BUKU LOG

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

(CONTINUING PROFESIONAL DEVELOPMENT)
BIDAN
PROSES PERPANJANGAN STR

PENGURUS DAERAH IKATAN BIDAN INDONESIA

PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

Sekretariat : Jl. Jenderal Sudirman Kelurahan Gabek I RT 03 RW 01 Pangkal Pinang Provinsi Kepulauan Bangka
Belitung. Telepon 0717 424044, Email : pdibi_babel@yahoo.com
 BUKU LOG

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

(CONTINUING PROFESIONAL DEVELOPMENT)
BIDAN
PROSES PERPANJANGAN STR

NAMA BIDAN : WAHYU PURWANINGSIH, Am. Keb

NOMOR KTA : 1903.1800.0039

NOMOR STR : 07 02 5 2 2 17 – 1405134

RANTING / CABANG : RSUD SEJIRAN SETASON MUNTOK BANGKA BARAT

PROVINSI : KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

PENGURUS DAERAH IKATAN BIDAN INDONESIA

PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
TAHUN 2021
 BERITA ACARA PENYERAHAN BUKU LOG
NO ............ / .................. / PC IBI / 2021

Pada hari ini ....................... tanggal .................................., yang bertanda tangan di bawah ini sesuai dengan
Surat Keputusan Ketua IBI Cabang ................................................. Nomor ...................................................
tanggal ............................................ tentang penunjukan sebagai verifikator SKP untuk penilaian buku log
telah melakukan verifikasi terhadap anggota IBI :

NAMA BIDAN : WAHYU PURWANINGSIH, Am.Keb

NOMOR KTA : 1903.1800.0039

Demikian berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

1. Verifikator

(Wahyu Purwaningsih, Am.Keb) (Riski Restika, Am.Keb)

2. Ketua RANTING IBI

(Halimah, SST)

3. Ketua Cabang IBI

(Ariana, SST)
 IDENTITAS DIRI

NAMA : WAHYU PURWANINGSIH, Am.Keb

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : PEMALI, 04 JUNI 1984

PEKERJAAN : PEGAWAI NEGERI SIPIL

ALAMAT TEMPAT TINGGAL : DUSUN II TERABEK RT/RW 006/- DESA BELO LAUT

KECAMATAN MUNTOK KAB. BANGKA BARAT

PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

NO TELEPON / HANDPHONE : 081929112385

ALAMAT KANTOR/TEMPAT KERJA : RSUD SEJIRAN SETASON

JL. KADUR DALAM DUSUN IV DESA BELO LAUT

KECAMATAN MUNTOK KAB. BANGKA BARAT

PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

NOMOR TELEPON KANTOR : (0716) 21111

NOMOR KTA : 1903.1800.0039

NOMOR STR : 07 02 5 2 2 17 – 1405134

MASA BERLAKU STR : 04 JUNI 2022

PENDIDIKAN TERAKHIR : D III KEBIDANAN

TAHUN LULUS : 2005

MUNTOK,

BIDAN YANG MENGAJUKAN

WAHYU PURWANINGSIH, Am.Keb

 FORMULIR PENGAJUAN RE – REGISTRASI

Kepada Yth.

Ketua Pengurus Daerah

Cq. Ketua Ranting dan atau Cabang Ikatan Bidan Indonesia

di –

Bangka Barat

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama di Sertifikat : WAHYU PURWANINGSIH

Nomor Anggota IBI / KTA : 1903.1800.0039

Tempat / tanggal lahir : Pemali, 04 Juni 1984

NOMOR STR Sebelumnya : 07 02 5 2 2 17 – 1405134

Alamat Korespondensi : Dusun II Terabek RT/RW 006/- Desa Belo Laut Kecamatan

Muntok Kabupaten Bangka Barat Provinsi Kepulauan

Bangka Belitung

HP : 081929112385

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Fotokopi kartu anggota IBI (KTA)

2. Fotokopi STR sebelumnya
3. Bukti fisik kinerja bidan
4. Bukti pembayaran administrasi ke rekening pengurus daerah
5. Bukti pelunasan iuran IBI

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Muntok, ............................................

Pemohon

WAHYU PURWANINGSIH, Am.Keb

 A. PELAKSANAAN KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN KEBIDANAN

NAMA BIDAN : WAHYU PURWANINGSIH

NOMOR STR : 07 02 5 2 2 17 – 1405134

PERIODE KEGIATAN : 2017 – 2021

NO JENIS KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN NILAI

KEGIATAN SKP
1 Memberikan Pelayanan pada masa sebelum
Hamil
2 Memberikan Pelayanan pada Ibu Hamil

3 Memberikan Pelayanan pada Ibu Bersalin

dan Bayi Baru Lahir

4 Memberikan Pelayanan pada Ibu Nifas 36 3

5 Memberikan Pelayanan imunisasi pada bayi, 144 12

balita, dan anak sekolah

6 Memberikan Pelayanan KB (baru / ulangan)

7 Memberikan Pelayanan kesehatan reproduksi

(pemeriksaan IVA, pengambil sediaan
PAPSMEAR, dan imunisasi Calon
Pengantin)
8 Memberikan Pelayanan penanganan awal
kegawatdaruratan maternal dan neonatal

JUMLAH 180 15

Muntok, .................................................

