Nining

Pangkalan kuras, 31 Januari 2017
KepadaYth,
Ketua-Ketua MTKI
Melalui MTKP Provinsi Riau
Di-
Jakarta
Bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :
Nama di sertifikat : PRIMAYOLA PICESLIAZALMI, Amd keb

Nomor Anggota / KTA : 04.12.0254
Tempat & tanggal lahir : SEI GERINGGING, 12 Maret 1990
Nomor STR sebelumnya : 030252112-0679131
No HP : 0852 7175 2239
Alamat : Pasar Sorek Satu RT 001/ RW 002 Kelurahan Sorek Satu
Kecamatan Pangkalan Kuras Kabupaten Pelalawan
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :
1. Foto copy Ijazah yang dilegalisir

2. STR asli
3. Foto ukuran 4x6 latar belakang merah
4. Surat rekomendasi organisasi profesi dari PD IBI Riau
5. Foto copy KTP
6. Bukti pembayaran administrasi ke rekening pusat Peningkatan Mutu SDM

Kesehatan melalui Bank BRI No. Rek 019301001868307
Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan kerjasama terlebih dahulu
diucapkan terimakasih.
Pangkalan Kuras, 31 Januari 2017

Pemohon
PRIMAYOLA PICESLIAZALMI, Amd. Keb

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE TAHUN 2016
Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Azizah,A.Md.Keb
Jabatan : Ketua Ranting
IBI Ranting : Pangkalan Kuras
Alamat Ranting : Sorek Satu Kecamatan Pangkalan Kuras
Menyatakan bahwa :
Nama : PRIMAYOLA PICESLIAZALMI, Amd.Keb
NO. STR : 030252112-0679131
Unit Kerja : Rumah Sakit Medicare Sorek
Adalah benar melakukan Praktek Bidan di RS Medicare Sorek Ranting IBI Pangkalan Kuras
Kabupaten Pelalawan.
Sebagai bahan pertimbangan jumlah SKP yang diverifikasi tahun 2016 sebagai berikut :
N Kegiatan Jumla Tempat Nilai Bukti Keterangan

O pengembangan h Institusi SKP Fisik
Keprofesian
1 Memberikan pada ibu 122 Rumah 1 Buku Log Per Tahun
hamil Sakit SKP
2 Memberikan 29 Rumah 2 Buku Log Per Tahun
pelayanan pada ibu Sakit SKP &Partogra
bersalin f
3 Memberikan 29 Rumah 2 SKP Buku Log Per Tahun
pelayanan pada BBL Sakit
pelayanan pada ibu Sakit SKP
nifas
pelayanan imunisasi Sakit SKP & SPT
pada bayi, balita
6 Memberikanpelayanan 127 Rumah 3 SKP Buku Log Per Tahun
KB(KB Sakit
BarudanKunjunganula
ng)
7 Memberikanpelayanan - - - - -
kesehatanreproduksi(I
VA danImunisasiCatin)
8 Jumlah 363 12
SKP
Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
P angakalan Kuras, 31 Januari 2017

Ketua Ranting IBI pangakalan
Kuras
Azizah,A.Md.Keb
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE TAHUN 2012-2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan bahwa :
NO. STR : 030252112-0679131
Adalah benar melakukan Praktek Bidan di RS Medicare Sorek Ranting IBI Pangkalan
Kuras Kabupaten Pelalawan.Sebagai bahan pertimbangan jumlah SKP yang diverifikasi
tahun 2016 sebagai berikut
N NAMA KEGIATAN SKAL TEMPAT/ PERAN NILAI KETERAN

O A TANGGAL SKP GAN/BUKT
I
1. Mengikuti Kegiatan symposium/Seminar (Kognitif)
1. Peran Bidan Lokal Aula Klinik Peserta 1 SKP Sertifikat
Dalam Rangka Ikatan Bidan
Meningkatkan Indonesia
Profesinalisme Propinsi Riau
Hari: Minggu
Tanggal: 23
September
2012
2. Seminar Ilmiah Lokal Furaya Hotel Peserta 3 SKP Sertifikat
Sehari Dengan Pekanbaru
Tema: Menuju Tanggal 24
Bidan Profesinoal November
Dalam 2012
Memberikan
Pelayanan Prima
3. Seminar Lokal Pelalawan Peserta 2 SKP Sertifikat
Kepribadian Dan Hari: Kamis
Kesehatan Wanita Tanggal: 19
Dalam Rangka Desember
Menyambut Hari 2013
Ibu Ke-85
4. Seminar Sehari Lokal Pangkalan Peserta 1 SKP Sertifikat
dalam Rangka Kerinci
HUT IBI KE 64 Tanggal:
Dengan Tema: 13 Agustus
Bidan Mengawal 2015
1000 Hari
Pertama
Kehidupan,
Mewujudkan
Generasi
Berkhualitas.
Judul seminar:
strategi
Pemilihan
Kontrasepsi
5. Pertemuan Bidan Lokal Pekanbaru Peserta 1 SKP Sertifikat
Delima & Tanggal: 24
Seminar Ilmiah Oktober 2015
Yang Di
Selenggarakan
Oleh Unit
Pelaksana Bidan
Delima (UPBD)
Kota Pekanbaru
6. Seminar Lokal Gedung Peserta 1 SKP Sertifikat
Kesehatan BAPPPEDA
Kegawat Pangkalan
Daruratan Kerinci
Maternal Tanggal : 27
Agustus 2016
7. Seminar Lokal Gedung Peserta 1 SKP Sertifikat
Kesehatan Daerah Datuk
Dalam Rangka Laksemana
HUT IBI Ke-65 Mangkudiraja
Dengan Judul: Tanggal: 25
Peran Bidan Oktober 2016
Mendukung
Program
Pencegahan Dan
Pemberantasan
Penyalagunaan
2 Mengikuti Pelatihan
1. Pelatihan MU Lokal Pekanbaru, Peserta 2 SKP Sertifikat
10-12
November
2016
3. Jumlah Seminar 10 SKP

