BERKAS PENGAJUAN

PERPANJANGAN STR BAGI BIDAN

TAHUN 2019

NAMA : DIANA KHUSNAWATI, A.Md.Keb

PR IBI : Ranting Pejagoan 2
PC IBI : Kabupaten kebumen

PD IBI PROPINSI JAWA TENGAH

Alamat Jl. Jembawan Raya No. 3 Semarang
Telp. 024 7611850, email: ibi_jateng @yahoo.co.id

FORMULIR PENGAJUAN REREGESTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Daerah Ikatan Bidan Indonesia Propinsi Jawa Tengah
Cq. Ketua Pengurus Ranting dan atau Cabang Kabupaten Kebumen
Di-
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama:
Nama Sertifikat : Diana Khusnawati
Nomor Anggota IBI : 11.27.0786
Tempat & Tanggal Lahir : Kebumen, 06 Januari 1993
Nomor STR/SIB sebelumnya : 140252115-1020599
Alamat Korespondensi : Desa Podoluhur Rt. 02 Rw. 02 Kec. KlirongKab. Kebumen
Telepon/Fax :-
HP : 082311700139

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut:

1. □ Identitas Bidan
2. □ Resume pencapaian SKP
3. □ Rekapitulasi SKP
4. □ Foto copy Sertifikat MU
5. □ Foto copy KTP dan KTA
6. □ Foto copy Ijazah Terakhir
7. □ Foto copy STR
8. □ Foto copy sertifikat pelatihan dan seminar
9. □ Pas foto 4x6 lembar (seragam IBI, background merah) 4 lembar

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Kebumen, 15 September 2019

Pemohon

Diana Khusnawati

IDENTITAS BIDAN

1. Nama : Diana Khusnawati, A.Md.Keb

 2. Tempat/Tanggal Lahir
3. No KTA
4. Pendidikan & Tahun lulus
5. Tempat Praktek
6. No. STR Lama
7. Masa berlaku STR
: Kebumen, 06 Januari 1993
: 11.27.0786
: D III Kebidanan Tahun 2014
: Desa Podoluhur Rt. 02 Rw. 02 Kec. Klirong
Kab. Kebumen
: 140252115-1020599
: 06 Januari 2020

Kebumen, 15 September 2019

DIANA KHUSNAWATI

Ketua PC IBI Diperiksa oleh Disahkan oleh

Kab. Kebumen Tim PD IBI Prop. Jawa Tengah Ketua
PD IBI Propinsi Jawa Tengah

Khamidah, S.ST, MM Sumarsih, S.ST, MH Endang Suwartiningsih, Amd.Keb

 KTA

KTP

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

RANTING PEJAGOAN II
Alamat Sekretariat.................................................

SURAT PERNYATAAN
 MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE 2015 S/D 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Bandiyah, Str. Keb
Jabatan : Ketua Pengurus Ranting Pejagoan 2
Menyatakan bahwa :
Nama : DIANA KHUSNAWATI, Amd.Keb
No STR : 140252115-1020599
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS KLIRONG II
Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut:
Tempat/ Nilai
No Kegiatan Profesi Jumlah Tahun Ket bukti fisik
Institusi SKP
1 Memberikan pelayanan 201 2019 UPTD 3 Dokumen
pada ibu hamil Puskesmas SOAP
Klirong II
2 Memberikan pelayanan 51 2019 UPTD 3 Dokumen
pada ibu bersalin dan Puskesmas Partograf
BBL Klirong II
3 Memberikan pelayanan 51 2019 UPTD 3 Dokumen
pada ibu Nifas Puskesmas SOAP
Klirong II
4 Memberikan pelayanan 51 2019 UPTD 3 Dokumen
imunisasi pada bayi, Puskesmas SOAP
balita dan anak pra Klirong II
sekolah
5 Memberikan pelayanan 51 2019 UPTD 3 Dokumen
pada akseptor KB Puskesmas SOAP
(kunjungan baru & Klirong II
ulangan)
Jumlah 405 15

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kebumen, 12 September 2019

Ketua PR IBI Ranting Gombong Timur

Bandiyah, Str. Keb

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

RANTING PEJAGOAN II
Alamat Sekretariat...................................................

