RUJUKAN

No. Dokumen : C-VII/023/2019

No. Revisi : 00

DINAS
KESEHATAN SOP Tanggal Terbit : 29 Maret 2019
KABUPATEN UPTD PUSKESMAS
HALMAHERA Halaman : 1/2 LELEI
SELATAN

DITETAPKAN
OLEH KEPALA Fahrudin U. Sabtu, SKM
ttd
UPTD NIP.19840312 201001 1 004
PUSKESMAS
LELEI

1. Pengertian Pasien dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter / perawat /
bidan memerlukan pelayanan di RS baik untuk diagnostik penunjang
atau terapi.
2. Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai rumah
sakit tujuan dengan cepat dan aman.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Lelei Nomor 188.4/150?
2019 Tentang Pelayanan Klinis.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No.5 tahun 2014 tentang panduan klinis
bagi dokter di fasilitas kesehatan tingkat pertama
5. Langkah- 1. Petugas memberikan informasi kepada pasien atau keluarga pasien
langkah bahwa pasien perlu dirujuk
2. Petugas menjelaskan dan meminta persetujuan kepada keluarga
pasien untuk dirujuk.
3. Petugas menginformasikan pada pasien tempat rujukan yang dapat
dituju (RSUD Labuha/RSUD ternate)
4. Petugas membuat surat rujukan, keluarga memberikan tanda tangan
pada surat rujukan
5. Petugas mempersiapkan kesiapan pasien dan segera menghubungi
motoris kapal.
6. Motoris menyiapkan kapal (jika sudah siap motoris segera
menghubungi petugas unit pelayanan bahwa kapal sudah siap)
7. Petugas unit pelayanan mendampingi dan mengantarkan pasien ke
tempat tujuan dengan kapal.
8. Setelah selasai mengantarakan dan kembali ke Puskesmas Petugas
unit pelayanan / menulis laporan kegiatan pada status rekam
medic.

1
6. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
7. Unit terkait 1. Ruangan Tindakan
2. Ruangan Bersalin
3. Ruangan Pemeriksaan Umum

8. Dokumen 1. Buku rekam medis pasien

terkait 2. Formulir surat rujukan
3. Formulir informed consent
9. Rekaman Yang Isi Tanggal mulai
historis No
diubah perubahan diberlakukan
perubahan

2
 RUJUKAN
No. Dokumen : C-7/023/2019
No. Revisi : 0
DAFTAR Tanggal Terbit : 02 Agustus 2019
TILIK Halaman : 2/2
UPTD
PUSKESMAS
LELEI
Langkah Kegiatan Tidak
Ya Tidak
APAKAH Berlaku
1. Petugas memberikan informasi kepada pasien atau
keluarga pasien bahwa pasien perlu dirujuk
2. Petugas menjelaskan dan meminta persetujuan kepada
keluarga pasien untuk dirujuk.
3. Petugas menginformasikan pada pasien tempat rujukan
yang dapat dituju (RSUD Labuha/RSUD ternate)
4. Petugas membuat surat rujukan, keluarga memberikan
tanda tangan pada surat rujukan
5. Petugas mempersiapkan kesiapan pasien dan segera
menghubungi motoris kapal.
6. Motoris menyiapkan kapal (jika sudah siap motoris segera
menghubungi petugas UGD bahwa kapal sudah siap)
7. Petugas UGD Puskesmas mendampingi dan mengantarkan
pasien ke tempat tujuan dengan kapal.
8. Setelah selasai mengantarakan dan kembali ke Rumah
Sakit Petugas UGD menulis laporan kegiatan pada buku
kegiatan UGD Puskesmas
Jumlah
Compliance rate (CR)

Kesimpulan : …………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
Petugas : …………………………………………………………………………………
Verifikator : …………………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………………