Lampiran 1

BERKAS PERSYARATAN RE-REGISTRASI STR

( MTKI ) TAHUN 2019

BERKAS KET
1. Fotocopy KTA Ada
2. Fotocopy Bukti Iuran Anggota Ada
3. Fotocopy
 Catatan Pelayanan Harian/ ANC. Ada
PNC, INC, IMUNISASI, KB
 Sertifikat Seminar, Pelatihan
Ada
Workshop
 Buku Perolehan 25 SKP 3,5
Ada
(CEKLIST)
4. Fotocopy Ijazah DIII Ada
5. Fotocopy STR / SIB Lama Ada
6. Biaya Rp. 100.000,00 Ada

Tuban, 18 April 2019

Verifikator

NURHAYATI,Amd.Keb

Lampiran 2
 BUKTI KEGIATAN PRAKTIK PROFESI BIDAN

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

SURAT KETERANGAN

No. /PR.IBI/ /2019

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : NURHAYATI,Amd.Keb

Jabatan : Pengurus Ranting

IBI ranting : Tambakboyo

Alamat IBI ranting : Jl. Raya Tambakboyo No. 258 Kec.Tambakboyo Kab.Tuban

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LIA DIANI SOFIANA, Amd.Keb

Alamat Rumah : Ds. Tlogoagung RT 001/ RW 001 Kec. Bancar Kab. Tuban

Adalah benar melakukan Praktik Bidan di Wilayah Ranting Tambakboyo IBI Cabang Tuban.

Sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin dan bayi baru lahir, ibu nifas,
imunisasi bayi dan pelayanan KB yang sudah dilayani oleh yang bersangkutan selama lima ( 5 )
tahun terakhir, sebagai berikut :

Tahu Pelayanan Pelayanan Asuhan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan

n Ibu Hamil IbuBersalindan Ibu Imunisasi KB Kesehatan Penanganan
BayiBaruLahir Nifas Bayi Reproduks Kegawatdaruratan
i (IVA/ maternal/neonatal
Pap
Smear)
2014
2015 12 12 12
2016 100 12 12 12 100
2017 100 12 12 12 100
2018 12 12 12

Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi.

Tambakboyo, 18 April 2019

Ketua Ranting

NURHAYATI,Amd.Keb

Lampiran 3
 PELAKSANAAN KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN KEBIDANAN

Nama Bidan : LIA DIANI SOFIANA, Amd.Keb

No STR : 16 02 5 2 1 14-0743603

Periode Kegiatan : 2014 s/d 2018

JENIS KEGIATAN JumlahKegiatan Keterangan

1. Memberikan pelayanan pada ibu Hamil 200

2. Memberikan pelayanan pada ibu bersalin dan BBL 48
3. Memberikan pelayanan pada ibu nifas 48
4. Memberikan pelayanan imunisasi pada bayi, anak balita 48
dan anak sekolah
5. Memberikan pelayanan keluarga berencana (KB baru dan 200
KB Ulangan)
6. Memberikan pelayanan kesehatan reproduksi (Pemeriksaan
IVA, pengambilan sediaan papsmear dan Imunisasi Calon
Pengantin)
7. Memberikan pelayanan penanganan awal kegawat
daruratan maternal / neonatal

Tuban, 18 April 2019

Mengetahui

Ketua Pengurus Cabang IBI Verifikator

HJ. DRI YULI HARTININGSIH, SST.S. Sos NURHAYATI,Amd.Keb

Lampiran 4

KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

Nama Bidan : LIA DIANI SOFIANA, Amd.Keb

No STR : 16 02 5 2 1 14-0743603

Periode Kegiatan : 2014 s/d 2018

KEGIATAN PENDIDIKAN JUMLAH KEGIATAN SKALA

BERKELANJUTAN
Waktu (Jam)
KognitifSimposium / Pembicara *
Moderator **
Seminar / Workshop
Peserta 2
Panitia

Keterangan :

*…untuk setiap makalah / materip

** untuk satu kegiatan pendidikan berkelanjutan

KEGIATAN PENDIDIKAN JUMLAH KEGIATAN SKALA

BERKELANJUTAN
Waktu (Jam)
Pelatih /
Keterampilan :
Fasilitator
Pelatihan (Course) 4
Peserta

Lampiran 5

CATATAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

Periode Kegiatan : 2014 s/d 2018

A. KEGIATAN SEMINAR / SIMPOSIUM (KOGNITIF)

N TEMPAT/ PERA NILAI KETERANGAN /
NAMA KEGIATAN SKALA
O TANGGAL N SKP BUKTI FISIK
Bidan Mengawal 100 Tuban, 5 Peserta 1 Sertifikat
1 Hari Pertama Kehidupan Agustus
Mewujudkan Generasi 2015
Berkualitas
2 Penatalaksanaan Pati, 14 Peserta 2 Sertifikat
Kegawatdaruratan Pebruari
Neonatus Pada BBLR 2016
Dengan Resiko Asfiksia
Dan Resusitasi Neonatus
Serta Penanganan
Rujukan

