Pedoman Ujian Akhir Program Mata Ajar Keperawatan Maternitas

PEDOMAN
UJIAN AKHIR PROGRAM

MATA AJAR
KEPERAWATAN MATERNITAS
AKADEMI KEPERAWATAN HARUM JAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2015/2016
KOMPETENSI KRITIS
I. ANTEPARTUM
A. Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu hamil normal trimester
I, II, dan III
B. Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu hamil dengan
komplikasi :
1. Komplikasi yang berhubungan langsung dengan kehamilan :
a. Trimester I : Hiperemesis gravidarum, abortus, kehamilan ektopik
terganggu, inkompetensi serviks.
b. Trimester II & III : Preeklamsi dan eklamsi, Abruptio placenta,
Placenta previa.
2. Komplikasi yang tidak langsung berhubungan dengan kehamilan disertai
dengan penyakit berat/kronis : TBC, DM, Jantung, dll.
C. Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu hamil dengan resiko
tinggi
II. PASKA PARTUM

A. Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu pasca partum.
1. Immediate post partum
2. Early post partum
3. Late post partum
B. Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu pasca partum yang
mengalami tindakan obstetric.
1. Obstetri operatif pervaginam : vacuum, forceps.
2. Induksi persalinan
3. Seksio Sesaria
C. Mampu melaksanakan suhan keperawatan pada ibu nifas dengan komplikasi :
Perdarahan masa nifas, infeksi puerperalis, mastitis, tromboplebitis.
D. Mampu melaksanakan asuhan keperawatan dan konseling pada ibu yang
akan menggunakan kontrasepsi : sederhana, efektif, mantap.
E. Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu yang mengalami efek
samping/komplikasi pemakaian kontrasepsi.
III. BAYI BARU LAHIR

Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada bayi baru lahir normal.
IV. GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu dengan gangguan sistem
reproduksi:
A. Gangguan haid : menorargia, metroragia, hypermenorea, oligomenorea,
pilomenorea.
B. Peradangan uterus : adenomiosis, endometriosis
C. Pertumbuhan sel-sel yang tidak normal : tumor jinak, carsinoma serviks,
uterus, ovarium dan cystoma ovarium/uterus.
D. Masalah infertilitas.
E. Degeneratif organ reproduksi : prolaps uteri.
UJIAN AKHIR PROGRAM

Nama Mhs : _________________
NIM : _________________
ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL
A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : ___________________ Jam Masuk : ___________________
Ruang /Kelas : ___________________ No. Kamar :
___________________
Tgl. Pengkajian : ___________________ Jam : ___________________
1. Identitas
Nama Pasien : ___________________ Nama Suami :___________________
Umur : ___________________ Umur : ___________________
Suku/Bangsa : ___________________ Suku/Bangsa : ___________________
Agama : ___________________ Agama : ___________________
Pendidikan : ___________________ Pendidikan : ___________________
Pekerjaan : ___________________ Pekerjaan : ___________________
Alamat/Telp : ___________________ Alamat /Telp : ___________________
_______________________________ _______________________________
Status Perkawinan : ______________ Lama Perkawinan : __________ tahun
Kawin : ____________ kali
2. Resume (Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum
pengkajian dilakukan oleh mahasiswa meliputi : data fokus, masalah
keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta kolaborasi dan evaluasi secara
umum)
____________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________________________________
3. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama ( saat ini ) :
______________________________________________________________
______________________________________________________________
b. Riwayat Kehamilan Sekarang
HPHT : ________________________
Taksiran Persalinan : __________________
Usia kehamilan sekarang : _____________ minggu
c. Riwayat Obstetric : G :_______P________A _________A H _________
Kehamilan Persalinan Anak

Anak Umur Komplikasi Keadaan
ke Kehamilan Penyulit Jenis Penolong Penyulit Nifas Jenis BB PB & umur
sekarang
d. Riwayat Keluarga Berencana ( KB )
Melaksanakan KB : Ya Tidak
Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan : IUD Pil
Suntik Implant Lain-lain ; sebutkan __________________
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :_____________________
Masalah yang terjadi : ___________________________________
Rencana yang akan datang : ______________________________
e. Riwayat Imunisasi TT : ya/tidak, Bila ya : ____________________

