PENGURUS CABANG

IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)

KABUPATEN BANGGAI
Sekertariat : Jalan S. Musi No. 15 Luwuk

REKOMENDASI SURAT TANDA REGISTRASI BIDAN

No. / PC-IBI/VII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Hj. WIRNA HADJU, S.ST, M.Kes

No.KTA : 19.04.0025
Jabatan : Ketua Pengurus Cabang IBI Kabupaten Banggai

Sesuai hasil Verifikasi data dan dukungan dokumen untuk perpanjangan Surat Tanda
Registrasi (STR),dengan ini diberikan Rekomendasi kepada Bidan atas nama :

Nama :
Tempat Dan Tanggal Lahir :
No. STR :
Tempat Tugas :

Demikian surat rekomendasi ini dikeluarkan untuk digunakan seperlunya, atasnya di ucapkan
terima kasih

Luwuk,

Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia

Kabupaten Banggai
Ketua

Hj. WIRNA HADJU, S.ST, M.Kes

KTA. 19.04.0025
 LAPORAN SKP UNTUK PENGAJUAN STR

NAMA :
NO STR :
Tempat Tugas :

IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)

KABUPATEN BANGGAI
 REKAPAN SATUAN KREDIT PROFESI UNTUK RE REGITRASI BIDAN

NAMA :
TEMPAT TUGAS :

NILAI SKP 5
KATEGORI KEGIATAN KREDIT
TAHUN
A KEGIATAN PRAKTEK PROFESI/PELAYANAN
KEBIDANAN
1. Memnberikan pelayanan pada ibu hamil 100/1 SKP
2. Memberikan pelayanan pada ibu bersalin dan 12/1 SKP
BBL
3. Memberikan pada ibu nifas 12/1 SKP
4. Memberikan Pelayana imunisasi pada bayi/ balita/ 12/1 SKP
anak sekolah
5. Memberikan pelayanan KB 12/1 SKP
6. Memberikan pelayanan Kespro 12/1 SKP
7. Memberikan pelayanan penanganan awal 12/1 SKP
kegawatdaruratan maternal/ neonatal
B KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
1. Kognitif ( Seminar, workshop, symposium)
2. Pelatihan Klinis Wajib (midwifery Update)
3. Pelatihan Klinis
1. APN
2. PONED
3. ABPK
4. IMUNISASI
5. RESUSITASI
6. MANAJEMEN LAKTASI
7. DLL
4. Pelatihan Non Klinis Kepemimpinan
C KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
1. Kepentingan Kepengurusan 0,25
2. Pengurus IBI (Ranting, Cabang, Daerah) 2
3. Kelompok Kerja 0,25
4. Bakti Sosial 1
5. Tim Penanggulangan bencana/ Tanggap Darurat 1
6. Tim Audit Maternal perinatal 1
7. Penyuluhan Kesehatan Masyarakat 0,25
8. Mendapat penghargaan 1
9. Tim Penilai Pejabat Fungsional 1
10. Bidan Koordinator 1

VERIFIKATOR

Hj. WIRNA HADJU, S.ST, M.Kes

KTA. 19.04.0025
 REKAPAN SATUAN KREDIT PROFESI UNTUK RE-REGISTRASI BIDAN
(PERPANJANGAN STR BIDAN)

NAMA :
TEMPAT TUGAS :

NILAI SKP
NO KEGIATAN KREDIT
5 TAHUN
1 Memberikan Pelayanan Pada ibu Hamil 100/1 SKP
2 Memberikan Pelayanan Pada ibu Bersalin dan BBL 12/1 SKP
3 Memberikan Pelayanan Pada ibu Nifas/ gawat darurat 12/1 SKP
4 Memberikan Pelayanan Imunisasi Pada Bayi/ Balita/ anak sekolah 12/1 SKP
5 Memberikan Pelayanan Pada Keluarga Berencana 12/1 SKP
6 Kognitif (Simposium, seminar, workshop)
7 Pelatihan klinis wajib ( Midwifery Update)
8 Pelatihan klinis Lainnya
9 Penyuluhan kesehatan masyarakat
10 SK Bidan Koordinator
JUMLAH

VERIFIKATOR

Hj. WIRNA HADJU, S.ST, M.Kes

KTA. 19.04.0025
 FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada YTH.

