BUKU LOG

PROSES PERPANJANG STR BIDAN

NAMA BIDAN : TITIK ISMAWATI

NOMOR KTA : 3318.1800.0314
NOMOR STR : 14 02 5 2 2 17-1415669
IBI CABANG : PATI

PENGURUS DAERAH IKATAN BIDAN INDONESIA

PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2022
 FORMULIR PENGAJUAN RE REGISTRASI

Kepada YTH,
Ketua Pengurus Daerah Ikatan Bidan Indonesia Propinsi Jawa Tengah
Cq. Ketua Pengurus Ranting dan atau Cabang Kabupaten IBI Pati
Di -
Tempat

Bersama ini kami mengajukan Permohonan Perpanjangan STR sebagai Bidan atas
nama :

Nama di sertifikat : TITIK ISMAWATI

Nomor anggota IBI : 3318.1800.0314
Tempat & Tanggal Lahir : Pati, 21 Oktober 1982
Nomor STR / SIB sebelumnya : 14 02 5 2 2 17-1415669
Alamat Korespondensi : Ds. Pesagi RT 004 RW 001 Kayen Pati
HP : 081325095745

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1.  Surat pengantar dari Cabang
2.  Identitas Bidan
3.  Fotocopy KTP dan fotocopy KTA
4.  Fotocopy STR
5.  Fotocopy ijazah
6.  Resume hasil Pencapaian Nilai SKP Sementara
7.  Format Rekapitulasi Perolehan SKP
8.  Sertifikat seminar/ workshop (5 tahun terakhir)
9.  Surat keterangan lunas iuran IBI
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya

Pati, Mei 2022

Pemohon,

TITIK ISMAWATI
 IDENTITAS DIRI
NAMA : TITIK ISMAWATI

TEMPAT /TANGGAL LAHIR : PATI, 21 Oktober 1982

ALAMAT RUMAH : DS. PESAGI RT 004 RW 001 KAYEN PATI

NO. TELP : 081325095745

TEMPAT KERJA : PUSKESMAS KAYEN

ALAMAT KERJA : JL. RAYA PATI PURWODADI KM 17 KAYEN PATI

NO. KTA IBI PUSAT : 3318.1800.0314

NO. STR LAMA : 14 02 5 2 2 17-1415669

MASA BERLAKU STR : 21 Oktober 2022

PEND.BIDAN TERAKHIR : DIII KEBIDANAN

TAHUN LULUS : 2005

Pati, Mei 2022

Bidan,

Photo 4 X 6

(TITIK ISMAWATI)

KETUA Diperiksa oleh : Disahkan oleh :

PC IBI KABUPATEN PATI Tim PD IBI Prov.Jateng Ketua PD IBI Prov.Jateng

( Ninik Hermiati, S. SiT, SAP ) (……………………..) ( Hj. Sumarsih, S. ST, MH )

FOTOCOPY KTP
 FOTO COPY STR

FOTO COPY IJAZAH

 IKATAN BIDAN INDONESIA

CABANG KABUPATEN PATI

Sekretariat : Desa Geritan Kecamatan Pati Kabupaten Pati

RESUME HASIL PENCAPAIAN NILAI SKP SEMENTARA

Berdasarkan penilaian atas dokumen pendidikan berkelanjutan bidan yang di

lampirkan dalam aplikasi permohonan penilaian berkala, maka :
Nama : TITIK ISMAWATI
No Anggota IBI : 3318.1800.0314
Alamat : Ds. Pesagi RT 004 RW 001 Kayen Pati
Periode penilaian : 2017 s/d 2021
Jumlah Nilai SKP yang sudah di kumpulkan : 25 SKP
Catatan khusus :
Saudara di anjurkan untuk mengikuti kegiatan pendidikan berkelanjutan berikut ini :
1. ..........................................................................................................................
................................................................................................................................
...................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................
................................................................................................................................
...................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................
.......................................................................................................................... .....
.....................................................................................................................

