KRITERIA RUJUKAN KB

No. Dokumen :
No. Revisi :
K
U
M
A I T
C A A
Y
R R M
A
H
D P
A A
R

SOP TanggalTerbit :
Halaman :1/1
DISAHKAN OLEH KEPALA UPT PUSKESMAS
UPT. PUSKESMAS ANDONGSARI dr. Yayuk Mardiani
ANDONGSARI NIP.196903102002122004
…………………………….
Semua pelanggan yang berkunjung Untuk mendapatkan pelayanan
1. Pengertian keluarga berencana di Unit Pelayana KB

2. Tujuan Sebagai pedoman dalam melaksanakan kreteria rujukan KB

SK Pemberlakuan SOP Pengembangan Pelayanan Di UPT
3. Kebijakan Puskesmas Andongsari Nomor : 440/B/4/SOP.KB.676/414.27/2017

4. Referensi Panduan praktis pelayanan kontrasepsi tahun 2011

1. alat tulis
5. Alat dan Bahan
2. form rujukan
1. Petugas melakukan pemeriksaan dan pelayanan yang mampu
di tangani oleh bidan
2. Petugas Melakukan Rujukan pelanggan dengan keluhan
6. Langkah - sebagai berikut :
Langkah Rujukan Internal ke Dokter Umum:
Akseptor KB IUD dengan keputihan gatal
Spoting pada Akseptor KB Depo dan PiL
Tensi darah tinggi
Dan lain-lain yang tidak bisa ditangani oleh Bidan

Rujukan Eksternal:
Jika pelanggan kegagalan pencabutan IUD, tidak ditemukan
tanda – tanda keberadaan IUD didalam rahim, maka dokter
umum melakukan rujukan Eksternal
3. Pelanggan diminta kembali ke unit KB selesai pemeriksaan
dari Dokter umum

Anamnesa Pemeriksaan Rujukan sesuai

kasus

7. Bagan Alir

Selesai Poli KB
 ACUAN DALAM AKSEPTOR
No. Dokumen :
UPT. PUSKESMAS No. Revisi :
ANDONGSARI SOP
TanggalTerbit :
Halaman : 2/2

4. POLI KIA,KB
8. Unit terkait
5. POLI UMUM
6. Register KB
7. Forum Rujukan
9. Dokumen terkait 8. K1
9. K4
Inform consent
10. Rekaman History

No. Yang Di Ubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

KRITERIA RUJUKAN KB
 No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
C A A
Y
R R M
A
H
D P
A
K
U
M
A
A
R

J
I T

TILIK TanggalTerbit :
Halaman : 1/1
DISAHKAN OLEH : KEPALA UPT PUSKESMAS dr. Yayuk Mardiani
UPT. ANDONGSARI NIP.196903102002
122004
PUSKESMAS
ANDONGSARI ……………………………..

Unit :
Nama petugas :
TanggalPelaksanaan :

No LangkahKegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas menyiapkan alat: alat tulis, form rujukam

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan dan pelayanan yang

mampu di tangani oleh bidan

3 Apakah Petugas Melakukan Rujukan pelanggan dengan

keluhan sebagai berikut :
Rujukan Internal ke Dokter Umum:
- Akseptor KB IUD dengan keputihan gatal
- Spoting pada Akseptor KB Depo dan Pil
- Tensi darah tinggi
- Dan lain-lain yang tidak bisa ditangani oleh Bidan
Rujukan Eksternal:
- Jika pelanggan kegagalan pencabutan IUD, tidak
ditemukan tanda – tanda keberadaan IUD didalam rahim,
maka dokter umum melakukan rujukan Eksternal
4 Apakah Pelanggan diminta kembali ke unit KB selesai
pemeriksaan dari Dokter umum

Compliance Rate ( CR ) ……………………………….%

Pelaksana / auditor

Navisya Safitri Ayu L

NIP.19860606 201705 2 002