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN/PELATIHAN BERKELANJUTAN
PERIODE 2015-2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Bandiyah, Str. Keb
Jabatan : Ketua Pengurus Ranting
Menyatakan :
Nama : DIANA KHUSNAWATI, Amd.Keb,
No STR : 140252115-1020599
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS KLIRONG II
Telah melakukan kegiatan pendidikan/pelatihan berkelanjutan sebagai berikut:

No Kegiatan Pendidikan SKALA Tempat/ Jumlah Peran Nilai Ket

Berkelanjutan Tanggal Jam SKP Bukti
Fisik
1 Mengikuti kegiatan kognitif
a. Seminar Local Kebumen, 20- Peserta 1 Sertifikat
08-2019
Kebumen, 28- Peserta 1 Sertifikat
05-2018
Kebumen, 07- Peserta 1 Sertifikat
05-2017
Kebumen, 20- Peserta 1 Sertifikat
10-2018
b. Workshop
c. Simposium
2 Mengikuti pelatihan MU Local
3 Mengikuti pelatihan klinis
lainnya
a. CTU
b. Imunisasi
c. Resusitasi
d. manajemen Laktasi
e. APN Local Kebnuemn, Peserrta 2 Sertifikat
11-20 Aug
2014
f. PPGDON Local Kebumen, 28 Peserta 2 Sertifikat
Okt – 1 Nov
2015
g. MU Lokal Kebumen, 27- Peserta 2 Sertifikat
28 juli 2019

4 Mengikuti pelatihan non

klinis
a. Kepemimpinan/manajer
ial
b. Pelatihan lainnya
Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kebumen, 12 September 2019

Ketua PR IBI Ranting Pejagoan 2

PENGURUS RANTING IKATAN Bandiyah, Str. Keb

BIDAN INDONESIA
RANTING PEJAGOAN II
Alamat Sekretariat.................................
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT/PROFESI
PERIODE 2015 S/D 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Bandiyah, Str. Keb
Jabatan : Ketua Pengurus Ranting
Menyatakan :
Nama : DIANA KHUSNAWATI, Amd.Keb
No STR : 140252115-1020599
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS KLIRONG II
Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat/profesi sebagai berikut:
No Kegiatan Pengabdian Tempat Tanggal/ Peran Nilai Ket
Masyarakat/Profesi /Instansi Periode SKP Bukti
Fisik
1 Kepanitiaan/kepengurusan
terkait dengan pelayanan
kebidanan/kesehatan
2 Pengurus IBI Cabang
Kebumen
3 Kelompok kerja (Pokja)
4 Pos Bakti Bidan
5 Tim Bencana
6 Penyuluhan kesehatan
Penyuluhan kelas ibu hamil
Penyuluhan lansia
Penyuluhan kespro
Penyuluhan KIA
Penyuluhan KB
Penyuluhan refresing kader
7 Mendapat penghargaan
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kebumen, 12 September 2019

Ketua PR IBI Ranting Pejagoan 2

Bandiyah, Str. Keb

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

RANTING PEJAGOAN II
Alamat Sekretariat.......

FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Bandiyah, Str. Keb
Jabatan : Ketua Pengurus Ranting
Menyatakan :
Nama : DIANA KHUSNAWATI, Amd.Keb
No STR : 140252115-1020599
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS KLIRONG II
KAT
TAHUN JML NILAI KET
E KEGIATAN
GORI I II III IV V SKP
A Kegiatan Profesi 205 205 15
B Kegiatan Pendidikan
berkelanjutan
Kognitif, Workshop, 1 2 1 4 4
Seminar, Simposium
Pelatihan klinis wajib: 2 2 2
Midwifery Update
Pelatihan Klinis lainnya:
CTU
Imunisasi
Resusitasi
APN 2 2 2
Manajemen laktasi
Dll, PPGDON
2 2 2
Pelatihan non klinis
Kepemimpinan/manajerial
dll
C Kegiatan pengabdian
masyarakat/Profesi:
Penyuluhan kesehatan
Penyuluhan kelas ibu hamil
Penyuluhan kespro
Penyuluhan lansia
Penyuluhan KIA
Penyuluhan KB
Penyuluhan P4K
Penyuluhan resti kehamilan
Penyuluhan Refresing kader
D Publikasi Ilmiah
JUMLAH 4 1 2 208 215 25

Kebumen, 12 September 2019

Ketua PR IBI Ranting Pejagoan 2

Bandiyah, Str. Keb

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

RANTING PEJAGOAN II
Alamat Sekretariat...............................

FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Bandiyah, Str. Keb
Jabatan : Ketua Pengurus Ranting
Menyatakan :
Nama : DIANA KHUSNAWATI, Amd.Keb
No STR : 140252115-1020599
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS KLIRONG II
Kategori Kegiatan SKP SKP SKP Yang SKP Yang
Minimal Maksimal diperoleh Diakui
A Kegiatan Profesi 0 15 15 15
B Kegiatan Pendidikan
berkelanjutan
Kognitif, Workshop, 2 4 4 4
Seminar, Simposium
Pelatihan klinis wajib: 2 4 2 2
Midwifery Update
Pelatihan Klinis lainnya:
CTU
Imunisasi
Resusitasi
APN 2 4 2 2
Manajemen laktasi
Dll (PPGDON)
2 4 2 2
Pelatihan non klinis
Kepemimpinan/manajeria
l dll
C Kegiatan pengabdian
masyarakat/Profesi:
Penyuluhan kesehatan
Penyuluhan kelas ibu
hamil
Penyuluhan kespro
Penyuluhan lansia
Penyuluhan KIA
Penyuluhan KB
Penyuluhan P4K
Penyuluhan resti
kehamilan
Penyuluhan Refresing
kader
D Publikasi Ilmiah
JUMLAH 8 31 25 25

