No.

/ - SPJ GU
DAFTAR HONORARIUM FASILITATOR
Unit Organisasi : DP3APPKB KOTA CIREBON Sumber Dana : DAK Non Fisik/ BOKB
Sub unit Organisasi : UPT Pengendalian Penduduk Wilayah I Program BOKB : Operasional Balai Penyuluhan KB
Program : Program Pembinaan Keluarga Berencana Kegiatan BOKB : Biaya Operasional Penyuluhan KB
Kegiatan : Pelaksanaan Advokasi, KIE PP dan KB Sesuai Kearifan Budaya Lokal Kecamatan : Pekalipan
Sub Kegiatan : Pengelolaan Operasional dan Sarana di Balai Penyuluhan KKBPK Bulan : November
Kode Kegiatan : 2.14.03.2.01.07 Tahun : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0003

JUMLAH UANG PPH. JML

No. NAMA JABATAN / ALAMAT (Rp) PS.21 DITERIMA TANDA TANGAN
bln kali nominal Jml (Rp) (Rp.)

1 Fasilitator 1 1 150,000 150,000 7,500 142,500 1 .........

Jumlah 150,000 7,500 142,500

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah.-

Menyetujui : Cirebon, 30 November 2022

Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar : Tgl.

dr. NURHIDAYAT ELLY SUHAELIAH, S.ST.MM Dra. YUYUN YULIAWATI, M.Si

NIP. 196906162007011017 NIP. 19661208 198703 2 005 NIP : 19660727 199303 2 007
 DAFTAR HADIR FASILITATOR
Unit Organisasi : DP3APPKB KOTA CIREBON Sumber Dana : DAK Non Fisik/ BOKB
Sub unit Organisa: UPT Pengendalian Penduduk Wilayah I Program BOKB : Operasional Balai Penyuluhan KB
Program : Program Pembinaan Keluarga Berencana Kegiatan BOKB : Biaya Operasional Penyuluhan KB
Kegiatan : Pelaksanaan Advokasi, KIE PP dan KB Sesuai Kearifan Budaya Lokal Kecamatan : Pekalipan
Sub Kegiatan : Pengelolaan Operasional dan Sarana di Balai Penyuluhan KKBPK Bulan : November
Kode Kegiatan : 2.14.03.2.01.07 Tahun : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0003

No. NAMA JABATAN / ALAMAT TANDA TANGAN

1 Fasilitator 1 .........

Cirebon, 30 November 2022

Penanggung Jawab
Kepala UPT PP WILAYAH I

ELLY SUHAELIAH, S.ST, MM.

NIP : 19661208 198703 2 003
 DAFTAR HADIR
Unit Organisasi : DP3APPKB KOTA CIREBON Sumber Dana : DAK Non Fisik/ BOKB
Sub unit Organisasi : UPT Pengendalian Penduduk Wilayah I Program BOKB : Operasional Balai Penyuluhan KB
Program : Program Pembinaan Keluarga Berencana Kegiatan BOKB : Biaya Operasional Penyuluhan KB
Kegiatan : Pelaksanaan Advokasi, KIE PP dan KB Sesuai Kecamatan : Pekalipan
Kearifan Budaya Lokal Bulan : November
Sub Kegiatan : Pengelolaan Operasional dan Sarana Tahun : 2022
di Balai Penyuluhan KKBPK
Kode Kegiatan : 2.14.03.2.01.07
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052

No. NAMA JABATAN / ALAMAT TANDA TANGAN

1 1 .........

2 2 .........

3 3 .........

4 4 .........

5 5 .........

6 6 .........

7 7 .........

8 8 .........

9 9 .........

10 10 .........

11 11 .........

12 12 .........

13 13 .........

Cirebon, 30 November 2022

Penanggung Jawab
Kepala UPT PP WILAYAH I

ELLY SUHAELIAH, S.ST, MM.

NIP : 19661208 198703 2 003
 DAFTAR HADIR
Unit Organisasi : DP3APPKB KOTA CIREBON Sumber Dana : DAK Non Fisik/ BOKB
Sub unit Organisasi : UPT Pengendalian Penduduk Wilayah I Program BOKB : Operasional Balai Penyuluhan KB
Program : Program Pembinaan Keluarga Berencana Kegiatan BOKB : Biaya Operasional Penyuluhan KB
Kegiatan : Pelaksanaan Advokasi, KIE PP dan KB Sesuai Kecamatan : Pekalipan
Kearifan Budaya Lokal
Kode Kegiatan : 2.14.03.2.01.07 Bulan : November
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003 Tahun : 2022

No. NAMA JABATAN / ALAMAT TANDA TANGAN

1 1 .........

2 2 .........

3 3 .........

4 4 .........

5 5 .........

6 6 .........

7 7 .........

8 8 .........

9 9 .........

10 10 .........

Cirebon, 30 November 2022

Penanggung Jawab
Kepala UPT PP WILAYAH I

ELLY SUHAELIAH, S.ST, MM.

NIP : 19661208 198703 2 003
No. / - SPJ GU
DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORT
Unit Organisasi : DP3APPKB KOTA CIREBON Sumber Dana : DAK Non Fisisk/ BOKB
Sub unit Organisasi : UPT Pengendalian Penduduk Wilayah I Program BOKB : Operasional Balai Penyuluhan KB
Program : Program Pembinaan Keluarga Berencana Kegiatan BOKB : Biaya Operasional Penyuluhan KB
Kegiatan : Pelaksanaan Advokasi, KIE PP dan KB Sesuai Kearifan Budaya Kecamatan : Pekalipan
Sub Kegiatan : Pengelolaan Operasional dan Sarana di Balai Penyuluhan KKBPK Bulan : November
Kode Kegiatan : 2.14.03.2.01.07 Tahun : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

JUMLAH UANG PPH. JML

No. NAMA JABATAN / ALAMAT (Rp) PS.21 DITERIMA TANDA TANGAN
bln kali nominal Jml (Rp) (Rp.)

1 1 1 50,000 50,000 2,500 47,500 1 .........

2 1 1 50,000 50,000 2,500 47,500 2 .........

3 1 1 50,000 50,000 2,500 47,500 3 .........

4 1 1 50,000 50,000 2,500 47,500 4 .........

5 1 1 50,000 50,000 2,500 47,500 5 .........

6 1 1 50,000 50,000 2,500 47,500 6 .........

7 1 1 50,000 50,000 2,500 47,500 7 .........

8 1 1 50,000 50,000 2,500 47,500 8 .........

9 1 1 50,000 50,000 2,500 47,500 9 .........

10 1 1 50,000 50,000 2,500 47,500 10 .........

Jumlah 500,000 25,000 475,000
Terbilang : Lima Ratus Ribu Rupiah.-

Menyetujui : Cirebon, 30 November 2022

Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar : Tgl.

dr. NURHIDAYAT ELLY SUHAELIAH, S.ST.MM Dra. YUYUN YULIAWATI, M.Si

NIP. 196906162007011017 NIP. 19661208 198703 2 005 NIP : 19660727 199303 2 007