Berapa kali diberikan : ___________________
Usia kehamilan pemberian imunisasi : ________________________
f. Riwayat Penyakit Lalu :

______________________________________________________________
g. Riwayat Penyakit Keluarga :

Diabetes mellitus
Jantung
Hipertensi
Lain-lain, sebutkan _______________________
h. Riwayat Kebiasaan Sehari-hari Sebelum dan Selama Hamil :

1) Pola nutrisi/cairan
Frekuensi makan : _______x/hari
Jenis makanan : ___________________________________
Nafsu makan : baik tidak nafsu makan, alasan :_______
Mual/muntah : ya tidak
Keluhan di perut : ya tidak, bila ya sebutkan : _________
Alergi/toleransi makanan : ada tidak ada, bila ada sebutkan

___________________________________________________________
Masalah mengunyah/menelan : ya tidak, bila ya sebutkan :
___________________________________________________________
Pantangan makanan : ya tidak, bila ya, sebutkan __________
___________________________________________________________
BB sebelum hamil :_____________, TB : ___________Cm
BB saat ini : ___________TB : __________ Cm
2) Pola eliminasi :
a) BAB
Frekuensi : ____________x/hari
Keluhan : ____________
b) BAK
Frekuensi : ____________ x/hari
Keluhan : __________________________
3) Personal Hygiene
a) Mandi
Frekuensi : ______________x/hari
b) Oral hygiene
Frekuensi : ______________x/hari
c) Rambut
4) Pola aktifitas/istirahat dan tidur

Jenis pekerjaan : ____________________
Waktu bekerja : pagi sore malam
Lama bekerja : ________________________
Hobbi : ______________________________
Pembatasan karena kehamilan/kondisi :_________________________
Kegiatan waktu luang : _____________________________________
Keluhan dalam beraktifitas : _________________________________
Aktifitas kehidupan sehari-hari : mandiri tergantung
Tidur siang : ya tidak
Lama tidur : _____________________________
Keluhan/masalah tidur : _____________________________
Kebiasaan sebelum tidur : _____________________________
5) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan :

a) Merokok : ya tidak
Frekuensi : __________ Jumlah :___________
Lama pemakaian : _______________________________
b) Minuman keras : ya tidak
Lama pemakaian : ____________________
c) Ketergantungan obat: ya tidak
Lama pemakaian : ______________________
6) Pola seksualitas
Masalah seksualitas : ya tidak, bila ya sebutkan : _________
i. Riwayat Psikososial :
Perencanaan kehamilan : __________________________________________
Perasaan pasien & keluarga tentang kehamilan : _______________________
Kesiapan mental menjadi ibu : _____________________________________
Cara mengatasi stress : ___________________________________________
Tinggal dengan : ________________________________________________
Peran dalam struktur keluarga : _____________________________________
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : ___________________
Harapan dari kehamilan/perawatan ini : ______________________________
Faktor kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan : ____________________
j. Status Sosial Ekonomi :

Penghasilan per bulan : Rp 250.000 – Rp 500.000
Rp 500.000 - Rp 750.000 Rp.750.000 – Rp 1.000.000
> Rp 1.000.000
Pengeluaran per bulan : ___________________
Jaminan kesehatan : ___________________
4. Pengkajian Fisik
a. Sistem Kardiovaskuler/Sirkulasi :
Nadi : ______x/menit : Irama : teratur tidak teratur
Denyut : lemah kuat
Tekanan darah : mmHg, Suhu : ______x/menit
Temperatur kulit : pucat cyanosis kemerahan
Edema : ya tidak
Muka tungkai bawah periorbita
Konjungtiva :___________ Sklera : _______________

