Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA
SURAT KETERANGAN
No.
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Tuty Arbiati, Am.Keb
Jabatan : Ketua Pengurus Ranting Sungai Ulin
IBI Ranting : Sungai Ulin
Alamat IBI Ranting : Puskesmas Sungai Ulin
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rizky Indah Lestari
Alamat rumah : Komp. Beringin II No. 11 RT.28 RW.05 Sungai Besar
adalah benar melakukan Praktik Bidan di wilayah Sungai Ulin Ranting/Cabang.
Sebagai bahan pertimbangan jumlah kasus Ibu hamil, Ibu bersalin dan Bayi Baru Lahir, Ibu
nifas, imunisasi bayi, dan pelayanan KB yang sudah dilayani oleh yang bersangkutan selama
5 (lima) tahun terakhir, sebagai berikut :
Tahun Pelayanan Pelayanan Ibu Asuhan Ibu Pelayanan Pelayanan
Ibu Hamil bersalin dan Bayi Nifas Imunisasi KB
Lahir Bayi
2012 1
2013 3
2014 2
2015 2 2
2016 2 1 2
2017 1
Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi.
Banjarbaru, 29 Agustus 2017

Ketua Ranting Sungai Ulin,
Hj. Tuty Arbiati, Am.Keb

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA
REKAPITULASI PEROLEHAN SKP
Nama anggota IBI : Rizky Indah Lestari

No. Anggota IBI : 16.03.0435
SKP
SKP SKP SKP
KATEGORI KEGIATAN YANG
MINIMAL MAKSIMAL DIPEROLEH
DIIKUTI
A Kegiatan Profesi 0 15 14 14
B Kegiatan Pendidikan 5 10
berkelanjutan
Kognitif seminar, 2 4 2 2
workshop, simposium
Pelatihan klinis wajib : 2 4 2 2
Midwifery Update
Pelatihan klinis lainnya 2 4 7 4
(pilihan):
- CTU
- Imunisasi
- Resuitasi
- Manajemn Laktasi
- Dan lain-lain
Pelatihan non klinis 0 2 -
kepemimpinan/
manajerial
C Kegiatan Pengabdian 0 10 2
Masyarakat/ Profesi
D Kegiatan 0 5 0
Pengembangan Profesi
E Publikasi 0 5
JUMLAH

Ketua Ranting Sungai Ulin,

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA SUNGAI ULIN
FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI
Kepada Yth.
Ketua Pengurus Daerah
Cq Ketua Ranting dan atau Cabang Ikatan Bidan Indonesia
Di
Tempat
Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai Bidan atas nama :

Nomor anggota IBI : 16.03.0435
Tempat & Tanggal Lahir : Banjarmasin, 21 Mei 1990
Nomor STR/SIB sebelumnya : 22 02 5 2 112 0632579
Alamat Korespondensi : Komp. Beringin II No.11 RT. 28 RW.05
Kelurahan Sungai Besar
Telepon/Fax :-
HP : 085 222 777 298
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Fotocopy Kartu Anggota IBI
2. Fotocopy STR/IBI sebelumnya
3. Bukti fisik kinerja
4. Bukti pembayaran administrasi ke rekening pengurus daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp 10.000,-/bulan
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Pemohon,
Rizky Indah Lestari

REKOMENDASI PERPANJANGAN STR
Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan

dalam aplikasi re-registrasi, maka :
Alamat : Komp. Beringin II No.11 RT. 28 RW.05
Periode Penilaian : 2012 s.d 2017
Jumlah nilai SKP yang sudah dikumpulkan : 25 SKP dinyatakan :
Telah memenuhi jumlah Satuan Kredit Profesi (SKP) dan mendapat rekomendasi
perpanjangan STR.

Ketua Pengurus Cabang IBI,

HASIL PENILAIAN RE-REGISTRASI

Jumlah nilai SKP yang sudah dikumpulkan : 25 SKP dinyatakan :
Telah memenuhi jumlah Satuan Kredit dan mendapat rekomendasi perpanjangan STR.
Belum memenuhi jumlah angka kredit dan dianjurkan untuk menambah kreditnya dengan
mengikuti kegiatan yang dianjurkan (lihat catatan dibawah).
Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan berikut ini :
1. ..........................................................................................
2............................................................................................
3. ..........................................................................................


RESUME HASIL PENCAPAIAN NILAI SKP SEMENTARA

Jumlah nilai SKP yang sudah dikumpulkan : 25 SKP
Catatan khusus :
Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan berikut ini :
1. ..........................................................................................
2............................................................................................
3. ..........................................................................................


Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Banjarbaru, 29 Agustus 2017

Hj. Tuty Arbiati, Am.Keb

REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

Nama anggota IBI : Rizky Indah Lestari

Banjarbaru, 29 Agustus 2017

Hj. Tuty Arbiati, Am.Keb

FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Nama : Rizky Indah Lestari

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Banjarbaru, 29 Agustus 2017

Rizky Indah Lestari

REKOMENDASI PERPANJANGAN STR

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan

Jumlah nilai SKP yang sudah dikumpulkan : 25 SKP dinyatakan :

Banjarbaru, 29 Agustus 2017

Hj. Tuty Arbiati, Am.Keb

HASIL PENILAIAN RE-REGISTRASI

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan

Jumlah nilai SKP yang sudah dikumpulkan : 25 SKP dinyatakan :

Banjarbaru, 29 Agustus 2017

Hj. Tuty Arbiati, Am.Keb

RESUME HASIL PENCAPAIAN NILAI SKP SEMENTARA

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan

Jumlah nilai SKP yang sudah dikumpulkan : 25 SKP

Banjarbaru, 29 Agustus 2017

Hj. Tuty Arbiati, Am.Keb

Anda mungkin juga menyukai