Pati, Mei 2022

Ketua Pengurus Cabang IBI
Kabupaten Pati

Ninik Hermiati, S.SiT, SAP

 FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

NAMA : TITIK ISMAWATI

NO. KTA IBI PUSAT : 3318.1800.0314
NO. STR LAMA : 14 02 5 2 2 17-1415669

SKP SKP SKP YANG SKP YANG

KATEGORI KEGIATAN
MINIMAL MAKSIMAL DIPEROLEH DIAKUI
A Kegiatan Profesi 0 15 15 15
Kegiatan pendidikan
6 20 10 10
berkelanjutan
Kognitif : seminar, workshop,
2 8 8 8
simposium
Pelatihan klinis wajib :
2 2 2 2
Midwifery Update
Pelatihan klinis lainnya
(pilihan) :
- APN
B
- PONED
- CTU 2 6 0 0
- Imunisasi
- Resusitasi
- Manajemen laktasi
- Dll
Pelatihan non klinis
kepemimpinan / manajerial, 0 4 0 0
dll
Kegiatan pengabdian
C 0 12 0 0
masyarakat / profesi
Kegiatan pengembangan
D 0 10 0 0
profesi
E Publikasi ilmiah 0 5 0 0

25 25
JUMLAH

Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia

Kabupaten Pati

Ninik Hermiati, S.SiT, SAP

Ketua
 FOTO COPY
SERTIFIKAT MU

FOTO COPY
SERTIFIKAT KLOP KB

FOTO COPY SERTIFIKAT

PELATIHAN

FOTO COPY SERTIFIKAT

SEMINAR / WORKSHOP
 IKATAN BIDAN INDONESIA

CABANG KABUPATEN PATI

Sekretariat : Desa Geritan Kecamatan Pati Kabupaten Pati

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini Ketua PC IBI Kabupaten Pati menerangkan

bahwa :

Nama : TITIK ISMAWATI

Alamat : Ds. Pesagi RT 004 RW 001 Kayen Pati
No. KTA IBI : 3318.1800.0314
No. STR : 14 02 5 2 2 17-1415669

Adalah benar-benar anggota IBI Cabang Pati dan telah lunas iuran IBI.

Demikian surat keterangan ini kami buat sebenarnya dan dapat di pergunakan
untuk pengajuan STR.

Pati, Mei 2022

Ketua Pengurus IBI Cabang Pati
Kabupaten PATI

Ninik Hermiati, S.SiT, SAP

 BUKTI LUNAS IURAN
IBI CABANG PATI

SURAT PERNYATAAN DARI :

BU KAYATI, S. SiT, M. Kes

PUSKESMAS MARGOREJO
BENDAHARA IBI CABANG PATI
 BERKAS
PENGAJUAN PERPANJANGAN STR

NAMA BIDAN : TITIK ISMAWATI

NOMOR KTA : 3318.1800.0314
NOMOR STR : 14 02 5 2 2 17-1415669
IBI CABANG : PATI

PENGURUS DAERAH IKATAN BIDAN INDONESIA

PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2022
 IKATAN BIDAN INDONESIA
RANTING KAYEN
Sekretariat : Puskesmas Kayen, Pati

KETERANGAN BUKTI KEGIATAN PROFESIONAL BIDAN

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA
No......................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Siti Khalimah, Amd.keb
Jabatan : Ketua IBI Ranting
IBI Ranting : Kayen
Alamat IBI Ranting : Puskesmas Kayen,Pati

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TITIK ISMAWATI
Alamat rumah : Ds. Pesagi RT 004 RW 001 Kayen Pati
Adalah benar melakukan Praktik Bidan di Puskesmas Kayen Ranting Kayen
Cabang IBI Pati.

Sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin dan bayi baru
lahir, ibu nifas, imunisasi bayi dan pelayanan KB yang sudah di layani oleh yang
bersangkutan selama 5 ( Lima ) tahun terakhir, sebagai berikut :

Pelayanan ibu Pelayanan

Pelayanan Asuhan Ibu Pelayanan
Tahun bersalin dan Imunisasi
ibu hamil Nifas KB
bayi baru lahir bayi
2017 - - 12 12 12
12
2018 - - 12 12
12
2019 - - 12 12
12
2020 - - 12 12
12
2021 - - 12 12

Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan STR.