Riwayat penyakit jantung : ya/tidak, bila ya sebutkan : ______________
Keluhan : ______________________________________________
b. Sistem Pernafasan
Jalan nafas : bersih sumbatan sputum lendir
Frekuensi : ________x/menit, Irama : teratur tidak teratur
Riwayat bronchitis : ya/tidak, Asma : ya/tidak, TBC : ya/tidak,
Suara nafas : bronkhovesikuler ronchi wheezing
vesikuler/normal
Keluhan : _____________________________________________
c. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
Gigi : caries tidak
Stomatitis : ya tidak
Lidah : kotor ya tidak
Memakai gigi palsu : ya tidak
Bau mulut : ya tidak
Muntah
Isi : makanan cairan darah
Warna : sesuai warna makanan coklat kuning hitam
Mual : ya tidak
Nafsu makan : baik kurang meningkat
Nyeri daerah perut : ya tidak Lokasi :______________
Rasa penuh di perut : ya tidak
Bentuk tubuh : _________________
Membran mukosa : _________________
Lingkar lengan atas : ____________cm
Kebiasaan BAB : _______ x/hari
Warna feses : kuning coklat hitam putih
Hemoroid : ada tidak
d. Neurosensori
Status mental : orientasi disorientasi
Memakai kaca mata : ya tidak
Alat Bantu dengar : ya tidak
Gangguan bicara : ya tidak
Serangan pingsan/pusing : ya tidak
Sakit kepala : ya tidak
Kesemutan/kebas/kelemahan : ya tidak, bila ya, lokasi :________

e. Sistem Endokrin
Gula darah : _______mg/dl
f. Sistem Urogenital
BAK
Pola rutin : ______x/hari terkontrol tidak terkontrol
Jumlah : ________cc urin aseton ____________________
Warna : kuning kuningkeruh/kecoklatan
Rasa sakit pada waktu BAK : ya tidak
Distensi kandung kemih : ya tidak
g. Sistem Integumen :
Turgor kulit : baik elastis sedang buruk
Warna kulit : pucat sianosis kemerahan
Keadaan kulit : baik tdp lesi insisi operasi
bercak merah kloasma gravidarum ptekie
terdapat luka bakar dekubitus
Kebersihan kulit : bersih kotor
Keadaan rambut : bersih kotor
h. Sistem Muskuloskeletal :
Kesulitan dalam pergerakan : ya tidak
Ekstrimitas : tungkai : simetris tidak
Oedema : ya tidak Varices : ya tidak
Reflek patella : ________________________
h. Dada dan Axilla
Mammae membesar : ya tidak
Areola mammae : ________________________
Papila mammae : inveted/datar/exverted
Kolostrum keluar : ya tidak
i. Perut/Abdomen
1) Inspeksi
Membesar : _________________ arah : ____________________
Linea : Alba/Nigra
Striae : Albicans/Lividae
Luka bekas operasi: ya tidak
2) Palpasi :
Leopold I : TFU : ______cm
TFU berisi : ________________
Leopold II : Kanan : _______________
Kiri : _______________
Leopold III : ______________________
Leopold IV : tangan konvergen/sejajar/divergen
Taksiran berat badan janin : ____________________
Kontraksi : ____________________
3) Auskultasi
DJJ : Punctum maksimum : ________________
Frekuensi : _______x/menit, teratur/tidak
j. Pemeriksaan Panggul Luar

Lingkar Panggul : ________cm
5. Pemeriksaan Penunjang
____________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
______________________________________________________________
6. Penatalaksanaan
____________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
______________________________________________________________
UJIAN AKHIR PROGRAM

Nama Mhs : _________________
AKADEMI KEPERAWATAN HARUM JAKARTA NIM : _________________
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Bayi :
Nama bayi : ____________ Tanggal lahir : Jam : _______ Jenis : _______
No/Tanda identifikasi : ______________Kamar Ibu : ______ Ruang : ______
Tanggal pengkajian : _______________
Orang Tua :
- Nama Ibu : _______________ Nama Ayah : _________________
- Pendidikan : _______________ Pendidikan : _________________
- Pekerjaan : _______________ Pekerjaan : _________________
- Suku bangsa : _______________ Suku bangsa : _________________
- Agama : _______________ Agama : _________________
- Alamat : _______________________________________________
_______________________________________________
Saudara kandung : ________ orang
JENIS KESEHATAN
NO UMUR PENDIDIKAN
KELAMIN SAAT INI
1
2
3
4
5
6
keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta kolaborasi dan evaluasi
secara umum)
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
__________________________________________________________
3. Riwayat Antepartum dan Intrapartum