4. Jumlah Pelatihan 2 SKP
5. Total 12 SKP
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ketua Ranting IBI Pangakalan Kuras
Azizah ,A.Md.Keb
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
PERIODE TAHUN 2016
Yang bertandatangan di bawah ini :

Menyatakan bahwa :
Nama : PRIMAYOLA PICESLIAZALMI Amd.Keb
NO. STR : 030252112-0679131
Adalah benar melakukan Praktek Bidan di RS Medicar Sorek Ranting IBI Pangkalan Kuras
Kabupaten Pelalawan.
Sebagai bahan pertimbangan jumlah SKP yang diverifikasi tahun 2016 sebagai berikut:
N Kegiatan Pengabdian Bentuk Tempat/Instansi Tanggal Nilai Ket

O pada Masyarakat SKP
1. 1. Imunisasi RS Medicare 25-1-2016 0,25 SPT
Sorek
2. Imunisasi RS Medicare 25-2-2016 0,25 SPT
Sorek
Sorek
Sorek
Sorek
Sorek
Sorek
Sorek
Sorek
10. Imunisasi RS Medicare 25-10- 0,25 SPT
Sorek 2016
Sorek 2016
Sorek 2016
JUMLAH 3SKP
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ketua Ranting IBI Pangakalan Kuras
Azizah ,A.Md.Keb
PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

PUSKESMAS PANGKALAN KURAS
Jalan Lintas Timur Sorek Satu Kecamatan Pangkalan Kuras Telp. (0761)
492059
SURAT PERNYATAAN
Nomor :046/IBI RANTING/2017
Yang bertandatangan di bawahini :

Nama :Azizah,A.Md.Keb
Dengan ini menerangkan bahwa :

NO. STR : 030252112-0679131
Alamat Rumah : Pasar Sorek Satu RT 001 RW 002 Kelurahan Sorek Satu
Kecamatan Pangkalan Kuras Kabupaten Pelalawan
Adalah benar melakukan Praktik Bidan di RS Medicare Sorek Ranting IBI Puskesmas
Pangkalan Kuras Kabupaten Pelalawan.
Sebagai bahan pertimbangan jumlah SKP yang diverifikasi sejak tahun 2012 s/d tahun 2017,
sebagai berikut :
1. KEGIATAN PRAKTIK PFOFESI
TAHUN PELAYANAN PELAYANAN BAYI ASUHAN PELAYANAN PELAYANAN

KB
IBU HAMIL IBU BARU IBU IMUNISASI
LAHIR NIFAS
BERSALIN BAYI
2016 122 29 29 29 27 127

Jumlah 122 29 29 29 27 127
2. KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
TAHUN SEMINAR PELATIHAN PELATIHAN PELATIHAN SEBAGAI

MIDWIFERY NON KLINIS FASILITATOR
KEBIDAAN KLINIS
UPDATE PANITIA
2012 4 SKP PESERTA
2013 2 SKP PESERTA
2014 0 SKP PESERTA
2015 2 SKP PESERTA
2016 2 SKP 2 SKP PESERTA
Jumlah 10 SKP 2 SKP
3. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
TAHUN PANITIA TIM PENGURUS BAKTI TIM MENDAPAT

KESEHTAN/ SOSIAL
IBI PENANGGULANGA PENGHARGAAN
PELAYANAN
KESEHATAN N BENCANA
2016 Imunisasi
Jumlah 12 kali
Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan Surat Tanda Registrasi (STR).
Ketua Ranting IBI pangakalan

Kuras
Azizah ,A.Md.Keb

Nining

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nining

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pangkalan kuras, 31 Januari 2017

Nama di sertifikat : PRIMAYOLA PICESLIAZALMI, Amd keb

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Foto copy Ijazah yang dilegalisir

6. Bukti pembayaran administrasi ke rekening pusat Peningkatan Mutu SDM

Pangkalan Kuras, 31 Januari 2017

PRIMAYOLA PICESLIAZALMI, Amd. Keb

Yang bertandatangan di bawahini :

N Kegiatan Jumla Tempat Nilai Bukti Keterangan

Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

P angakalan Kuras, 31 Januari 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N NAMA KEGIATAN SKAL TEMPAT/ PERAN NILAI KETERAN

3. Jumlah Seminar 10 SKP

Yang bertandatangan di bawah ini :

N Kegiatan Pengabdian Bentuk Tempat/Instansi Tanggal Nilai Ket

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

Nomor :046/IBI RANTING/2017

Yang bertandatangan di bawahini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. KEGIATAN PRAKTIK PFOFESI

TAHUN PELAYANAN PELAYANAN BAYI ASUHAN PELAYANAN PELAYANAN

2016 122 29 29 29 27 127

TAHUN SEMINAR PELATIHAN PELATIHAN PELATIHAN SEBAGAI

3. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

TAHUN PANITIA TIM PENGURUS BAKTI TIM MENDAPAT

Pangkalan Kuras, 31 Januari 2017

Ketua Ranting IBI pangakalan

Anda mungkin juga menyukai