Pati, Mei 2022

Ketua Pengurus Ranting Kayen

Siti Khalimah, Amd.keb

 IKATAN BIDAN INDONESIA
RANTING KAYEN
Sekretariat : Puskesmas Kayen, Pati

BUKTI PEMBAYARAN KE PUSTANSERDIK

&
BUKTI PEMBAYARAN IURAN IBI CABANG PATI
 PENGURUS DAERAH
IKATAN BIDAN INDONESIA
Provinsi Jawa Tengah
Telp. (024) 7611856Fax. (024) 7612550
Alamat sekretariat : Jl. Jembawan Raya No. 3 Semarang Email : ibi_jateng@yahoo.com

HASIL PENILAIAN REREGISTRASI

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang di

lampirkan dalam aplikasi permohonan reregestrasi, maka :

Nama : TITIK ISMAWATI

No Anggota IBI : 3318.1800.0314
Alamat : Ds. Pesagi RT 004 RW 001 Kayen Pati
Periode penilaian : 2017 s/d 2021
Jumlah Nilai SKP yang sudah di kumpulkan : SKP dinyatakan :
 Telah memenuhi jumlah angka kredit dan mendapat rekomendasi perpanjangan
STR.
 Belum memenuhi jumlah minimum angka kredit dan di anjurkan untuk menambah
kreditnya dengan mengikuti kegiatan yang dianjurkan (lihat catatan di bawah).

Saudara di anjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan

berikut ini :
1. .......................................................................................................................... .....
.....................................................................................................................
2. .......................................................................................................................... .....
.....................................................................................................................

..........................,..........................................
Ketua Pengurus Daerah IBI Propinsi Jawa
Tengah

Hj. Sumarsih, S.ST,MH

 IKATAN BIDAN INDONESIA
RANTING KAYEN
Sekretariat : Puskesmas Kayen, Pati

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE: 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Khalimah, Amd.keb
Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia Ranting Kayen

Menyatakan bahwa :
Nama : TITIK ISMAWATI
No. STR : 14 02 5 2 2 17-1415669
Unit Kerja : PUSKESMAS KAYEN, Kabupaten Pati

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

Kegiatan pengembangan Tempat Nilai Bukti
No Jumlah Ket.
keprofesian institusi SKP fisik
1 Memberikan pelayanan
- - - - -
pada ibu hamil
2 Memberikan pelayanan
- - - - -
pada ibu bersalin dan BBL
3 Memberikan pelayanan PUSKESMAS
Laporan
pada ibu nifas 12 KAYEN 1 Pelayanan -
Nifas
4 Memberikan pelayanan Laporan
PUSKESMAS
imunisasi pada bayi, balita 12 KAYEN 1 Pemberian -
Imunisasi
dan anak prasekolah
5 Memberikan pelayanan KB Laporan
PUSKESMAS
(kunjungan baru dan 12 KAYEN 1 Pelayanan -
KB
ulangan)
6 Memberikan pelayanan
kesehatan reproduksi
- - - - -
(pemeriksaan IV A dan
imunisasi caten)
Jumlah 36 3
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pati, Mei 2022

Ketua Pengurus Ranting Pati

Siti Khalimah, Amd.keb

 IKATAN BIDAN INDONESIA
RANTING KAYEN
Sekretariat : Puskesmas Kayen, Pati

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE: 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Khalimah, Amd.keb
Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia Ranting Kayen

Menyatakan bahwa :
Nama : TITIK ISMAWATI
No. STR : 14 02 5 2 2 17-1415669
Unit Kerja : PUSKESMAS KAYEN, Kabupaten Pati

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

Kegiatan pengembangan Tempat Nilai
No Jumlah Bukti fisik Ket.
keprofesian institusi SKP
1 Memberikan pelayanan
- - - - -
pada ibu hamil
2 Memberikan pelayanan
- - - - -
pada ibu bersalin dan BBL
3 Memberikan pelayanan PUSKESMAS
Laporan
pada ibu nifas 12 KAYEN 1 Pelayanan -
Nifas
4 Memberikan pelayanan Laporan
PUSKESMAS
imunisasi pada bayi, balita 12 KAYEN 1 Pemberian -
Imunisasi
dan anak prasekolah
5 Memberikan pelayanan KB Laporan
PUSKESMAS
(kunjungan baru dan 12 KAYEN 1 Pelayanan -
KB
ulangan)
6 Memberikan pelayanan
kesehatan reproduksi
- - - - -
(pemeriksaan IV A dan
imunisasi caten)
Jumlah 36 3
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pati, Mei 2022
Ketua Pengurus Ranting Kayen