Antepartum
- Masa kehamilan : direncanakan/tidak. ANC : ____ kali, Tempat : ________
- Masalah kesehatan/komplikasi selama kehamilan : ____________________
- Imunisasi TT : ________ kali, Ke I : ___________ Ke II : ______________
Intrapartum
- Masa gestasi : _________ minggu
- Jenis persalinan : spontan/tindakan ( sebutkan ___________________)
- Letak anak : ____________________________________________
- Ditolong oleh : Bidan/dokter : ________________________________
- Apgar Score : _______ menit pertama, ____________menit kelima
- BB lahir : _____ gram, PB : ____ cm, LK : ____ cm, LD : ____ cm
- Lama persalinan : ______ jam, Kala I______ jam, Kala II : ____ jam/menit
- Pecah ketuban : ______ jam/menit, keadaan air ketuban :
_____________
- Masalah kesehatan/komplikasi dalam persalinan :
______________________
- Obat-obatan yang didapat :
________________________________________
- Resusitasi yang diberikan pada bayi :
________________________________
- Kelainan/cacat fisik : ada/tidak, jika ada (sebutkan)
____________________
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum : ____________________
Suhu : _____ C, denyut nadi : ____ x/menit, RR : ___ x/menit
BB sekarang : ______ gram, PB : ____ cm, LK : ___ cm, LLA : ____ cm
Menangis : kuat/lemah/merintih
b. Sistem Integumen
Warna : __________ Kuku : _________ Nevi : ____________
Hidrasi : __________ Vernik : _________ Lain-lain : _________
Lesi : __________ Lanugo : _________
Eritema : __________ Millia : _________
c. Kepala – Leher :
Kepala
Molding : __________ Fontanel anterior : ______________
Caput succedanum: __________ Fontanel posterior : ______________
Cephalo hematoma: __________ Rambut : ______________
Sutura sagitalis : __________ Lain-lain : ______________
Ukuran lingkar kepala : Sub oksipito-bregmantika : ________ cm
Oksipito-frontalis : ________ cm
Biparietalis : ________ cm
d. Mata :
Simetris : ya/tidak Pengeluaran : __________________
Reflek mata : baik/tidak Conjuntiva/sclera : __________________
e. Telinga
Simetris : ya/tidak. Bentuk : __________ Lubang telinga : ___________
f. Hidung
Pengeluaran : ___________ Pernafasan cuping hidung : ya/tidak
Bersin : ya/tidak
g. Mulut :
Simetris : ya/tidak Palatum mole : ________ Palatum durum : ______
Bibir : _________ Pengeluaran/muntah : ______________________
h. Muka :
Bentuk : ________________ Kelainan : ya/tidak
i. Leher :
Pergerakan leher : _______________ Lain-lain : ____________________
j. Dada
Thoraks :
Simetris : ya/tidak , gerakan sternum : ___________, retraksi : _________
Clavikula : normal/abnormal
Paru-paru :
Bunyi pernafasan : __________, gerakan pernafasan : __________
RR : ____ x/menit
Jantung : bunyi : __________, murmur : ________ HR : ______x/menit
Lingkar dada : _____________m
k. Abdomen
Distensi : ada/tidak Benjolan : ada/tidak Tali pusat : ____________
Bising usus : ______ x/menit Lain-lain : _____________________
Lingkar perut : _____________ cm
l. Genitalia/traktus urinarius & anus
1) Laki-laki
Hipospadia/epispadia : _______________________
Testis : sudah turun/belum
Scrotum : edema/tidak , rugae banyak/sedikit
BAK pertama tanggal : _________ jam : ________ Warna : ________
2) Wanita
Labia : mayor/minor _____________ Pengeluaran ________________
BAK pertama : Tgl : _____________ Jam : ________________
Lain-lain : ____________________________________________
Anus
Lubang anus : ada/tidak
BAB pertama : Tgl : _______ Jam : _______ Warna : __________
m. Punggung
Fleksibilitas tulang punggung :________________ Bentuk : simetris/tidak
Lain-lain : ___________________
n. Ekstremitas
Jari tangan : _______ Tremor : ________ Nadi brachial : __________
Jari kaki : _______ Rotasi paha : ______ Nadi femoral : _________
Pergerakan : _________ Posisi kaki : ______ Lain-lain : ___________
o. Refleks ( dilakukan jika kondisi bayi normal )
Sucking : ____________ Palmer graps : ____________________
Rooting : ____________ Plantar graps : ____________________
Refleks Moro:____________ Tonik neck : ____________________
Stepping : _____________ Swallowing : ____________________
p. Jenis minuman
ASI : ____________ PASI : _____________
Jam pertama diberikan : ___________________
Catatan : Pemeriksaan dilakukan dengan hati-hati dan halus
____________________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________
6. Penatalaksanaan
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
UJIAN AKHIR PROGRAM