Mengetahui

Ketua IBI Ranting Verifikator

RSUD Sejiran Setason

Halimah, SST Riski Restika, Am. Keb

 B. KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

NAMA BIDAN : WAHYU PURWANINGSIH

NOMOR STR : 07 02 5 2 2 17 – 1405134

PERIODE KEGIATAN : 2017 – 2021

CATATAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

1. PELATIHAN KOGNITIF ( SEMINAR,WORKSHOP,SIMPOSIUM )

NO NAMA KEGIATAN SKALA TEMPAT/TANGGAL PERAN NILAI BUKTI

SKP FISIK
1 Seminar Kesehatan
“Update Manajemen Hotel Jati Wisata
FC
Kegawatdaruratan Lokal Pangkalpinang, Peserta 1
Sertifikat
Maternal Neonatal dan 29 Februari 2020
Ibu Hamil”
2 Webinar Nasional
Kebidanan “ Sinergitas
Pelayanan Kebidanan
dan Pendidikan Webinar FC
Lokal Peserta 1
Kebidanan Pada Masa 18 Juni 2020 Sertifikat
Pandemi Covid-19
Menuju Era New
Normal”
3 Webinar “Optimalisasi
Kesehatan Ibu dan Anak Webinar FC
Lokal Peserta 1
Pada Era New Normal 30 Juni 2020 Sertifikat
Life”
4 Webinar “The New Lokal Webinar Peserta 1 FC
Normal for Midwives, 01 Juli 2020 Sertifikat
Woman and Families”
5 Sidang Organisasi Lokal Muntok, Peserta 1 FC
MUSCAB Ke IV PC 01 Oktober 2020 Sertifikat
IBI Kabupaten Bangka
Barat “Bidan Garda
Terdepan Mengawal
Kesehatan Maternal –
Neonatal melalui
GERMAS dan
Pelayanan Berkualitas
6 Sidang Ilmiah Lokal Muntok Peserta 1 FC
MUSCAB Ke IV PC 01 Oktober 2020 Sertifikat
IBI Kabupaten Bangka
Barat “Sosialisasi STR
Online Versi 2.0 Profesi
Bidang”
Webinar
“Implikasi Yoga
Prenatal untuk Webinar, FC
7 Lokal Peserta 1
Menurunkan Nyeri 12 Januari 2021 Sertifikat
Punggung pada Ibu
Hamil”
Seminar Online HUT IBI ke-
70
“Optimalisasi Peran Bidan Seminar
pada Pelayanan KIA dan KB FC
8 serta Kesehatan Reproduksi Lokal Online, Peserta 1
Sertifikat
dalam Mendukung 10 Juli 2021
Penguatan Pelayanan
Primer”
FC
JUMLAH 8 Sertifikat
 2.PELATIHAN WAJIB

NO NAMA KEGIATAN SKALA TEMPAT/TANGGAL PERAN NILA BUKTI

I SKP FISIK
1 MIDWIFERY Lokal Pangkalpinang, 28-30 Peserta 2 FC
UPDATE Januari 2022 Sertifikat

2 FC
JUMLAH Sertifikat

3.PELATIHAN KLINIS

NO NAMA KEGIATAN SKALA TEMPAT/TANGGAL PERAN NILA BUKTI

I SKP FISIK
1 Pelatihan Penanganan Lokal Pangkalpinang, Peserta 2 FC
Asfiksia dan BBLR 15-17 Januari 2021 Sertifikat

2 FC
JUMLAH Sertifikat

4. KEGIATAN PELATIHAN NON KLINIS

N NAMA KEGIATAN SKALA TEMPAT/ PERAN NILAI BUKTI

O TANGGAL SKP FISIK

JUMLAH

Muntok, .................................................

Mengetahui

Ketua IBI Ranting Verifikator

RSUD Sejiran Setason

Halimah, SST Riski Restika, Am. Keb

 C. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

NAMA BIDAN :

NOMOR STR :

PERIODE KEGIATAN :

NO KEGIATAN BENTUK TEMPAT / TANGGAL NILAI SKP BUKTI

PENGABDIAN INSTANSI FISIK
PADA
MASYARAKAT

JUMLAH

Muntok, .................................................

Mengetahui

Ketua IBI Ranting Verifikator

RSUD Sejiran Setason

Halimah, SST Riski Restika, Am. Keb

 D. KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NAMA BIDAN : WAHYU PURWANINGSIH

NOMOR STR : 07 02 5 2 2 17 – 1405134

PERIODE KEGIATAN : 2017 – 2021

N KEGIATAN TEMPAT / TANGGAL NILAI SKP BUKTI FISIK

O PENGEMBANGAN INSTANSI
PROFESI

JUMLAH

Muntok, .................................................