Lampiran 6

B. KEGIATAN PELATIHAN (PSIKOMOTOR)

N TEMPAT/ PERA NILAI KETERANGAN /

NAMA KEGIATAN SKALA
O TANGGAL N SKP BUKTI FISIK
Tuban, Peserta 2 Sertifikat
1. Pelatihan APN 02 – 11
September
2013
2. Pelatihan Midwifery Tuban, Peserta 2 Sertifikat
Update 17 – 19
Februari
2017

Lampiran 7

KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT / PROFESI

Nama Bidan : LIA DIANI SOFIANA, Amd.Keb

No STR : 16 02 5 2 1 14-0743603
 Periode Kegiatan : 2014 s/d 2018

KEGIATAN
PENGABDIAN TEMPAT/ NILAI KETERANGAN
NO BENTUK TANGGAL
PADA INSTANSI SKP / BUKTI FISIK
MASYARAKAT
1 Bakti Sosial Pengobatan Desa Bulu Jowo 09 Mei 2017 0,25 Surat Tugas
Masal
2 Penyuluhan Kesehatan Posyandu Desa Ngujuran 09 Nopember 0,25 Surat Tugas,
Masyarakat Balita 2017 daftar hadir
3 Penyuluhan Kesehatan Posyandu Desa 05 Oktober 0,25 Surat Tugas,
Masyarakat Balita Tenggerkulon 2017 daftar hadir
4 Penyuluhan Kesehatan Posyandu Desa Bulu 14 September 0,25 Surat Tugas,
Masyarakat Balita Meduro 2017 daftar hadir
5 Penyuluhan Kesehatan Posyandu Desa Boncong 18 Juli 2017 0,25 Surat Tugas,
Masyarakat Balita daftar hadir
6 Penyuluhan Kesehatan Posyandu Desa Siding 19 Juni 2017 0,25 Surat Tugas,
Masyarakat Balita daftar hadir
7 Penyuluhan Kesehatan Posyandu Desa Sumberan 13 April 0,25 Surat Tugas,
Masyarakat Balita 2017 daftar hadir
8 Penyuluhan Kesehatan Posyandu Desa Kayen 07 Maret 0,25 Surat Tugas,
Masyarakat Balita 2017 daftar hadir
9 Penyuluhan Kesehatan Posyandu Desa Jatisari 09 Februari 0,25 Surat Tugas,
Masyarakat Balita 2017 daftar hadir
10 Bakti Sosial Pengobatan Desa Jatisari 11 Nopember 0,25 Surat Tugas
Masal 2018
11 Penyuluhan Kesehatan Posyandu Desa 18 Oktober 0,25 Surat Tugas,
Masyarakat Balita Tergambang 2018 daftar hadir
12 Penyuluhan Kesehatan Posyandu Desa Banjarjo 15 September 0,25 Surat Tugas,
Masyarakat Balita 2018 daftar hadir
13 Penyuluhan Kesehatan Posyandu Desa Bulu Jowo 19 Juli 2018 0,25 Surat Tugas,
Masyarakat Balita daftar hadir
14 Penyuluhan Kesehatan Posyandu Desa Bulu 12 Juni 2018 0,25 Surat Tugas,
Masyarakat Balita Meduro daftar hadir
15 Penyuluhan Kesehatan Posyandu Desa Boncong 12 April 0,25 Surat Tugas,
Masyarakat Balita 2018 daftar hadir
16 Penyuluhan Kesehatan Posyandu Desa Sukolilo 13 Maret 0,25 Surat Tugas,
Masyarakat Balita 2018 daftar hadir
JUMLAH 4

Lampiran 8

KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NamaBidan :
No STR :
PeriodeKegiatan :……………………s/d…………………….
N KEGIATAN PENGEMBANGAN TEMPAT/ NILA KETERANGAN /
TANGGAL
O KEPROFESIAN INSTANSI I SKP BUKTI FISIK

JUMLAH

Lampiran 9

KEGIATAN PENELITIAN DAN PUBLIKASI ILMIAH

NamaBidan :
No STR :
PeriodeKegiatan :……………………s/d…………………….
N KEGIATAN PENELITIAN DAN NILA KETERANGAN /
SKALA PERAN
O PUBLIKASI ILMIAH I SKP BUKTI FISIK

JUMLAH

Lampiran 10

HASIL PENILAIAN RE-REGISTRASI

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan dalam
aplikasi re-registrasi, maka :