Nama Mhs : _________________

NIM : _________________
ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU PASCA PARTUM
A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : ___________________ Jam Masuk : _________________
Ruang /Kelas : ___________________ No. Kamar : _________________
Tgl. Pengkajian : ___________________ J a m : _________________
1. Identitas
Nama Pasien : _________________ Nama Suami : ___________________
Umur : _________________ U m u r : ___________________
Suku/Bangsa : _________________ Suku/Bangsa : ___________________
Agama : _________________ A g a m a : ___________________
Pendidikan : _________________ Pendidikan : ___________________
Pekerjaan : _________________ Pekerjaan : ___________________
Alamat/Telp : _________________ Alamat /Telp: ___________________
______________________________ _______________________________
Status Perkawinan : _____________ Lama Perkawinan : __________ tahun
Kawin : __________ kali
secara umum)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
a. Keluhan Utama ( saat ini ) :
___________________________________________________________
__________________________________________________________
b. Riwayat Persalinan Sekarang :
Tanggal persalinan : __________________ Jam ______________
Tipe persalinan : spontan/bantuan : ______________________
Lama persalinan Kala I : __________ Jam

Kala II : __________ Jam _________ menit
Kala III : __________Jam
Jumlah : __________ Jam _________ menit
Jumlah perdarahan : ______________ cc
Jenis kelamin bayi : _______ BB _______ kg PB ________ cm
APGAR Score : Menit I ________ menit V __________
c. Riwayat Obstetri : P ___ A _____ Anak hidup _______

Kehamilan Persalinan Anak
Anak Umur Komplikasi Keadaan
ke Kehamilan Penyulit Jenis Penolong Penyulit Nifas Jenis BB PB & umur
sekarang
d. Riwayat Keluarga Berencana ( KB )
Melaksanakan KB : Ya ⁯ Tidak ⁯
Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ⁯ IUD ⁯Pil ⁯Suntik
⁯ Implant ⁯ Lain-lain ; sebutkan ______________________________
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ________________________
Masalah yang terjadi : ________________________
Rencana yang akan datang : ________________________
e. Riwayat Imunisasi TT : ya/tidak, Bila ya : ________________________

Berapa kali diberikan : ________________________
Usia kehamilan pemberian imunisasi : ________________________
f. Riwayat Penyakit Keluarga :

⁯ Diabetes mellitus ⁯Hipertensi
⁯ Jantung ⁯Lain-lain, sebutkan ___________________
g. Riwayat Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Dirawat

1) Pola Nutrisi/Cairan
Frekuensi makan : _________x/hari
Jenis makanan : _________
Nafsu makan : ⁯ baik ⁯ tidak nafsu makan, alasan : _______
Alergi/toleransi makanan : ⁯ ada ⁯ tidak ada, bila ada sebutkan :
_________________________________________________________
Rata-rata BB sebelum hamil : _____ kg.
BB sekarang : _____ kg.
2) Pola Eliminasi :
a) BAB
Karakteristik feses : ____________ defekasi terakhir : _______
Hemoroid : _____________
Keluhan : _____________
b) BAK
Frekuensi : _____________x/hari
Karakteristik urine : _____________
Keluhan : __________________________________
3) Personal Hygiene
a) Mandi
Frekuensi : ______________ x/hari
b) Oral hygiene
c) Rambut
4) Pola Aktifitas/Istirahat dan Tidur

Jenis pekerjaan : ____________________
Waktu bekerja : ⁯ pagi ⁯ sore ⁯ malam
Pembatasan karena kehamilan/kondisi : __________________________
Kegiatan waktu luang : _______________________________
Keluhan dalam beraktifitas : _______________________________
Aktifitas kehidupan sehari-hari : ⁯ mandiri ⁯ tergantung
Tidur siang : ⁯ ya ⁯ tidak

