PERSIAPAN RUJUKAN

No. Dokumen :

SO
No. Revisi :
P
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3
UPTD Puskesmas SARIAWINDA, AM. Keb
Banabungi NIP. 198212222006042013

1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah–langkah yang

harus dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas
pelayanan kesehatan yang lebih tinggi
2. Tujuan Sebagai Pedoman untuk mempersiapkan pasien yang
dirujuk
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Banabungi
NO………..Tentang Layanan Klinis Yang Menjamin
Kesinambungan Layanan.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No. 001 Tahun 2012 tentang
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.

5. Alat 1. Rekam medis

2. Blangko persetujuan rujukan
3. Blangko penolakan rujukan
4. Surat rujukan
1. Buku register rujukan
6. Prosedur/ 1. Petugas memberi penjelasan alasan pasien dirujuk pada
pasien / keluarga pasien
Langkah-
2. Petugas memberikan informasi pilihan fasilitas rujukan
langkah yang dapat melayani pasien.
3. Petugas menanyakan kepada pasien dan keluarga pasien
tentang keputusan mereka.
4. Petugas membuat dan melengkapi surat persetujuan
rujukan untuk pasien yang bersedia dirujuk atau surat
penolakan rujukan bagi pasien yang tidak bersedia
dirujuk.
5. Perawat menanyakan ketersediaan tempat pada Rumah
Sakit tujuan (menerima / menolak).
6. Jika fasilitas kesehatan menerima pasien, petugas
menyampaikan informasi pada fasilitas rujukan yang
dituju bahwa akan ada penderita yang dirujuk. Petugas
juga membuat dan melengkapi surat rujukan sesuai
dengan SOP Rujukan
7. Jika fasilitas kesehatan menerima pasien, petugas
memberitahu pasien untuk memilih fasilitas rujukan
lainnya.
8. Jika semua fasilitas rujukan tidak bersedia menerima
pasien atau pasien dan keluarga pasien tidak bersedia
untuk dirujuk, maka pasien ditangani sesuai dengan
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
1
 1. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil
saat dirujuk Untuk pasien dalam keadaan stabil
dengan keadaan umum baik dan tidak memenuhi
kriteria emergensi, pasien ke fasilitas rujukan
tanpa didampingi petugas / diantar ambulan.
Apabila pasien dalam keadaan emergensi, tangani
pasien sesuai dengan SOP rujukan pasien
emergensi
7. Diagram Alir
(Jika Perlu)
8.Hal yang perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait 1. Poli Umum
2. Poli KIA/KB
3. Poli Gigi
4. Poli MTBS
5. Ruang persalinan
1. UGD dan Ruang Tindakan
10. Dokumen Berkas Rekam Medis
Terkait
11. Rekam NO Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Historis diberlakukan
Perubahan