Siti Khalimah, Amd.keb

 IKATAN BIDAN INDONESIA
RANTING KAYEN
Sekretariat : Puskesmas Kayen, Pati

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE: 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Khalimah, Amd.keb
Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia Ranting Kayen

Menyatakan bahwa :
Nama : TITIK ISMAWATI
No. STR : 14 02 5 2 2 17-1415669
Unit Kerja : PUSKESMAS KAYEN, Kabupaten Pati

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

Kegiatan pengembangan Tempat Nilai
No Jumlah Bukti fisik Ket.
keprofesian institusi SKP
1 Memberikan pelayanan
- - - - -
pada ibu hamil
2 Memberikan pelayanan
- - - - -
pada ibu bersalin dan BBL
3 Memberikan pelayanan PUSKESMAS
Laporan
pada ibu nifas 12 KAYEN 1 Pelayanan -
Nifas
4 Memberikan pelayanan Laporan
PUSKESMAS
imunisasi pada bayi, balita 12 KAYEN 1 Pemberian -
Imunisasi
dan anak prasekolah
5 Memberikan pelayanan KB Laporan
PUSKESMAS
(kunjungan baru dan 12 KAYEN 1 Pelayanan -
KB
ulangan)
6 Memberikan pelayanan
kesehatan reproduksi
- - - - -
(pemeriksaan IV A dan
imunisasi caten)
Jumlah 36 3
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pati, Mei 2022
Ketua Pengurus Ranting Kayen

Siti Khalimah, Amd.keb

 IKATAN BIDAN INDONESIA
RANTING KAYEN
Sekretariat : Puskesmas Kayen, Pati

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE: 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Khalimah, Amd.keb
Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia Ranting Kayen

Menyatakan bahwa :
Nama : TITIK ISMAWATI
No. STR : 14 02 5 2 2 17-1415669
Unit Kerja : PUSKESMAS KAYEN, Kabupaten Pati

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

Kegiatan pengembangan Tempat Nilai
No Jumlah Bukti fisik Ket.
keprofesian institusi SKP
1 Memberikan pelayanan
- - - - -
pada ibu hamil
2 Memberikan pelayanan
- - - - -
pada ibu bersalin dan BBL
3 Memberikan pelayanan PUSKESMAS
Laporan
pada ibu nifas 12 KAYEN 1 Pelayanan -
Nifas
4 Memberikan pelayanan Laporan
PUSKESMAS
imunisasi pada bayi, balita 12 KAYEN 1 Pemberian -
Imunisasi
dan anak prasekolah
5 Memberikan pelayanan KB Laporan
PUSKESMAS
(kunjungan baru dan 12 KAYEN 1 Pelayanan -
KB
ulangan)
6 Memberikan pelayanan
kesehatan reproduksi
- - - - -
(pemeriksaan IV A dan
imunisasi caten)
Jumlah 36 3
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pati, Mei 2022
Ketua Pengurus Ranting Kayen

Siti Khalimah, Amd.keb

 IKATAN BIDAN INDONESIA
RANTING KAYEN
Sekretariat : Puskesmas Kayen, Pati

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE: 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama . Siti Khalimah, Amd.keb
Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia Ranting Kayen

Menyatakan bahwa :
Nama : TITIK ISMAWATI
No. STR : 14 02 5 2 2 17-1415669
Unit Kerja : PUSKESMAS KAYEN, Kabupaten Pati

