PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Dokumen :
No. Revisi : 0/0
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :1/2

PUSKESMAS ETI MULYATI, Sos

PADASUKA NIP. 1962122 198403 2 006
1.Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah-langkah yang harus dilakukan
sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan tingkat yang lebih
tinggi.
2.Tujuan Sebagai Acuan agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama
perjalanan menuju fasilItas pelayanan kesehatan tingkat yang lebih tinggi.
3.Kebijakan Surat keputusan Kepala Puskesmas Padasuka Nomor tentang Pelayanan
Klinis.
4.Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No. 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan
5.Prosedur/ 1. Petugas memberi penjelasan alasan pasien di rujuk pada pasien / keluarga
Langkah-langkah pasien
2. Petugas memberikan informasi pilihan fasilitas rujukan yang dapat
melayani pasien.
3. Petugas membuat dan melengkapi surat persetujuan rujukan untuk pasien
yang bersedia dirujuk atau surat penolakan rujukan bagi pasien yang tidak
bersedia dirujuk.
4. Petugas menanyakan ketersediaan tempat pada Rumah Sakit tujuan
(menerima / menolak).
5. Jika fasilitas kesehatan menerima pasien, petugas menyampaikan informasi
pada fasilitas rujukan yang dituju bahwa akan ada penderita yang dirujuk.
6. Jika fasilitas kesehatan tidak menerima pasien,petugas memberitahu pasien
untuk memilih fasilitas rujukan lainnya.
7. Jika semua fasilitas rujukan tidak bersedia menerima pasien atau pasien
dan keluarga pasien tidak bersedia untuk dirujuk, maka pasien ditangani
sesuai SOP alternative penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi
tidak mungkin dilakukan
8. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil saat dirujuk. Untuk pasien
dalam keadaan stabil dengan keadaan umum baik dan tidak memenuhi
kriteria emergensi, pasien ke fasilitas rujukan tanpa didampingi petugas /
diantar ambulance. Apabila pasien dalam keadaan emergensi, tangani
pasien sesuai dengan SOP rujukan pasien emergensi.

6.Unit terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum

2. Ruang Pemeriksaan KIA/KB
3. Ruang Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
4. Ruang Tindakan

7.Dokumen terkait 1. Rekam medis

2. Blangko persetujuan rujukan
3. Blangko penolakan
 4. Surat rujukan
5. Buku register rujukan
8.Rekaman
Historis No Yang diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
Perubahaan diberlakukan

No. Kode :
 No. Revisi :0/0

Tanggal Berlaku :

Elemen : 7.5.1.3

SOP
PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
Diberikan kepada :

No. Copy Dokumen :

Tanggal Pemberian :

Disahkan oleh Diperiksa oleh Disiapkan oleh :

Kepala Puskesmas Padasuka Ketua Tim Mutu Penanggungjawab UKP

ETI MULYATI, Sos Dr. VIVI HERLIANTY MAMONTO

NIP. 1962122 198403 2 006 SIP. 445.9/514/001/Diskes/DUM/I/2018
 KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADASUKA
Jl. Raya Padasuka No 131 Sumedang Utara 45352
E-mail : pkmpadasukasmd@gmail.com

DAFTAR TILIK PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

Unit : ................................................................................................................
Nama Petugas : ................................................................................................................
Tanggal Pelaksana : ................................................................................................................
No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas memberi penjelasan alasan pasien di rujuk
pada pasien / keluarga pasien ?
2. Apakah petugas memberikan informasi pilihan fasilitas
rujukan yang dapat melayani pasien ?
3. Apakah petugas membuat dan melengkapi surat persetujuan
rujukan untuk pasien yang bersedia dirujuk atau surat
penolakan rujukan bagi pasien yang tidak bersedia dirujuk ?
4. Apakah petugas menanyakan ketersediaan tempat pada
Rumah Sakit tujuan (menerima / menolak) ?
Jika fasilitas kesehatan menerima pasien, apakah petugas
5. menyampaikan informasi pada fasilitas rujukan yang dituju
bahwa akan ada penderita yang dirujuk ?
6. Jika fasilitas kesehatan tidak menerima pasien,apakah
petugas memberitahu pasien untuk memilih fasilitas
rujukan lainnya ?
7. Jika semua fasilitas rujukan tidak bersedia menerima pasien
atau pasien dan keluarga pasien tidak bersedia untuk
8. dirujuk, apakah pasien ditangani sesuai SOP alternative
penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan?
Apakah petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil
saat dirujuk. Untuk pasien dalam keadaan stabil dengan
9. keadaan umum baik dan tidak memenuhi kriteria
emergensi, pasien ke fasilitas rujukan tanpa didampingi
petugas / diantar ambulance. Apabila pasien dalam keadaan
emergensi, tangani pasien sesuai dengan SOP rujukan
pasien emergensi ?
CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..
Padasuka ,………………………………….
Pelaksana / Auditor

( ................................................ )