PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ANDONGSARI
Alamat : Jl. Kotta Blater No.12 Andongsari - Ambulu
Kode Pos 68172

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 900 / / 311.11 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. YAYUK MARDIANI
NIP : 19690310 200212 2 004
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Andongsari
Sehubungan dengan surat Pertanggungjawaban (SPJ) dari pelaksanaan :
Program : Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan
Kegiatan : Advokasi, Pemberdayaan, Kemitraan, Peningkatan Peran serta Masyarakat dan Lintas
Sektor Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Peningkatan Upaya Promosi Kesehatan, Advokasi, Kemitraan dan Pemberdayaan
Masyarakat
Kode Rekening : 1.02.05.2.01.01.5.1.02.02.01.0052
Belanja : Belanja Makan dan Minum Rapat
Jumlah Uang : Rp. 480.000,0 (Empat Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah)

Bersama ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1.
Jumlah tersebut diatas dipergunakan untuk membiayai kegiatan yang kami laksanakan sesuai DPA – SKPD
2. Jumlah tersebut diatas perhitungan dan penetapan besarannya adalah benar dan kami pergunakan untuk
membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku
3. Jumlah tersebut diatas kami pertanggungjawabkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku, dan bukti-bukti pendukung berupa pertanggugjawaban belanja atas beban
pengeluaran tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami

Demikian Surat pernyataan Tanggung jawab mutlak ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan Surat
Perintah Membayar (SPM)

Jember, 10 Juni 2022

Pejabat Pelaksana Teknik Kegiatan Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas
Andongsari

EFA DWI PUJI PANGASTUTI dr. YAYUK MARDIANI

NIP. 19881017 201101 2 012 NIP. 19690310 200212 2 004
KELENGKAPAN DOKUMEN PUSKESMAS

NO RAPAT / PERTEMUAN (GU)

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
NOTA PERMINTAAN DANA (NPD) LS/GU
Nomor : ...../...../ 2021

PUSKESMAS : ANDONGSARI
Supaya mencairkan dana kepada :
1. Program : Pemberdayaan
Tingkat Masyarakat Bidang Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota
2. Kegiatan
3. Sub Kegiatan : Peningkatan Upaya Promosi Kesehatan, Advokasi, Kemitraan dan Pemberdayaan Masyarakat
3. Nomor DPA/DPPA : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.1..00/001/2021 tanggal 30 April 2021
4. Tahun Anggaran : 2021
5. PPTK : DWI HANDARISASI, S.Psi.

Pembebanan pada kode rekening

Akumulasi
No. Pencairan
Kode Rekening Nama Rekening Anggaran Pencairan
Urut Saat Ini
Sebelumnya
1 2 3 4 5 6
1.02.0.00.0.00.1..0000.1.02.05.2.
1 Belanja Makanan dan Minuman Rapat
01.01.5.1.02.01.01.0052
BIDANG KESMAS 20,000,000 - 1,500,000
- Kegiatan GERMAS
rapat ....tgl : ...... Rp. 500.000
- Kegiatan KESMAS
rapat ....tgl : ...... Rp. 500.000
- Kegiatan STBM
rapat ....tgl : ...... Rp. 500.000
BIDANG YANKES 20,000,000 - 500,000
- Kegiatan MANAJEMEN PUSKESMAS
rapat ....tgl : ...... Rp. 500.000
 BIDANG P2P 20,000,000 - 500,000
- Kegiatan P2P
rapat ....tgl : ...... Rp. 500.000

Jumlah 60,000,000 - 2,500,000

Jumlah yang diminta Rp. 2,500,000
Potongan Rp. 350,000
Jumlah yang dibayarkan Rp. 2,150,000
Terbilang : Satu juta tujuh ratus enam puluh ribu rup

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

,
dr. WIWIK SUPARTIWI, M.Kes. KHUSNUL KHOTIMAH NURYANTO
NIP. 19681216 200212 2 006 NIP. 19660216 198903 2 006 NIP. 19790806 201001 1 017
ERINTAH KABUPATEN JEMBER
ERMINTAAN DANA (NPD) LS/GU
Nomor : ...../...../ 2021

kasi, Kemitraan dan Pemberdayaan Masyarakat

bebanan pada kode rekening

Potongan
Jumlah s/d
PPh PPh Sisa Anggaran
Saat ini PPN PPh 23 PP 1
21 22
7 8 9 10 11 12 13 =4-7

