Berkas Pengajuan STR

BERKAS PENGAJUAN
PERPANJANGAN STR BAGI BIDAN

TAHUN 2017
NAMA RATNANINGSIH
RANTING REMBANG
CABANG REMBANG
PD IBI PROPINSI JAWA TENGAH

Alamat Jl. Jembawan Raya No 3 Semarang
Telp. 024 7611850,Email:ibi jateng@yahoo.co.id
IDENTITAS BIDAN
1. Nama : Ratnaningsih
2. Tempat/Tanggal Lahir : Demak, 07 April 1984
3. No KTA : 11.07.0524
4. Pendidikan &Tahun lulus : AKBID Ngudi Waluyo Ungaran, tahun 2005
5. Tempat Praktek : Desa Karangsekar Kec.Kaliori Kab. Rembang
6. No STR Lama : 14 02 5 2 1 12-0444858
7. Masa berlaku STR : 07 April 2017
Rembang, 1 April 2017
Photo 4x6
(Ratnaningsih)
Ketua PC IBI Diperiksa oleh Disahkan oleh

Tim PD.IBI Prop.Jawa Tengah Ketua
Kab.Rembang PD.IBI Propinsi Jawa Tengah
Hj. PujiAstuti,S.Sos Sumarsih,S.ST,MH Endang Suwartiningsih,Amd.Keb

FORMULIR PENGAJUAN REREGESTRASI
Kepada Yth,
Ketua Pengurus Daerah Ikatan Bidan Indonesia Propinsi Jawa Tengah

Cq Ketua Pengurus Ranting dan atau Cabang Kabupaten/Kota IBI Rembang
Di
Tempat.
Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas
nama :
Nama di sertifikat : Ratnaningsih

Nomor anggota IBI : 11.07.0524
Tempat & tanggal lahir : Demak, 07 April 1984
Nomor STR sebelumnya : 14 02 5 2 1 12-0444858
Alamat korespondensi : Desa Karangsekar Kec. Kaliori Kab. Rembang
Telepon / Fax :-
Hp : 085877076318
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. foto kopi kartu anggota IBI
2. foto kopi STR/SIB sebelumnya
3. Bukti fisik kinerja
4. Resume Hasil Pencapaian Nilai SKP Sementara dari Tim Sertifikasi Cabang
5. Pas Foto 4 x 6 lb ( seragam IBI, background merah), 4 lembar
6. Bukti pembayaran biaya administrasi ( rekening/ kwitansi ).
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.
Pemohon,
Ratnaningsih
Lampiran-Lampiran
KTA
KTP
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ratnaningsih
Tempat/tanggal lahir : Demak, 07 April 1984
Alamat : Ds. Karangsekar Kec.Kaliori Kab.Rembang
Dengan ini saya menyatakan bahwa selama berorganisasi tidak pernah melanggar
Kode Etik Profesi Kebidanan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan pengajuan perpanjangan
STR. Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan ketidak sesuaian dengan pernyataan
ini, maka saya bersedia untuk ditindak sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Mengetahui
Yang Menyatakan
Ketua Pengurus IBI Cabang Rembang
Hj, Puji Astuti,S.Sos Ratnaningsih
PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN REMBANG
Sekretariat Jln. Pemuda Km 2 Rembang
HASIL PENILAIAN RESETIFIKASI
Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang

dilampirkan dalam aplikasi permohonan resertifikasi, maka :
Nama : Ratnaningsih
No. Anggota IBI : 11.07.0524
Alamat : Ds. Karangsekar Kec.Kaliori Kab.Rembang
Periode penilaian : Tahun 2012 s/d tahun 2016
Jumlah Nilai SKP yang sudah dikumpulkan : ................ SKP dan dinyatakan :
Telah memenuhi angka kredit minimum sehingga LAYAK mendapat rekomendasi

untuk memperoleh perpanjangan STR.
Bel Belum memenuhi jumlah minimum angka kredit dan dianjurkan untuk menambah
kreditnya dengan mengikuti kegiatan yang dianjurkan (lihat catatan di bawah).
Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan berikut

ini :
1. .......................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
Ketua Pengurus Cabang IBI

Kab/Kota Rembang
Hj. PujiAstuti,S.Sos
PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN REMBANG
Sekretariat Jln. Pemuda Km.2 Rembang
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE TAHUN 2012 S/D 2016
Yang bertandatangan di bawahini :
Nama : Sri Mukti Sulastri,AMd.Keb
Jabatan : Ketua Pengurus Ranting Rembang Cabang Rembang
Menyatakan bahwa :
Nama : Ratnaningsih
No STR : 11-02-5-2-1-12-0444858
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kaliori
No Kegiatan Profesi Jumlah Tahun Tempat/ Nilai Ket Bukti