Nama : LIA DIANI SOFIANA, Amd.Keb

No. Anggota IBI : 13.11.0625

Alamat : Ds. Tlogoagung RT 001/ RW 001 Kec. Bancar Kab. Tuban

Periode penilaian : 2014 s/d 2018

Jumlah Nilai SKP yang sudah dikumpulkan : 25 SKP dinyatakan :

Telah memenuhi jumlah angka kredit dan mendapat rekomendasi perpanjangan

Belum memenuhi jumlah angka kredit dan dianjurkan untuk menambah kreditnya dengan
mengikuti kegiatan yang dianjurkan (lihat catatan dibawah)

Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan berikut ini :

1. ............................................................................................
2. ............................................................................................
3. ............................................................................................

Tuban, 18 April 2019

Ketua Ranting

NURHAYATI,Amd.Keb

IKATAN BIDAN INDONESIA

( IBI )
CABANG TUBAN
Sekretariat: Jl. Teuku Umar Gg.Adhyaksa III No: 2
 Karanagrejo, SugihWaras, Jenu,Tuban. Email:pcibituban@gmail.com

RESUME HASIL PENCAPAIAN NILAI SKP SEMENTARA

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan dalam
aplikasi permohonan penilaian berkala, maka :

Nama : LIA DIANI SOFIANA, Amd.Keb

No. Anggota IBI : 13.11.0625

Alamat : Ds. Tlogoagung RT 001/ RW 001 Kec. Bancar Kab. Tuban

Periode penilaian : 2014 s/d 2018

Jumlah Nilai SKP yang sudah dikumpulkan 25 SKP

Catatan khusus :

Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan berikut ini :

1. ……………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………

Tuban, 18 April 2019

Ketua PC IBI Kab. Tuban

Hj. Dri Yuli Hartiningsih, SST.S.Sos

IKATAN BIDAN INDONESIA

( IBI )
 CABANG TUBAN
Sekretariat: Jl. Teuku Umar Gg.Adhyaksa III No: 2
Karanagrejo, SugihWaras, Jenu,Tuban. Email:pcibituban@gmail.com

REKOMENDASI PERPANJANGAN STR

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan dalam
aplikasi re-registrasi, maka :
Nama : LIA DIANI SOFIANA, Amd.Keb

No. Anggota IBI : 13.11.0625

Alamat : Ds. Tlogoagung RT 001/ RW 001 Kec. Bancar Kab. Tuban

Periode penilaian : 2014 s/d 2018

Jumlah Nilai SKP yang sudah dikumpulkan : 25 SKP dinyatakan:

Telah memenuhi jumlah Satuan Kredit Profesi (SKP) dan mendapatkan rekomendasi
perpanjangan STR.

Tuban, 18 April 2019

Mengetahui
Ketua PC IBI Kab.Tuban

PD IBI Prop. JawaTimur

Hj. Dri Yuli Hartiningsih, SST.S.Sos

Lampiran 13
 Daftar Nama Usulan Perpanjangan STR

No Nama No. KTA IBI No. STR Cabang Perolehan

Terakhir SKP
1 Lia Diani Sofiana, 13.11.0625 16 02 5 2 1 TUBAN 25 SKP
Amd.Keb 14-0743603

Tuban, 18 April 2019

Ketua Ranting

NURHAYATI,Amd.Keb

FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

Nama Bidan : LIA DIANI SOFIANA, Amd.Keb

No Anggota IBI : 13.11.0625

 SKP
SKP SKP YANG SKP YANG
KATEGORI KEGIATAN MINIMA
MAKSIMAL DIPEROLEH DIGUNAKAN
L
Kegiatan Praktik
A
Profesi 0 15 15 15
Kegiatan Pendidikan
B
Berkelanjutan 6 10 0 0
Kognitif : seminar,
worksop, simposium 2 4 2 2
Pelatihan Klinis
Wajib : Midwifery 2 2 2 2
Update
Pelatihan klinis
lainnya (pilihan) :
- APN 2 2 2 2
- PONED
- CTU
- Imunisasi
- Resusitasi
- ManajemenLaktasi
- Penatalaksanaan
Kegawatdaruratan
Anak dan Ibu
Pelatihan non klinis :
kepemimpinan/ 0 2 0 0
manajerialdll
Kegiatan
C Pengabdian 0 10 4 4
Masyarakat / Profesi
Kegiatan
D pengembangan 0 10 0 0
profesi
Kegiatan Penelitian
E 0 5
dan Publikasi Ilmiah 0 0
Jumlah 25 25

Tuban, 18 April 2019

Ketua Pengurus Cabang IBI

HJ. DRI YULI HARTININGSIH, SST.S. Sos