1,500,000 60,000 150,000 18,500,000

500,000 20,000 50,000 19,500,000

 500,000 20,000 50,000 19,500,000

2,500,000 - - - 100,000 250,000 57,500,000

Satu juta tujuh ratus enam puluh ribu rupiah

Jember, ..................... 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Plt Kepala Pusk. ...... Bendahara Pengeluaran
Pembantu

NURYANTO NAMA NAMA

NIP. 19790806 201001 1 017 NIP NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ANDONGSARI
Jln. Kotta Blater No. 12, Andongsari - Ambulu - Jember
Kode Pos 68172

REKAPITULASI PEMBAYARAN

Rekapitulasi Pembayaran : Belanja makanan dan minuman rapat Puskesmas Andongsari

DPA No. Tanggal : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.1..0000/001/2022 tanggal 24 Mei 2022
Program : Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan
Kegiatan : Advokasi, Pemberdayaan, Kemitraan, Peningkatan Peran serta Masyarakat dan
Lintas Sektor Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Peningkatan Upaya Promosi Kesehatan, Advokasi, Kemitraan dan Pemberdayaan
Masyarakat
Kode Rekening : 1.02.05.2.01.01.5.1.02.01.01.0052
Bagian Bulan : Juni 2022

dengan perincian sebagai berikut :

JUMLAH ANGGARAN PAJAK JUMLAH DIBAYARKAN

NO URAIAN BELANJA
(Rp.) PP 1 PPh 23 (Rp.)

Belanja Makanan dan Minuman Rapat

1 Pertemuan Kelas Balita Pertemuan I pada 480,000 48000 19200 412,800
tanggal 10 Juni 2022

JUMLAH 480,000 48,000 19,200 412,800

Terbilang : Empat Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Jember, 10 Juni 2022

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Andongsari

dr. YAYUK MARDIANI EFA DWI PUJI PANGASTUTI ARIFATUL LAILY

NIP. 19690310 200212 2 004 NIP. 19881017 201101 2 012 NIP. 19860412 201705 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ANDONGSARI
Jln. Kotta Blater No. 12 Andongsari
Kode Pos 68111

NOTULEN

Hari /tanggal : Selasa / 25 Oktober 2022

Jam : 08.30 WIB s/d Selesai
Tempat : Aula Puskesmas Andongsari
Acara : Pembinaan Calon Pengantin

Pimpinan rapat
Ketua : dr. Yayuk Mardiani
Sekretaris : Navisya Safitri Ayu Larasati
Peserta rapat : Calon Pengantin

Kegiatan rapat
1. Penyampaian materi rapat
Rapat dipimpin oleh dr. Yayuk Mardiani selaku kepala Puskesmas Andongsari,
dimulai dengan bacaan basmalah bersama- sama

2. Pembahasan
a. Pendewasaan usia nikah
b. Peraturan Perkawinan
c. Hak dan kewajiban suami istri
d. Kesehatan calon pengantin

3. Kesimpulan
Pasangan catin mengerti tentang pengertian dan kesadaran merencanakan
perkawinan

4. Rencana tindak lanjut

Mengetahui
Pimpinan rapat Sekretaris

dr. YAYUK MARDIANI NAVISYA SAFITRI AYU L

NIP.19690310 200212 2 004 NIP. 19860606 201705 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
CA
R
YAD
HA
RM A
PRAJA
M
U KT
I

PUSKESMAS ANDONGSARI
Jln. Kotta Blater No 12 Andongsari
Kode Pos 68111

DAFTAR HADIR
Hari /tanggal : Rabu / 22 Juni 2022
Jam : 11.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Aula Puskesmas Andongsari
Acara : Rapat Pertemuan Lokmin Internal

NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

1 dr.YAYUK MARDIANI Kapus Ambulu 1

2 DWI AMUNINGTYAS Bidan Andongsari 2

3 NURUL ASROIN Bidan Andongsari 3

4 RITA AGUSTIN Bidan Andongsari 4

5 RIZKY YULI P Bidan Kesilir 5

6 ICUZ YENI W Bidan Andongsari 6

7 ARIFATUL LAILY Bidan Ambulu 7

8 NAVISYA AYU L Bidan Pontang 8

9 MEGA DWI A Bidan Pontang 9

10 YENI YULIANINGSIH Bidan Ambulu 10

11 SITI MASFUAH Bidan Kesilir 11

12 KHUSNUL KHOTIMAH Bidan Pontang 12

13 IDA YULIANI Bidan Pontang 13

14 CANTIKA FITRIA SARI Bidan Ambulu 14

15 RENI NURYATIN Bidan Sabrang 15

16 ELA HADI MULYANI Bidan Kesilir 16

17 IIS AGUSTINA Bidan Sabrang 17

18 IKA YUDHA Bidan Puger 18

Mengetahui
Kepala Puskesmas Andongsari
 Mengetahui
Kepala Puskesmas Andongsari Pelaksana

