RUJUKAN

No Dokumen :
SOP/024/UKP_PAS/2019

No Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit : 5 Juli 2019

Halaman : 1/3

MUHAMMAD
UPT PUSKESMAS YAMANI, SKM, MPH
AMUNTAI SELATAN NIP.19820911
201001 1 014
1. Pengertian Rujukan adalah Pelimpahan tanggung jawab atas suatu
masalah medis dari Puskesmas ke fasilitas pelayanan
kesehatan lain yang lebih mampu.

2. Tujuan Agar petugas dapat memberikan pelayanan rujukan kepada

pasien.
3. Kebijakan 1. Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Amuntai Selatan
tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas;
2. Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Amuntai Selatan
tentang Penetapan Jenis-Jenis Pelayanan di UPT Puskesmas
Amuntai Selatan;
3. Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Amuntai Selatan
tentang Pemenuhan Hak dan Kewajiban Sasaran Program dan
Pengguna Pelayanan Puskesmas.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 122);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Puskesmas (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 1049);
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
296/Menkes/SK/III/2008 tentang Pedoman Pengobatan
Dasar di Puskesmas;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama;
5. Langkah-Langkah 1. Petugas memastikan pasien perlu dirujuk ke fasilitas
kesehatan di luar puskesmas.
2. Petugas menjelaskan kepada pasien mengenai rencana
rujukan dan meminta persetujuan pasien/keluarga.
3. Petugas menentukan fasilitas kesehatan rujukan
berdasarkan jenis penyakit dan pilihan pasien (untuk pasien
umum).
4. Petugas meminta pasien menunjukkan kartu jaminan
kesehatan/KIS bila ada.
5. Petugas menuliskan surat rujukan dan memastikan
surat rujukan ditanda tangani oleh dokter.
6. Petugas memastikan surat rujukan diberi nomor surat
dan dicatat pada buku surat rujukan.
7. Petugas memastikan surat rujukan dibubuhi stempel
Puskesmas Amuntai Selatan.
8. Petugas pemeriksa menyerahkan surat rujukan kepada
pasien/ keluarga pasien dan meminta pasien ke fasilitas
kesehatan rujukan
6. Diagram Alir
Mulai

Petugas memastikan pasien perlu

dirujuk

Menjelaskan rencana rujukan dan

meminta persetujuan pasien/keluarga

Menentukan fasilitas kesehatan

rujukan

Meminta pasien menunjukkan kartu

jaminan kesehatan

Menuliskan surat rujukan dan

meminta tanda tangan dokter

Penomoran surat dan pengisian buku

surat rujukan

Pemberian stempel puskesmas

Petugas menyerahkan surat rujukan

dan meminta pasien ke fasilitas
kesehatan rujukan

Selesai

7. Unit Terkait
Seluruh Unit Pelayanan.

8. Rekam History Tanggal mulai

No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan

2/3
 RUJUKAN
No Dokumen :
000/SOP/PKM.AMS/2019
DAFTAR No Revisi : 01
TILIK
Tanggal Terbit: 5 Juli 2019
Halaman :3
UPT PUSKESMAS MUHAMMAD
AMUNTAI YAMANI, SKM, MPH
SELATAN NIP.19820911 201001 1 014

Unit : ………………………………………………………………………………
Nama Petugas : ………………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………….………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas memastikan pasien perlu dirujuk ke fasilitas
kesehatan di luar puskesmas?
2 Apakah petugas menjelaskan kepada pasien mengenai rencana
rujukan dan meminta persetujuan pasien/keluarga?
3 Apakah petugas menentukan fasilitas kesehatan rujukan
berdasarkan jenis penyakit dan pilihan pasien (untuk pasien
umum)?
4 Apakah petugas meminta pasien menunjukkan kartu jaminan
kesehatan/KIS bila ada?
5 Apakah petugas menuliskan surat rujukan dan memastikan
surat rujukan ditanda tangani oleh dokter?
6 Apakah petugas memastikan surat rujukan diberi nomor surat
dan dicatat pada buku surat rujukan?
7 Apakah petugas memastikan surat rujukan dibubuhi stempel
Puskesmas Amuntai Selatan?
8 Apakah petugas pemeriksa menyerahkan surat rujukan kepada
pasien/ keluarga pasien dan meminta pasien ke fasilitas
kesehatan rujukan?
Jumlah
Compliance rate (CR) : …………………………………%
……………………………..,……
Pelaksana / Auditor

…………………………….............
NIP: ………………....................