTA SELATAN
III/a
NIP.199603292019031006
NI MADE HEMAYANTI WIDARI, S.Pd/ Penata Muda/
15 SMKN 1 KUTA SELATAN
NIP.199002052019032015 III/a
IDA BAGUS AGUNG MANUABA, S.Pd/ Penata Muda/
16 SMKN 1 KUTA SELATAN
NIP.199306062019031017 III/a
I NYOMAN GEDE PRANATA PUTRA,
Penata Muda/
17 S.Pd/ SMKN 1 KUTA SELATAN
III/a
NIP.199110132019031010
I MADE TIRTA MURDIKA, S.Pd/ Penata Muda/
18 SMKN 1 KUTA SELATAN
NIP.199102202019031011 III/a
SABRINA MARIKE SIMANULLANG, S.Pd,
Penata Muda/
19 Gr/ SMKN 1 NEGARA
III/a
NIP.199103162019032016
AGUNG KURNIAWAN, S.Pd/ Penata Muda/
20 SMKN 1 NEGARA
NIP.199004222019031015 III/a
MURTIKA ANDRIA LESTARI, S.Pd/ Penata Muda/
21 SMKN 1 NEGARA
NIP.198705082019032009 III/a
I GEDE TARKA, S.Ag/ Penata Muda/
22 SMKN 1 NEGARA
NIP.199105282019031007 III/a
I PUTU WIDHI ASTIKA, S.Pd/ Penata Muda/
23 SMKN 1 NEGARA
NIP.199309292019031021 III/a
KADEK SRI MAHAYANI, S.Pd/ Penata Muda/
24 SMKN 1 PETANG
NIP.199609022019032011 III/a
IDA AYU NYOMAN PUSPITA, S.Pd/ Penata Muda/
25 SMKN 1 PETANG
NIP.199110242019032020 III/a
NI NYOMAN JULIANI, S.Pd, Gr/ Penata Muda/
26 SMKN 1 PETANG
NIP.199107052019032018 III/a
I NYOMAN SUPRIADI, S.Pd/ Penata Muda/
27 SMKN 1 PETANG
NIP.199104172019031011 III/a
NO Nama/NIP Pangkat/Gol. Unit Kerja

I PUTU RADIANTA, S.Pd/ Penata Muda/

28 SMKN 1 PETANG
NIP.198906252019031008 III/a
PANDE I MADE HERMAWAN, S.Pd/ Penata Muda/
29 SMKN 1 PETANG
NIP.199010052019031011 III/a
I PUTU EKA SUAKARYA UTAMA, S.Pd/ Penata Muda/
30 SMKN 1 PETANG
NIP.199601152019031002 III/a
IDA BAGUS PUTU ANGGA PUTRA, S.Pd/ Penata Muda/
31 SMKN 1 PETANG
NIP.199605042019031003 III/a
Ns. NI MADE SRI AYU RACHMASARI,
Penata Muda/
32 S.Kep/ UPTD RUMAH SAKIT BALI MANDARA
III/a
NIP.199012272019032013
NI WAYAN OKTARIANI, S.KM/ Penata Muda/
33 UPTD RUMAH SAKIT BALI MANDARA
NIP.198810042019032014 III/a
Ns. NI PUTU RIKA WARMINI, S.Kep/ Penata Muda/
34 UPTD RUMAH SAKIT BALI MANDARA
NIP.198805252019032009 III/a
Ns. NI NYOMAN PRADNYA PARAMITHA
Penata Muda/
35 DEWI, S.Kep/ UPTD RUMAH SAKIT BALI MANDARA
III/a
NIP.199008122019032015
dr GUSTI AYU CYNTIA SRI ADITYARINI, Penata Muda Tk.
36 S.Ked/ I/ UPTD RUMAH SAKIT BALI MANDARA
NIP.199302022019032022 III/b
Penata Muda Tk.
dr. ANAK AGUNG GDE UPEKSHA, Sp.P/
37 I/ UPTD RUMAH SAKIT BALI MANDARA
NIP.198412072019031004
III/b

RIZKI DANIEL, S.Farm., Apt/ Penata Muda/

38 UPTD RUMAH SAKIT JIWA
NIP.199507132019031008 III/a

Penata Muda Tk.

drg LUH PUTU FAJAR KUSUMA DEWI, /
39 I/ UPTD RUMAH SAKIT JIWA
NIP.198703222019032012
III/b
dr. PANDE NI PUTU FRISKA ARISTIA Penata Muda Tk.
40 WIJAYA, S.Ked/ I/ UPTD RUMAH SAKIT JIWA
NIP.199201292019032012 III/b
 Lampiran III Surat Kepala BPSDM Provinsi Bali
Nomor : 893.2/8882/PKMF/BPSDM
Tanggal : 5 Agustus 2019

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan pesyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar CPNS pada
Badan Pengembagan Sumber Daya Manusia Provinsi Bali Angkatan xx* Tahun 2019, Saya yang
bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………

(dengan gelar)

NIP : …………………………………………………………………………………

Instansi : …………………………………………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………………………………………

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan
kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaaan
dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...diisi nama kota, tanggal bulan tahun

Yang menyatakan

Meterai
Rp. 6.000,-

...diisi nama jelas...

Keterangan :
1. Diisikan dengan huruf kapital.
2. * diisi sesuai dengan angkatan