Institusi SKP Fisik
1 Memberikan pelayanan pada ibu 201 2012 s/d Desa 3 SKP Lampiran
hamil 2016 Karangsekar SOAP
2 Memberikan pelayanan pada ibu 55 2012 s/d UPT 3 SKP Lampiran
bersalin 2016 Puskesmas SOAP
Kaliori
3 Memberikan pelayanan pada ibu nifas 56 2012 s/d Desa 3 SKP Lampiran
2016 Karangsekar SOAP
4 Memberikan pelayanan imunisasi 55 2012 s/d Desa 3 SKP Lampiran
pada bayi & balita 2016 Karangsekar SOAP
5 Memberikan pelayanan pada akseptor 55 2012 s/d Desa 3 SKP Lampiran
KB ( kunjungan baru/ lama) 2016 Karangsekar SOAP
Jumlah 15
SKP
Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ketua PR IBI Ranting Rembang
Sri Mukti Sulastri,AMd.Keb
PENGURUS RANTING REMBANG

IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG REMBANG
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN PELATIHAN BERKELANJUTAN
Menyatakan bahwa :
Nama : Ratnaningsih
No STR : 11-02-5-2-1-12-0444858
Telah melakukan kegiatan pendidikan pelatihan berkelanjutan sebagai berikut :
N Kegiatan pendidikan Skala Tempat Jumlah Peran Nilai Ket

o berkelanjutan /Tanggal Jam SKP Bukti
Fisik
1 Mengikuti kegiatan kognitif
a. Seminar Lokal Rembang, Peserta 2 Sertifikat
25 Maret SKP
2012
Lokal Kudus,16-8- Peserta 2
2015 SKP
2 Mengikuti pelatihan MU Nasional Rembang, Peserta 2 Fotocopi
09-10 SKP sertifikat
September
2016
3 Mengikuti pelatihan klinis
a. Tatalaksana - - - - - -
Neonatus
b. PONED - - - - - -
4 Mengikuti pelatihan non - - - - - -
klinis lainnya
6
Jumlah SKP
Sri Mukti
Sulastri,AMd.Keb

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT/PROFESI
Menyatakan bahwa
Nama : Ratnaningsih
No STR : 11-02-5-2-1-12-0444858
Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat / profesi sebagai berikut :
N Kegiatan pengabdian Tempat/ Tanggal/ Peran Nilai Ket Bukti

o masyarakat/profesi instansi Periode SKP Fisik
1 Kepanitiaan/
kepengurusan terkait
pelayanan kebidanan/
kesh
2 Pengurus IBI
3 Kelompok kerja/ Pokja

3 Mengikuti pelatihan
klinis
4 Penghargaan
Kabupaten
5 Tim Bencana
6 Penyuluhan kesehatan
a. Penyuluhan ibu Desa Th 2013- 2 SAP
hamil Karangsekar Th 2016 SKP Lap.hasil
keg
b. Penyuluhan ibu Desa Th 2013- 2 SAP
balita Karangsekar Th 2016 SKP Lap.hasil
keg
4
Jumlah SKP

FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP
Menyatakan bahwa
Nama : Ratnaningsih
No STR : 11-02-5-2-1-12-0444858
KATE KEGIATAN TAHUN JML NILAI KET

GORI SKP
I II III IV V
A Kegiatan Profesi
- Hamil 37 38 37 40 49 201 3 SKP
- Bersalin 6 4 9 24 12 55 3 SKP
- Nifas - 4 23 16 13 56 3 SKP
- KB suntik - - 9 36 10 55 3 SKP
- Imunisasi - 13 17 7 18 55 3 SKP
B Kegiatan Pendidikan
berkelanjutan
a. Kognitif 1 1 0 2 4
b. Pelatihan MU 1 1 2
c. Pelatihan klinis l 0 0 0 0
ainnya
d. Pelatihan non
klinis
C Kegiatan Pengabdian 4 4 4 4 16 4
masyarakat/ profesi
D Kegiatan
Pengembangan profesi
E Publikasi Ilmiah
JUMLAH 25
Sri Mukti Sulastri, AMd.Keb

FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP
Jabatan : Ketua Pengurus Ranting Rembang CabangRembang
Menyatakan bahwa
Nama : Ratnaningsih
No STR : 11-02-5-2-1-12-0444858
KATE KEGIATAN SKP SKP SKP YANG SKP

GORI MINIMAL MAKSIMAL DIPEROLEH YANG
DIAKUI
A Kegiatan Profesi 0 15 15
B Kegiatan Pendidikan 5 10 6
berkelanjutan
a. Kognitif 2 4 4
b. Pelatihan MU 2 4 2
c. Pelatihan klinis 0 0 0
lainnya
d. Pelatihan non 0 2 0
klinis
C Kegiatan Pengabdian 0 10 4
masyarakat/ profesi
D Kegiatan 0 5 0
Pengembangan profesi
E Publikasi Ilmiah 0 5 0
JUMLAH 25 SKP
Rembang,1 April 2017

