IDENTIFIKASI PASIEN

Nama :
Pengkajian Awal No.RM :
Kunjungan Pertama Tgl Lahir :
Pelayanan Kesehatan Ibu dan KB
UPTD Puskesmas Banabungi
Pengkajian : Tanggal………………………… Jam………………………….
Keluhan Utama :

A. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat alergi :  Belum diketahui  Tidak ada  Alergi
Jenis…………………………… Reaksi……………………………….
Riwayat Penyakit dahulu :  tidak ada  Hipertensi  TB Paru  Lainnya………….
Riwayat Penyakit Keluarga :  tidak ada  Hipertensi  TB Paru  Lainnya………….
Riwayat Penyakit sekarang :  tidak ada  Hipertensi  TB Paru  Lainnya………….
Riwayat Operasi :_________________________________________________________________
Riwayat lain-lain : ________________________________________________________________

B. ASSESMEN NYERI
 Nyeri  Tidak ada Nyeri
P* :  Benturan  Sayatan  Lain-lain________________
Q* :  Seperti di tusuk-tusuk  Seperti terbakar  Seperti tertimpa beban lainnya_______
R* : Lokasi Nyeri__________________ Menjalar ke _______________________
S* : Skala Nyeri:  Tidak ada nyeri, skoor 0
 Nyeri ringan, skor 1-3
 Nyeri sedang, skor 4-6
 Nyeri berat, skor 7-10
T* :  Kadang-kadang  Sering  Menetap
C. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG (JIA PASIEN HAMIL)
G__P__A__ HPHT:________________ HPL: ___________________
UK :_________________
Keluhan yang dirasakan selama hamil_____________________________________________
___________________________________________________________________________________

D. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

P_____ A______
N TAHUN TEMPA UMUR
O PARTUS T HAMIL
PARTUS

E. RIWAYAT PSIKOSISIAL DAN SPIRITUAL

Status perkawinan :  Kawin  Belum Kawin  Janda
Usia Perkawinan : ……..bulan/tahun
Jumlah perkawinan : Istri  1x  2x  > 2x Suami  1x  2x  > 2x
Keluarga terdekat : _____________________Hubungan_________________________
Tinggal dengan :  Orang tua  Suami  Anak  Sendiri Lainnya_______
 Status emosional : Normal Tidak semangat Tertekan Depresi Cemas Sulit Tidur
F. RIWAYAT GINEKOLOGI
Infertilitas Infeksi Virus PMS Cerviti cronis Endometriosis Myoma Kanker
Polip Servik Operasi kandungan Perkosaan  Post Coital Bleeding
 Flour Albus ( Gatal :  Ya  Tidak; Berbau :  Ya  Tidak; Warna ____________________)
G. RIWAYAT KB : Metode KB yang pernah dipakai : 1. ___________Lamanya :_____tahun

2.____________Lamanya :_____tahun
Komplikasi :  Tidak ada  Perdarahan PID/radang panggul Lain-lain_________
H. PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum :___________________________ Kesadaran :______________________
Tekanan Darah :_______/______mmHg BB :__________Kg
Suhu :______________C TB :__________Cm
Nadi :______________x/menit LILA :__________Cm
Pernapasan :______________x/menit
I. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal
Rambut : Bersih Kotor
Muka : Normal Pucat Odem
Mata : Conjungtiva merah muda Conjungtiva pucat  Sclera ikterik
Pandangan kabur
Hidung :  Normal Secret Polip
Telinga : Bersih Serumen Polip
Mulut : Bersih Kotor Lain-lain_____________________
Leher : Normal  Pembesaran Kel. Tiroid Ya Tidak
Dada :Simetris Asimetris
Perut : luka bekas operasi Nyeri tekan Ya Tidak
Genitalia :  Bersih Kotor Varise Odem Hematoma Hemoroid
Pengeluaran_______________________________________________
Eksterimas : Normal Odem Reflek Patella :______/_______
J. STATUS OBSTETRI
Inspeksi :
____________________________________________________________________________
Palpasi :
____________________________________________________________________________
Auskultasi :
____________________________________________________________________________
Inspekulo :
____________________________________________________________________________
Pemeriksaan dalam :
____________________________________________________________________________
Lainnya____________________________________________________________________
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG:

L. DIAGNOSA :

M. RENCANA TINDAKAN :

Bidan Yang Mengkaji

(……………………………)