Ketua Pengurus Ranting dan atau Cabang Ikatan Bidan Indonesia

Di-

Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama di sertifikat :

Nomor Anggota IBI :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Nomor STR/SIB sebelumnya :

Alamat Korespondensi :

Telepon/fax :

Hp :

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Fotokopi Kartu Tanda Anggota IBI

2. Fotokopi STR
3. Bukti fisik kinerja
4. Bukti pembayaran administrasi ke rekening pengurus Daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 10.000,-/bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya

Luwuk, 2020

Pemohon

………………………………………………
 IDENTITAS DIRI
NAMA :

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :

PEKERJAAN :

ALAMAT TEMPAT TINGGAL :

KODE POS :

NO TELP RUMAH/ HP :
NO. KTA :

NO. KTP :

NO STR :

MASA BERLAKU STR :

TAHUN LULUS PENDIDIKAN :

JURUSAN/ PROFESI :

PENDIDIKAN TERAKHIR/ TAHUN LULUS :

 SURAT PERNYATAAN
AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI TERKAIT
PERSYARATAN REGISTRASI BIDAN

Saya Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat Dan Tanggal Lahir :

Alamat Rumah :

Asal Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

No. Sertifikat Kompetensi :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan
ketentuan etika profesi bidan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar
kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan sanksi.

Luwuk, 2020

Yang membuat pernyataan

Materai
10000

………………………………………
 PELAYANAN PENANGANAN AWAL KEGAWAT DARURATAN MATERNAL

Nama :
No STR :
Periode Kegiatan :
Tahun :

TINDAKAN
YANG HASIL PEMERIKSAAN
TANGGAL DIAGNOSA
NO NAMA IBU NO REG ALAMAT DILAKUKAN
PELAYANAN JUMLAH
TD N S R
PERDARAHAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

YANG MELAYANI KEPALA RUANGAN/ BIDAN KOORDINATOR

…………………………………….. …………………………………….
 PELAYANAN IBU BERSALIN

Nama :
No STR :
Periode Kegiatan :
Tahun :

TANGGAL HASIL PEMERIKSAAN

N ALAMA PERSALINA IBU BAYI
TANGGAL
O PELAYANAN NAMA IBU NO REG T DIAGNOSA N KU TD N S R KU BB PB S R
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

YANG MELAYANI KEPALA RUANGAN/ BIDAN KOORDINATOR

…………………………………….. …………………………………….
 PELAYANAN IBU NIFAS

Nama :
No STR :
Periode Kegiatan :
Tahun :

N TANGGAL HASIL PEMERIKSAAN

NAMA IBU NO REG ALAMAT DIAGNOSA
O PELAYANAN TD S N R TFU BAK BAB LOCHEA ASI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

YANG MELAYANI KEPALA RUANGAN/ BIDAN KOORDINATOR

…………………………………….. …………………………………….

PELAYANAN IMUNISASI PADA BAYI, BALITA DAN ANAK SEKOLAH

Nama :
No STR :
Periode Kegiatan :
Tahun :

IMUNISASI YANG DIBERIKAN

N TANGGAL TANGGAL POLIO DPT-HB-HIB IP MR DT
O PELAYANAN NAMA BAYI NO REG UMUR IMUNISASI HBO BCG 1 2 3 4 1 2 3 V
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

YANG MELAYANI KEPALA RUANGAN/ BIDAN KOORDINATOR

…………………………………….. …………………………………….

PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

Nama :
No STR :
Periode Kegiatan :
Tahun :

KUNJUNGAN METODE KONTRASEPSI

TANGGAL
NO NAMA IBU NO REG UMUR TD BB
PELAYANAN
BAR
LAMA PIL SUNTIK IMPLAN IUD
U
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

YANG MELAYANI KEPALA RUANGAN/ BIDAN KOORDINATOR

…………………………………….. …………………………………….

PELAYANAN PEMERIKSAAN IBU HAMIL

Nama :
No STR :
Periode Kegiatan :
Tahun :

KUNJUNGAN HASIL PEPEMRIKSAAN

N TANGGAL
ALAMA BAR
O PELAYANAN NAMA IBU NO REG T LAMA U G P A TB BB TD LILA TFU DJJ TT TTD HB UK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

YANG MELAYANI KEPALA RUANGAN/ BIDAN KOORDINATOR

…………………………………….. …………………………………….