RESUME HASIL PENCAPAIAN NILAI SKP SEMENTARA*
Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang

dilampirkan dalam aplikasi permohonan penilaian berkala, maka :
Nama : Ratnaningsih
No. Anggota IBI : 11.07.0524
Alamat : Ds. Karangsekar Kec.Kaliori Kab. Rembang
Periode penilaian : Tahun 2012 s/d Tahun 2016
Jumlah Nilai SKP yang sudah dikumpulkan : ......................... SKP
Catatankhusus :
Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan berikut
ini :
1. ........................................................................................................................................
...........................................................................................................
2..........................................................................................................................................
............................................................................................................
3. ................................................................................................................... ........... .......
...............................................

Ketua Pengurus Ranting IBI
Rembang
 Jawaban untuk anggota yang jumlah SKPnya kurang
PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN REMBANG
Sekretariat Jln. Pemuda Km 2 Rembang
SURAT KETERANGAN LUNAS PEMBAYARAN IURAN IBI
Yang bertandatangan di bawahini,Ketua IBI Cabang Rembang menerangkan bahwa :
Nama : Ratnaningsih
Tempat & tanggal lahir : Demak, 07 April 1984
Status dalam IBI : Anggota
Alamat bekerja : UPT Puskesmas Kaliori
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas telah melakukan pembayaran iuran IBI
secara teratur.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Rembang,1 April 2017
Ketua Pengurus Cabang IBI
Kabupaten Rembang
Hj. PujiAstuti,S.Sos

Berkas Pengajuan STR

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas Pengajuan STR

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERKAS PENGAJUAN

PERPANJANGAN STR BAGI BIDAN

PD IBI PROPINSI JAWA TENGAH

2. Tempat/Tanggal Lahir : Demak, 07 April 1984

4. Pendidikan &Tahun lulus : AKBID Ngudi Waluyo Ungaran, tahun 2005

5. Tempat Praktek : Desa Karangsekar Kec.Kaliori Kab. Rembang

6. No STR Lama : 14 02 5 2 1 12-0444858

7. Masa berlaku STR : 07 April 2017

Rembang, 1 April 2017

Ketua PC IBI Diperiksa oleh Disahkan oleh

Hj. PujiAstuti,S.Sos Sumarsih,S.ST,MH Endang Suwartiningsih,Amd.Keb

Ketua Pengurus Daerah Ikatan Bidan Indonesia Propinsi Jawa Tengah

Nama di sertifikat : Ratnaningsih

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Rembang, 1 April 2017

Tempat/tanggal lahir : Demak, 07 April 1984

Alamat : Ds. Karangsekar Kec.Kaliori Kab.Rembang

Rembang, 1 April 2017

Hj, Puji Astuti,S.Sos Ratnaningsih

PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang

Telah memenuhi angka kredit minimum sehingga LAYAK mendapat rekomendasi

Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan berikut

Rembang, 1 April 2017

Ketua Pengurus Cabang IBI

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI

PERIODE TAHUN 2012 S/D 2016

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Sri Mukti Sulastri,AMd.Keb

Jabatan : Ketua Pengurus Ranting Rembang Cabang Rembang

Unit Kerja : UPT Puskesmas Kaliori

No Kegiatan Profesi Jumlah Tahun Tempat/ Nilai Ket Bukti

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rembang, 1 April 2017

Ketua PR IBI Ranting Rembang

Sri Mukti Sulastri,AMd.Keb

PENGURUS RANTING REMBANG

MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN PELATIHAN BERKELANJUTAN

PERIODE TAHUN 2012 S/D 2016

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Sri Mukti Sulastri,AMd.Keb

Jabatan : Ketua Pengurus Ranting Rembang Cabang Rembang

Unit Kerja : UPT Puskesmas Kaliori

Telah melakukan kegiatan pendidikan pelatihan berkelanjutan sebagai berikut :

N Kegiatan pendidikan Skala Tempat Jumlah Peran Nilai Ket

Rembang, 1 April 2017

Ketua PR IBI Ranting Rembang

PENGURUS RANTING REMBANG

MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT/PROFESI

PERIODE TAHUN 2012 S/D 2016

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Sri Mukti Sulastri,AMd.Keb

Jabatan : Ketua Pengurus Ranting Rembang Cabang Rembang

Unit Kerja : UPT Puskesmas Kaliori

Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat / profesi sebagai berikut :

N Kegiatan pengabdian Tempat/ Tanggal/ Peran Nilai Ket Bukti

3 Kelompok kerja/ Pokja

Rembang, 1 April 2017

Ketua PR IBI Ranting Rembang

Sri Mukti Sulastri,AMd.Keb