RUJUKAN RAWAT JALAN

No. Dokumen : 104/SOP/PKM/KMG/2018

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit : 19 Januari 2018
Halaman : 1/2

Adrianus Kusmiran
UPTD PUSKESMAS
KEMANGAI NIP. 19770330 199602 1 001

Rujukan rawat jalan adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan

kesehatan yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik
1. Pengertian terhadap satu/lebih kasus penyakit atau masalah kesehatan agar dapat
diberiksan pemeriksaan atau pengobatan lebih lanjut oleh pihak yang
berwenang.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam pelaksanaan rujukan rawat
2. Tujuan
jalan (non emergensi).
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kemangai No.
3. Kebijakan
102/SK/PKM/KMG/2018 tentang Rencana Rujukan dan Pemulangan Pasien.
Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 01 tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
4. Referensi
Perorangan.
5. Prosedur/langkah 1. Petugas menegakkan diagnosis.
2. Petugas menjelaskan alasan perujukan kepada pasien. Apabila pasien
menolak untuk dirujuk setelah diberi penjelasan, petugas meminta kepada
pasien untuk menandatangani surat pernyataan penolakan.
3. Petugas menulis dan menandatangani surat rujukan.
4. Petugas mengarahkan pasien untuk mendapatkan cap dan nomor surat
rujukan dari petugas lain terkait.
5. Petugas melakukan pencatatan ke dalam buku rujukan.
6. Petugas memfotokopi surat rujukan dan menyimpan nya ke dalam berkas
arsip rujukan.
 .Petugas menjelaskan Petugas menulis dan
Petugas
menegakkan alasan perujukan menandatangani surat
diagnosis kepada pasien. rujukan.

6. Bagan Alir

1. Poli Umum
2. Poli Gigi
7. Unit terkait
3. Poli KIA/KB
4. Unit Rawat Inap

RUJUKAN RAWAT JALAN

No. Dokumen :
 No. Revisi :
Daftar
Tanggal Terbit :
Tilik Halaman :

Adrianus Kusmiran
UPTD PUSKESMAS
KEMANGAI NIP. 19770330 199602 1 001

TIDAK
KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah petugas menegakkan diagnosis?
2. Apakah petugas menjelaskan alasan perujukan kepada pasien.
Apabila pasien menolak untuk dirujuk setelah diberi penjelasan,
petugas meminta kepada pasien untuk menandatangani surat
pernyataan penolakan?
3. Apakah petugas menulis dan menandatangani surat rujukan?
4. Apakah petugas mengarahkan pasien untuk mendapatkan cap
dan nomor surat rujukan dari petugas lain terkait?
5. Apakah petugas melakukan pencatatan ke dalam buku rujukan?
6. Apakah petugas memfotokopi surat rujukan dan menyimpan nya
ke dalam berkas arsip rujukan?

Jumlah

Compliance rate (CR): ….................. %

Kemangai, ….................................
Pelaksana

( …............................. )