PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama mahasiswa : ___________________________Tgl pengkajian :_______________

NIM : ____________________________ Ruangan/RS : _______________

I. Data Umum Klien

No. RM : __________________________________________________
Inisial klien : __________________________________________________
Status perkawinan : __________________________________________________
Pekerjaan : __________________________________________________
Pendidikan terakhir : __________________________________________________

Inisial suami :__________________________________________________

Usia :__________________________________________________
Status perkawinan :__________________________________________________
Pekerjaan :__________________________________________________
Pendidikan terakhir :__________________________________________________
A. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang Lalu
Tipe Jenis BB Keadaan bayi Masalah
No Tahun Penolong
persalinan kelamin lahir waktu lahir kehamilan

Pengalaman menyusui ekslusif : ⎕ ya ⎕ tidak berapa lama :

 B. Riwayat Kehamilan
1. Berapa kali periksa kehamilan :
__________________________________________________________________
2. Masalah kehamilan :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
C. Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : ⎕ Spontan
(letkep/ letsu) ⎕ Tindakan (EV,EF), SC
Tgl/jam :__________________________________________________
II. RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit yang pernah dialami :
⎕Cacar ⎕Varicell ⎕Polio ⎕Gastro Enteritis ⎕Tetanus ⎕
Fecelie Conv ⎕Pertussis ⎕Hepatitis Inf
⎕Thypoid ⎕Marbiler ⎕T B C ⎕Malari
Kecelakaan yang pernah dialami
:_____________________________________________________________________________
Tahun : _______________________________________________________________________
Riwayat perawatan :
⎕Tidak pernah opname ⎕Pernah opname :____________________________
di RS :_______________________________________
Riwayat operasi : ⎕Pernah Operasi ⎕ Tidak ⎕Pasca Operasi hari ke :
Riwayat pengobatan (obat yang dibawa ke RS / sementara di konsumsi) : ____________
Riwayat alergi :
⎕Tidak ada ⎕Ada, sebutkan :
2.RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Riwayat psikososial
a. Tempat tinggal : _________________________________________________
b. Lingkungan rumah: _________________________________________________
c. Hubungan antar anggota keluarga :_____________________________________
d. Pengasuh anak : _________________________________________________
2. Riwayat spiritual
a. Support sistem :________________________________________________
b. Kegiatan keagamaan :________________________________________________
 3. Riwayat hospitalisai
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit :
________________________________________________________________
III. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

Kebiasaan Sebelum sakit

Saat di RS
1. Nutrisi
 Selera makan
 Menu
 Frekuensi
 Makanan kesukaan
 Makanan pantangan
 masalah
2. cairan
 jenis minuman
 frekuensi
 kebutuhan cairan
 cara pemenuhan
 masalah

3. istirahat tidur
 jam tidur siang
 jam tidur malam
 pola tidur
 kebiasaan sblm tidur
 masalah

4. eliminasi BAB
 frekuensi
 volume
 konsistensi
 warna
 bau
  penggunaan
pencahar

5. eliminasi BAK
 frekuensi
 volume
 kejernihan
 warna
 penggunaan alat
bantu

6. aktivitas dan latihan

 pengalaman bekerja
 lama kerja
 jadwal kerja
 jarak
 jenis olahraga
 rekreasi

7. persinal hygien
 Mandi
 Mencuci rambut
 Memotong kuku
 Kerapian
 Penampilan
 hambatan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Hari …………, tanggal ………………………, jam …………
1. Keluhan utama :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
 ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Riwayat Keluhan utama :
 Mulai timbulnya :_________________________________________________
 Sifat keluhan :________________________________________________
 Lokasi keluhan :_________________________________________________
 Faktor Pencetus :_________________________________________________
 Keluhan lain : _________________________________________________
 Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh
:_________________________________________________.
 Usaha pasien untuk mengatasinya
:_________________________________________________
Tambahan pengkajian nyeri atau ketidaknyamanan
P :____________________________________________________________
Q :____________________________________________________________
R :____________________________________________________________
S :____________________________________________________________
T :____________________________________________________________