Mengetahui

Ketua IBI Ranting Verifikator

RSUD Sejiran Setason

Halimah, SST Riski Restika, Am. Keb

 E. KEGIATAN PENELITIAN DAN PUBLIKASI ILMIAH

NAMA BIDAN : WAHYU PURWANINGSIH

NOMOR STR : 07 02 5 2 2 17 – 1405134

PERIODE KEGIATAN : 2017 – 2021

N KEGIATAN SKALA PERAN NILAI SKP BUKTI FISIK

O PENELITIAN DAN
PUBLIKASI ILMIAH

JUMLAH

Muntok, .................................................

Mengetahui

Ketua IBI Ranting Verifikator

RSUD Sejiran Setason

Halimah, SST Riski Restika, Am. Keb

 FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

NAMA ANGGOTA IBI : WAHYU PURWANINGSIH

NOMOR ANGGOTA IBI / KTA : 1903.1800.0039

SKP SKP SKP YANG SKP YANG

KATEGORI KEGIATAN
MINIMAL MAKSIMAL DIPEROLEH DIAKUI

A Kegiatan Profesi 0 15 15

Kegiatan Pendidikan
B 6 10 0
Berkelanjutan

Kognitif : Seminar,
2 8 8
workshop, simposium

Pelatihan Klinis Wajib :

2 2 2
Midwefery Update
Pelatihan Klinis
Lainnya (pilihan) :
- APN
- CTU
- Imunisasi 2 4 2
- Resusitasi
- Manjemen
Laktasi
- Dll
Pelatihan Non Klinis
kepemimpinan /
0 2 0
menejerial, jabfung
bidan ahli, dll.

Kegiatan pengabdian
C 0 10 0
masyarakat / profesi

Kegiatan
D 0 10 0
Pengembangan Profesi

E Publikasi Ilmiah 0 5 0

JUMLAH 27

Muntok, .................................................

Ketua Pengurus Cabang IBI

Ariana, SST
 PENGURUS DAERAH IKATAN BIDAN INDONESIA

Kepada Yth,

Ketua MTKP

Di –

....................................................................

Setelah melalui penilaian SKP, bersama ini kami ajukan permohonan perpanjangan STR
sebanyak ............................................. orang. Atas nama .......................................................... dkk
(terlampir).

Sebagai pertimbangan kami lampirkan surat rekomendasi serta softcopy entry data ( rekapitulasi )
perpanjangan STR.

Demikian untuk ditindaklanjuti.

Terima kasih

.........................................., ........................................................

Ketua Pengurus Daerah / Cabang IBI

Hj. Nurita, SST, M. Kes

Tembusan : PP IBI
 PENGURUS DAERAH IKATAN BIDAN INDONESIA

HASIL PENILAIAN RE – REGISTRASI

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan dalam aplikasi
re – registrasi, maka :

Nama : WAHYU PURWANINGSIH

Nomor Anggota IBI / KTA : 1903.1800.0039

Alamat : Dusun II Terabaek RT/RW 006/- Desa Belo Laut Kecamatan

Muntok Kabupaten Bangka Barat Provinsi Kepulauan

Bangka Belitung

Periode Penilaian : 2017 s.d. 2021

Jumlah Nilai SKP yang sudah dikumpulkan : ......................................... SKP dinyatakan :

Telah memenuhi jumlah angka kredit dan mendapatkan rekomendasi perpanjangan STR

Belum memenuhi jumlah angka kredit dan dianjurkan untuk menambah kreditnya dengan
mengikuti kegiatan yang dianjurkan ( catatan di bawah )

Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan berikut ini :

1. ...............................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................

...................., ..........................................

Ketua Pengurus Daerah / Cabang IBI

( Hj. Nurita, SST, M. Kes )

 PENGURUS DAERAH IKATAN BIDAN INDONESIA

REKOMENDASI PERPANJANGAN STR

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan dalam aplikasi
re – registrasi, maka :

Nama : WAHYU PURWANINGSIH

Nomor Anggota IBI / KTA : 1903.1800.0039

Alamat : Dusun II Terabek RT/RW 006/- Desa Belo Laut Kecamatan

Muntok Kabupaten Bangka Barat Provinsi Kepulauan

Bangka Belitung

Periode Penilaian : 2017 s.d. 2021

Jumlah Nilai SKP yang sudah dikumpulkan : ....................................................... SKP dinyatakan :

Telah memenuhi jumlah Satuan Kredit Profesi ( SKP ) dan mendapat rekomendasi perpanjangan STR.

...................., ..........................................

Ketua Pengurus Daerah / Cabang IBI

( Hj. Nurita, SST, M. Kes )

 PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

RESUME HASIL PENCAPAIAN NILAI SKP SEMENTARA

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan dlam aplikasi
permohonan penilaian berkala, maka :

Nama : WAHYU PURWANINGSIH

Nomor Anggota IBI / KTA : 1903.1800.0039

Alamat : Dusun II Terabek RT/RW 006/- Desa Belo Laut Kecamatan

Muntok Kabupaten Bangka Barat Provinsi Kepulauan

Bangka Belitung

Periode Penilaian : 2017 s.d. 2021

Jumlah Nilai SKP yang sudah dikumpulkan : ............................................................

Catatan Khusus :

Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan berikut ini :

1. ...............................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................

Muntok, ..................................................

Ketua Pengurus Cabang IBI

( Ariana, SST )