dr. YAYUK MARDIANI DWI AMUNINGTYAS

NIP. 19690310 200212 2 004 NIP. 19821218 201705 2 001
Bukti Kas : : 1.02.05.2.01.01.5.1.02.01.01.0052
No Kode Rekening
Tahun Anggaran : 2022

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Andongsari Dinas Kesehatan Kab.
Jember

Uang Sebesar : Empat Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Guna Pembayaran : Belanja Makanan dan Minuman Rapat Pertemuan Kelas Balita Pertemuan I
Program Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan Kegiatan Advokasi,
Pemberdayaan, Kemitraan, Peningkatan Peran Serta Masyarakat dan
Lintas Sektor Tingkat Daerah Kab / Kota Sub Kegiatan Peningkatan Upaya
Promosi Kesehatan, Advokasi, Kemitraan dan Pemberdayaan Masyarakat
di Puskesmas Andongsari Dinas Kesehatan Kab. Jember

Sesuai faktur terlampir

Terbilang : Rp. 480.000,-

Jember, 10 Juni 2022

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN PENYEDIA

EFA DWI PUJI PANGASTUTI DWI ESMUNINGATI

NIP. 19881017 201101 2 012

Mengetahui / Menyetujui Lunas Tanggal : 10 Juni 2022

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr. YAYUK MARDIANI ARIFATUL LAILY

NIP. 19690310 200212 2 004 NIP. 19860412 201705 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANDONGSARI
Jln. Kotta Blater No. 12 Andongsari - Kec. Ambulu telp. (0336) 881789
Kode Pos : 68172

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Pada hari Jum'at tanggal Sepuluh bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di Puskesmas
Andongsari berdasarkan Surat Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Andongsari Nomor 440 /072 /311.11/2022
Tanggal Delapan Bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EFA DWI PUJI PANGASTUTI

NIP : 19881017 201101 2 012
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknik Kegiatan

Menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan secara teliti dan benar terhadap penyerahan
barang / jasa sesuai nota terlampir Sebagai realisasi belanja Makanan dan Minuman Rapat kesimpulan hasil
pemeriksaan sebagai berikut :

a) Baik
b) Kurang / Tidak Baik

Demikian berita acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

DWI ESMUNINGATI EFA DWI PUJI PANGASTUTI

NIP. 19881017 201101 2 012
 Jember, 10 Juni 2022

Kepada
Yth. Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Andongsari
di
JEMBER

NOTA
Nomor :

Satuan Harga Satuan Jumlah

No Nama Barang Spesifikasi Volume
Ukur ( Rp ) ( Rp )

Nasi, ayam bumbu

Nasi Campur dan
1. merah, manasati, Kotak 12 40,000 480,000
Buah
semangka

Jumlah 480,000
PPN
Terbilang : Empat Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Hormat Kami
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN PENYEDIA

EFA DWI PUJI PANGASTUTI DWI ESMUNINGATI

NIP. 19881017 201101 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANDONGSARI
Jln. Kotta Blater No. 12 Andongsari - Kec. Ambulu telp. (0336) 881789
Kode Pos : 68172

Jember, 8 Juni 2022

Nomor : 005 / / 311.11 / 2022 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bpk/Ibu/Sdr ........................
Lampiran : - di
Perihal : Undangan Pertemuan TEMPAT
Kelas Balita

Dalam rangka evaluasi hasil cakupan pelaksanaan kegiatan, evaluasi kerjasama lintas
program dan peningkatan upaya pelayanan kesehatan kepada masyarakat di wilayah kerja UPT
Puskesmas Andongsari, bersama ini kami mengundang saudara untuk hadir pada Pertemuan
Kelas Balita pada :

Hari : Jum'at

Tanggal : 10 Juni 2022

Jam : 09.00 s/d selesai

Tempat : Posyandu Pontang Krajan

Demikian dan atas perhatian saudara disampaikan terima kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS

ANDONGSARI

dr. YAYUK MARDIANI

NIP. 19690310 200212 2 004