3. Keadaan umum
a. Kesadaran :
⎕Compos Mentis ⎕Somnolen ⎕ Apatis
⎕ Soporos koma ⎕Koma
GCS : E: V: M:
b. Penampilan dihubungan dengan usia :
__________________________________________________________________
c. Ekspresi wajah :___________________________________
d. Kebersihan secara umum :___________________________________
e. Berat Badan :_____________Kg
f. Tanda-tanda vital : TD :
N :
S :
P :
II. Pengkajian Data Fokus
a. Sistem respiratory
 Jalan Napas : ⎕Bersih ⎕ Ada sumbatan
 Pola nafas : ⎕Eupnoe ⎕Tachipnoe
⎕Bradipnoe ⎕Cheynestokes ⎕Apnoe
⎕Hiperventilasi
⎕Kusmaul ⎕ Biots
 Kedalaman : ⎕Normal ⎕Dangkal ⎕Dalam
 Irama :⎕Reguler ⎕Irreguler
 Batuk : ⎕Ya ⎕Tidak
 Sianosis :⎕Ya ⎕Tidak
 Sputum : ⎕Tidak ada ⎕Ada
 Warna : ⎕Putih ⎕Kuning ⎕Hijau ⎕Merah
⎕Kecoklatan ⎕Purulen
 Clubbing Finger : ⎕Ya ⎕Tidak
 Trakea : ⎕Deviasi ke lateral ⎕Medial
 Pembesaran kelenjar getah bening / Massa : ⎕Ya ⎕ Tidak
 Otot bantu napas : ⎕Tidak ⎕Ya :
 Krepitasi : ⎕Tidak ⎕Ya
 Bentuk dada : ⎕Normochest ⎕Pigeonchest ⎕Barrelchest
 Ekspansi dada : ⎕Simetris ⎕Tidak simetris
 Jejas/Trauma : ⎕Ya ⎕Tidak
 Massa : ⎕Ya ⎕Tidak
 Perkusi dada : ⎕Sonor ⎕ Hipersonor ⎕Timpani
⎕Redup ⎕Pekak
 Auskulitasi :⎕Vesikuler ⎕Bronchovesikuler
⎕Trakeal ⎕Bronkhial
⎕Whezing ⎕Ronkhi : Basah/Kering
b. Sistem kardiovaskuler
 Sianosis : ⎕Tidak ada ⎕Ada
 Pucat :⎕ Tidak ada ⎕Ada
 Irama Jantung : ⎕Teratur ⎕ Tidak teratur
  Distensi Vena Jugularis : ⎕KANAN ⎕Ya ⎕Tidak
⎕KIRI ⎕Ya ⎕Tidak
c. Sistem gastrointestinal
 Mulut : ⎕Mukosa lembab ⎕Mukosa kering
⎕Somatitis ⎕Perdarahan gusi
 Pembatasan makanan, sebutkan :
_____________________________________________________________
 Mual :⎕ Ya ⎕Tidak
 Muntah : ⎕Ya ⎕Tidak
 Asites : ⎕Ya ⎕Tidak
 Lingkar perut :_________Cm
 Sklera Ikterus :⎕ Ya ⎕Tidak
 Peristaltik usus : Frekuensi ___________X/menit
d. Sistem Eliminasi
 Defekasi : ⎕Via Anus,Frekuensi :
Konsistensi :
 Hemoroid : ⎕Ya ⎕Tidak
 Urin : ⎕Spontan ⎕Kateter Urin ⎕Cytostomy
 Kelainan : ⎕Tidak ada ⎕Ada, sebutkan :
 Palfebra Edema : ⎕Ya ⎕Tidak
 Mata Cekung : ⎕Ya ⎕Tidak
e. Sistem Reproduksi :
 Payudara :
 Putting susu :
 Pengeluaran Asi :
 Vagina :
Integritas kulit : ___________________________________________
Edema :___________________________________________
Memar :___________________________________________
Hematoma :___________________________________________
 Perineum : ⎕ Utuh ⎕ Episiotomi ⎕ Ruptur
Amati tanda REEDA : R ( Kemerahan ) : ⎕ Ya ⎕ Tidak
E (Edema ) : ⎕ Ya ⎕ Tidak
 E (Ekimosis) : ⎕ Ya ⎕ Tidak
D (Discharge) : ⎕ Serum ⎕Pus ⎕ Darah
⎕ Tidak Ada
A (Approximate) : ⎕ Baik ⎕ Tidak
 Kebersihan :
 Lokia :
Jenis/ warna :___________________________________________
Konsistensi :___________________________________________
Jumlah :___________________________________________
Bau :___________________________________________
 Hemoroid :___________________________________________
 Masalah khusus :_________________________________________
f. Obstetri dan Genekologi :
 Masalah ginekologi :___________________________________________
 Riwayat KB :___________________________________________
 Haid : Menarche, tahun :
Cyclus haid :
Lamanya haid :
Darah haid :
 Keluhan menstruasi : ⎕Dismenorea ⎕Polimenorea
⎕Oligomenorea ⎕Menometroragie
⎕Amenorea
g. Sistem Neurosensori
 Pendengaran : ⎕ Normal ⎕ Tidak, sebutkan :
 Penglihatan : ⎕ Normal ⎕ Tidak normal, sebutkan :
 Pupil Isokor : ⎕ Ya ⎕ Tidak
h. Kulit dan Kelamin
 Warna kulit : ⎕ Normal ⎕ Pucat Kuning
 Turgor : ⎕ Elastis ⎕ Tidak elastis
 Risiko dekubitus : ⎕ Ya ⎕ Tidak
Terdapat Luka : ⎕ Ya ⎕ Tidak
 Lokasi luka/ Lesi lain : ___________________________________________
 i. Ektremitas
 Kesulitan dalam pergerakan : ⎕Ya ⎕Tidak
 Keadaan tonus otot : ⎕Baik ⎕Hipotoni
⎕Hypertoni ⎕Atoni
 Edema kaki / tungkai :⎕ Ya ⎕Tidak
 Varises : ⎕Ya ⎕Tidak
III. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) :

IV. Penatalaksanaan Medis (uraikan sesuai dengan anjuran medis) :

KLASIFIKASI DATA
Nama Klien :
Diagnosa Medis :
Ruang Rawat :

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

ANALISA DATA

Nama Klien :
Diagnosa Medis :
Ruang Rawat :

DATA ANALISA DATA MASALAH