REKAPITULASI PEROLEHAN SATUAN KREDIT PROFESI

NAMA ANGGOTA IBI : DIAH SAVITRI

NO ANGGOTA IBI : 11.30.0306

SKP SKP SKP yang SKP yang

Kategori Jenis kegiatan
minimal maksimal diperoleh diakui

A Kegiatan Profesi 0 15 15 15

B Kegiatan Pendidikan 0 0 0 0
berkelanjutan
Kognitif: 2 8 4 4
Seminar,workshop,simposium

Pelatihan klinis wajib : 2 2 2 2

Midwifery Update
2 6 4 4
Pelatihan Klinis lainnya
( pilihan )
- CTU
- Imunisasi
- Resusitasi
- Manajemen Laktasi
- APN
Pelatihan non klinis
0 4 0 0
Kepemimpinan/ manajerial dll
Kegiatan Pengabdian
C 0 10 0 0
masyarakat/ Profesi
Kegiatan Pengembangan
D 0 5 0 0
Profesi
E Kegiatan Publikasi Ilmiah 0 5 0 0
JUMLAH 6 55 28 25

Karanganyar, 31 Januari 2020

Ketua Pengurus IBI Cabang Karanganyar

Endang Sularsih, SKM, M.Kes

 IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)
CABANG KARANGANYAR
Sekretariat : DKK Karanganyar Jl. Lawu No. 68 Telp. 0271 (495059) Fax 0271 (495102)
Kode Pos 57714

HASIL PENILAIAN RESERTIFIKASI

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang

dilampirkan dalam aplikasi permohonan resertifikasi, maka :

Nama : Diah Savitri

Nomor Anggota IBI : 11.30.0306
Alamat : Kerjo RT 2/ RW 1 Sumberejo, kerjo, Karanganyar
Periode penilaian : 17 Mei 2015 s/d 17 Mei 2020

Jumlah nilai SKP yang dikumpulkan : 25 SKP diakui 25 SKP dinyatakan :

Telah memenuhi angka kredit minimum sehingga LAYAK mendapat rekomendasi untuk
memperoleh perpanjangan STR
Belum memenuhi jumlah minimum angka kredit dan dianjurkan untuk menambah
kreditnya dengan mengikuti kegiatan yang dianjurkan (lihat catatan di bawah)

Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan berikut ini :
1. .........................................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................................

Karanganyar, 31 Januari 2020

Ketua Pengurus Cabang IBI
Kab. Karanganyar

Endang Sularsih, SKM, M.Kes

FORMULIR PENGAJUAN REREGISTRASI

Kepada Yth.
Ketua Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia Kabupaten Karanganyar
Cq. Ketua Pengurus Ranting dan atau Cabang Kabupaten Karanganyar
Di-
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :
Nama disertifikat : Diah Savitri
Nomor Anggota IBI : 11.30.0306
Tempat Tanggal Lahir : Sragen, 17 Mei 1985
Nomor STR / SIB sebelumnya : 1402521150915925
Alamat Korespondensi : Kerjo RT 2/ RW 1 Sumberejo, kerjo, Karanganyar
No Telepon / Fax / HP : 081329230009

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Fotokopi Kartu Anggota IBI
2. Fotokopi STR / SIB sebelumnya
3. Bukti Fisik Kinerja
4. Resume hasil Pencapaian Nilai SKP sementara dari Tim Sertifikasi Cabang
5. Pas Foto 4 x 6 ( seragam IBI , Background merah ) 4 lembar
6. Bukti pembayaran biaya administrasi ( rekening / kwitansi )

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Karanganyar, 31 Januari 2020

Pemohon

Diah Savitri
 IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)
RANTING KARANGPANDAN
Sekretariat : Puskesmas Tawangmangu, Jln Srikaton No. 1 Tawangmangu
Telp. 0271 697 874 Karanganyar 57792

RESUME HASIL PENCAPAIAN NILAI SKP SEMENTARA

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang

dilampirkan dalam aplikasi permohonan penilaian berkata, maka :

Nama : Diah Savitri

Nomor Anggota IBI : 11.30.0306
Tempat Tanggal Lahir : Sragen, 17 Mei 1985
Alamat : Kerjo RT 2/ RW 1 Sumberejo, kerjo, Karanganyar
Periode penilaian : 17 Mei 2015 s/d 17 Mei 2020

Jumlah nilai SKP yang dikumpulkan : SKP diakui 25 SKP

Catatan Khusus
Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan berikut ini :
1. .........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Karanganyar, 31 Januari 2020

Ketua Pengurus Ranting IBI Karangpandan

Sri Wening Susilowati, Amd. Keb

PENGURUS RANTING CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

 REKOMENDASI PERPANJANGAN STR

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan dalam aplikasi re-
registrasi, maka :

Nama : Diah Savitri

Nomor Anggota IBI : 11.30.0306
Alamat : Kerjo RT 2/ RW 1 Sumberejo, kerjo, Karanganyar
Periode penilaian : 17 Mei 2015 s/d 17 Mei 2020

Jumlah Nilai SKP yang dikumpulkan : 25 SKP dinyatakan : 25 SKP

Telah memenuhi jumlah satuan kredit profesi ( SKP) dan mendapat rekomendasi perpanjangan STR.

Karanganyar, 31 Januari 2020

Ketua Pengurus Daerah IBI

Endang Sularsih, SKM, M.Kes

 BERKAS PERPANJANGAN STR

NAMA : DIAH SAVITRI

NO. KTA : 11.30.0306
ALAMAT : KERJO RT 2/RW 1, SUMBEREJO, KERJO,
KARANGANYAR, JATENG

IBI CABANG KARANGANYAR

LAMPIRAN – LAMPIRAN
LOG BOOK :
Bukti pembayaran biaya administrasi ( rekening / Kwitansi )
Foto copy KTP dan pas Foto 4x6 berwarna ( background merah ) 4 lembar
 IDENTITAS BIDAN

1. Nama : Diah Savitri

2. Tempat Tanggal lahir : Sragen, 17 Mei 1985
3. No KTA : 11.30.0306
4. Pendidikan & tahun Lulus : D3 Kebidanan Tahun 2006
5. Tempat Praktek : Puskesmas Ngargoyoso
6. No STR lama : 1402521150915925
7. Masa berlaku STR : 17 Mei 2020

Karanganyar, 31 Januari 2020

DIAH SAVITRI