.

RUJUKAN

No. Dokumen : /SOP/KIA/2018

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 04 Januari 2018

Halaman : 1/3

dr. Endang Purwanti

UPT PUSKESMAS
NIP.
RONOWIJAYAN
19580315198801 2 001
1. Pengertian Proses pengiriman pasien dari PMB ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih lengkap dan lebih tinggi
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam menerapkan langkah langkah guna :
1. Memberikan penanganan medis yang lebih baik dan lengkap
2. Mencegah terjadinya kondisi pasien yang lebih buruk
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ronowijayan No.
188.4/...../405.10.18/2018 tentang Rujukan
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomer 5 Tahun 2014 tentang panduan
Praktis Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Primer
5. Prosedur/ 1. Petugas menetapkan pasien harus dirujuk ke rumah sakit
Langkah- 2. Petugas menjelaskan rencana dan alasan merujuk pasien
Langkah 3. Petugas meminta persetujuan rujukan kepada pasien/keluarga
4. Apabila setuju dirujuk, pasien/keluarga menandatangani informed
consent/informed choice
5. Apabila tidak setuju dirujuk, pasien/keluarga menandatangani
surat penolakan rujukan
6. Petugas membuatkan surat rujukan ke rumah sakit
7. Petugas menghubungi rumah sakit yang dituju
8. Petugas menyiapkan pasien dan transportasi rujukan
9. Petugas bersama keluarga merujuk pasien ke rumah sakit yang
dituju
10. Petugas melakukan dokumentasi.

6. Unit Terkait KIA

7. Diagram Alir/ -
Flowcart
8. Rekaman Historis

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tanggal

 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RONOWIJAYAN
KECAMATAN SIMAN
Jl. Budi Utomo No.6 Telp.(0352) 484064 Email: pkmronowijayan@gmail.com

SIMAN Kode Pos 63471

MONITORING KEPATUHAN KESESUAIAN TERHADAP SOP

RUJUKAN

No Kegiatan YA TIDAK KET

1. Apakah petugas menetapkan pasien harus dirujuk ke rumah

sakit?

2. Apakah petugas menjelaskan rencana dan alasan merujuk

pasien?

3. Apakah petugas meminta persetujuan rujukan kepada

pasien/keluarga?

4. Apakah petugas setuju dirujuk, maka pasien atau keluarga

harus menandatangani informed consent/informed choice?

5. Apakah petugas tidak setuju dirujuk, maka pasien/keluarga

harus menandatangani surat penolakan rujukan?

6. Apakah petugas membuatkan surat rujukan ke rumah sakit?

7. Apakah petugas menghubungi rumah sakit yang dituju?

8. Apakah petugas menyiapkan pasien dan transportasi

rujukan?

9. Apakah petugas bersama keluarga merujuk pasien ke rumah

sakit yang dituju?

10. Apakah petugas melakukan dokumentasi?

Jumlah

Compliance rate (CR)

CR: …………………………………………%.

Siman,

Pelaksana/ Auditor
(…………………………)