Kebumen, 12 September 2019

Ketua PR IBI Ranting Pejagoan 2

Bandiyah, Str. Keb

FOTO 4x6 FOTO 4x6

 FOTO 4x6 FOTO 4x6

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

RANTING PEJAGOAN II
Alamat Sekretariat...................................................

RESUME HASIL PENCAPAIAN NILAI SKP SEMENTARA*

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan dalam
aplikasi permohonan penilaian berkala, maka:

Nama : DIANA KHUSNAWATI, Amd.Keb

No. Anggota IBI : 11.27.0786
Alamat : Desa Podoluhur Rt. 02 Rw. 02 Kec. Klirong Kab. Kebumen
Periode penilaian : Januari 2015 s/d Januari 2020
Jumlah Nilai SKP yang sudah dikumpulkan:.......................SKP

Catatan khusus:
Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan berikut ini:
1. ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Kebumen, 12 September 2019

Ketua PR IBI Ranting Pejagoan 2

Bandiyah, Str. Keb

*Jawaban untuk anggota yang jumlah SKPnya kurang

PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN KEBUMEN
Alamat: Perumahan Jati Sari indah blok H.05
(Sebelah timur terminal bus baru jalur selatan) Kebumen
Emai: ibi_kebumen@yahoo.co.id

HASIL PENILAIAN RESERTIFIKASI

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan dalam
aplikasi permohonan resertifikasi, maka:

Nama : DIANA KHUSNAWATI, Amd.Keb,

No. Anggota IBI : 11.27.0786
Alamat : Desa Podoluhur Rt. 02 Rw. 02 Kec. Klirong Kab. Kebumen
Periode penilaian : Januari 2015 s/d Januari 2020
Jumlah Nilai SKP yang sudah dikumpulkan:.......................SKP dinyatakan:
□ Telah memenuhi angka kredit minimum sehingga LAYAK mendapat rekomendasi untuk
memperoleh perpanjangan STR.
□ Belum memenuhi jumlah minimum angka kredit dan dianjurkan untuk menambah kreditnya
dengan mengikuti kegiatan yang dianjurkan (lihat catatan di bawah).
Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan berikut ini:
1. ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

Kebumen, September 2019

Ketua Pengurus Cabang IBI
Kabupaten Kebumen

Khamidah, S.ST, MM

ALUR PERPANJANGAN STR 2019

ANGGOTA
1. Memenuhi 25 SKP
2. Wajib MU
3. Membuat Logbook yang berisi:
- Identitas bidan (form identitas)
- Resume pencapaian SKP
- Rekapitulasi SKP
- Surat pernyataan mematuhi Etika Profesi
- FC Sertifikat MU
- FC KTP dan KTA
- FC Ijazah terakhir
 - FC STR
- FC Sertifikat pelatihan
4. Pas Foto ukuran 4 x 6 (4 lembar) memakai seragam IBI bacground warna merah
5. Berkas diserahkan ke pengurus ranting
6. Membayar Rp. 100.000,- untuk biaya administrasi pengurusan STR)
7. Setelah mendapat Surat Rekomendasi dari PD Jateng, baru bisa online

PENGURUS RANTING
1. Membuat resume pencapaian SKP sementara
2. Membuat Rekapitulasi SKP sementara
Resume pencapaian SKP dan rekapitulasi SKP sementara dijadikan satu
dengan logbook diserahkan ke Tim SKP Cabang
3. Membuat surat keterangan lunas iuran anggota
4. Menyerahkan berkas Log book ke Tim SKP IBI Cabang Kebumen

PENGURUS CABANG
1. Membuat resume pencapaian SKP
2. Membuat Rekapitulasi SKP
3. Membuat surat rekomendasi untuk mendaftar perpanjangan STR
4. Membuat surat pengantar pengajuan ke PD (Wajib)
5. Menyerahkan logbook ke PD IBI Jawa Tengah untuk mendapatkan surat
rekomendasi perpanjangan STR
6. Mendistribusikan Surat Rekomendasi ke anggota yang sudah jadi lewat
pengurus ranting/langsung ke anggotanya
7. Menerima konsultasi saat anggota melakukan online lewat web KTKI