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

Kegiatan pengembangan Tempat Nilai
No Jumlah Bukti fisik Ket.
keprofesian institusi SKP
1 Memberikan pelayanan
- - - - -
pada ibu hamil
2 Memberikan pelayanan
- - - - -
pada ibu bersalin dan BBL
3 Memberikan pelayanan PUSKESMAS
Laporan
pada ibu nifas 12 KAYEN 1 Pelayanan -
Nifas
4 Memberikan pelayanan Laporan
PUSKESMAS
imunisasi pada bayi, balita 12 KAYEN 1 Pemberian -
Imunisasi
dan anak prasekolah
5 Memberikan pelayanan KB Laporan
PUSKESMAS
(kunjungan baru dan 12 KAYEN 1 Pelayanan -
KB
ulangan)
6 Memberikan pelayanan
kesehatan reproduksi
- - - - -
(pemeriksaan IV A dan
imunisasi caten)
Jumlah 36 3
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pati, Mei 2022
Ketua Pengurus Ranting Kayen

Siti Khalimah, Amd.keb

 IKATAN BIDAN INDONESIA

CABANG KABUPATEN PATI

Sekretariat : Desa Geritan Kecamatan Pati Kabupaten Pati

SURAT PERNYATAAN
No. /PC IBI/ /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua PC IBI Kab.Pati menerangkan bahwa :
Nama : TITIK ISMAWATI
Alamat : Ds. Pesagi RT 004 RW 001 Kayen Pati
No KTA IBI : 3318.1800.0314
No. STR : 14 02 5 2 2 17-1415669

Adalah benar-benar anggota IBI Cabang Pati dan telah membayar lunas iuran IBI.
Demikian surat Keterangan ini kami buat sebenarnya dan dapat dipergunakan
untuk perpanjangan STR.

Pati, Mei 2022

PC IBI Kabupaten Pati

Ninik Hermiati, S.SiT, SAP

 IKATAN BIDAN INDONESIA
RANTING KAYEN
Sekretariat : Puskemas Kayen, Pati

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE : 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Khalimah, Amd.keb
Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia Ranting Kayen

Menyatakan bahwa :
Nama : TITIK ISMAWATI
No. STR : 14 02 5 2 2 17-1415669
Unit Kerja : PUSKESMAS KAYEN, Kabupaten Pati

Telah melakukan kegiatan pendidikan berkelanjutan sebagai berikut :

TEMPAT NILAI KETERANGAN/
NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN
TANGGAL SKP BUKTI FISIK

1 Mengikuti kegiatan simposium/seminar (kognitif)

1 Layanan Asuhan Nasional Pati, 25 juli Peserta 2 Fc Sertifikat
Kebidanan Maternitas 2020
Pada Era New Normal
Pandemi Covid-19
2 Webinar Nasional Jakarta, 13 Peserta 2 Fc Sertifikat
“Penatalaksanaan bayi Mei 2020
baru lahir di Fasilitas
Kesehatan Tingkat
Primer Dalam Masa
Pandemi Covid – 19 “

2 Mengikuti kegiatan pelatihan / Workshop

1

JUMLAH
4

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pati, Mei 2022

Ketua Pengurus Ranting Kayen

Siti Khalimah, Amd.keb

 IKATAN BIDAN INDONESIA
RANTING KAYEN
Sekretariat : Puskemas Kayen, Pati

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE : 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Khalimah, Amd.keb
Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia Ranting Kayen
Menyatakan bahwa :
Nama : TITIK ISMAWATI
No. STR : 14 02 5 2 2 17-1415669
Unit Kerja : PUSKESMAS KAYEN, Kabupaten Pati

Telah melakukan kegiatan pendidikan berkelanjutan sebagai berikut :

KETERANG
TEMPAT NILAI
NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN AN/BUKTI
TANGGAL SKP
FISIK

1 Mengikuti kegiatan simposium/seminar (kognitif)

2 Mengikuti kegiatan pelatihan / Workshop

1 Midwifery Update Lokal Pati,11 – Peserta 2 Fc Sertifikat
13 Februari
2022
2 Virtual Refresemen “ Lokal Pati,15 Peserta 2 Fc Sertifikat
Penggunaan Kriteria Oktober
Kelayakan Medis 2021
Kontrasepsi ( KLOP )
dalam Proses
Konseling Keluarga
Berencana “

JUMLAH 4

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pati, Mei 2022

Ketua Pengurus Ranting Kayen

Siti Khalimah, Amd.keb