Lama tidur : ______________________________
Keluhan/masalah tidur : ______________________________
5) Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan :

a) Merokok : ⁯ ya ⁯ tidak
Frekuensi : ______________ Jumlah :_____________
Lama pemakaian : __________________________________
b) Minuman keras : ⁯ ya ⁯ tidak
Frekuensi : __________________________________
Jumlah : __________________________________
Lama pemakaian : __________________________________
c) Ketergantungan obat : ⁯ ya ⁯ tidak
Jenis obat : __________________________________
Jumlah : __________________________________
Lama pemakaian : __________________________________
6) Pola Seksualitas
Masalah seksualitas : ya/tidak, bila ya sebutkan : _______________
7) Riwayat Psikososial
Perencanaan kehamilan : ______________________________
Perasaan pasien & keluarga tentang kehamilan dan persalinan :
________________________________________________________
Kesiapan mental menjadi ibu : ______________________________
Cara mengatasi stress : ______________________________
Tinggal dengan : ______________________________
Peran dalam struktur keluarga : ______________________________
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : ____________
Harapan dari perawatan saat ini: ______________________________
Faktor kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan : ______________
h. Status Sosial Ekonomi :

Penghasilan per bulan : ⁯ Rp 250.000 – Rp 500.000
⁯ Rp 500.000- Rp 750.000 ⁯ Rp.750.000 – Rp 1.000.000
⁯ > Rp 1.000.000
Pengeluaran per bulan : ______________________________________
Jaminan kesehatan : ______________________________________
3. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Kardiovaskuler/Sirkulasi :
Nadi : ____x/menit : Irama ⁯ teratur ⁯ tidak teratur
Denyut : ⁯ lemah ⁯ kuat
Tekanan darah : _______ mmHg, Suhu : ______x/menit
Pengisian kapiler : ___________/detik
Edema : ⁯ ya ⁯ tidak
⁯ Muka ⁯ tungkai bawah ⁯ periorbita
Konjungtiva : ________________ Sklera : _______________
Riwayat peningkatan tekanan darah : ya/tidak
Riwayat penyakit jantung : ya/tidak, bila ya sebutkan : _________
Keluhan : _________________________________________________
b. Sistem Pernafasan
Jalan nafas :  bersih  sumbatan  sputum  lendir
Frekuensi : ____________x/menit
Irama :  teratur  tidak teratur
Kedalaman :  dalam  dangkal
Batuk :  ya  tidak  produktif  non produktif
Sputum :  putih  kuning  hijau

Konsistensi :  kental  encer
Suara nafas :  bronkhovesikuler  ronchi
 wheezing  vesikuler/normal
c. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
Gigi :  caries  tidak
Stomatitis :  ya  tidak
Lidah kotor :  ya  tidak
Memakai gigi palsu :  ya  tidak
Bau mulut :  ya  tidak
Muntah :  ya  tidak
Isi :  makanan  cairan darah
Warna :  sesuai warna makanan  coklat  kuning  hitam
Kesulitan menelan :  ya  tidak
Mual :  ya  tidak
Nafsu makan :  baik  kurang  meningkat
Nyeri daerah perut :  ya  tidak
Rasa penuh di perut :  ya  tidak
BB sekarang : ________ kg, TB: _________cm

Bentuk tubuh : ___________________________
Membran mukosa : ___________________________
Lingkar lengan atas : _________________________cm
BAB :  ya  tidak
Warna feses :  kuning  coklat
Hemoroid :  ada  tidak
Keluhan : ___________________________________________
d. Neurosensori
Status mental :  orientasi  disorientasi
Memakai kaca mata :  ya  tidak
Alat Bantu dengar :  ya  tidak
Gangguan bicara :  ya  tidak
Sakit kepala :  ya  tidak
e. Sistem Endokrin
Gula darah : _______mg/dl
f. Sistem Urogenital
BAK
Pola rutin : ______x/hari  terkontrol  tidak terkontrol
Jumlah : ________cc
Warna :  kuning  kuningkeruh/kecoklatan
Keluhan : ___________________
g. Sistem Integumen :
Turgor kulit :  baik elastis  sedang  buruk
Warna kulit :  pucat  sianosis  kemerahan
Keadaan kulit :  baik tdp lesi  insisi operasi
 kloasma gravidarum
Kebersihan kulit :  bersih  kotor
Keadaan rambut :  bersih  kotor
h. Sistem Muskuloskeletal :
Kesulitan dalam pergerakan :  ya  tidak
Ekstrimitas : tungkai :  simetris  tidak
Tanda Homan _____________________
Oedema :  ya  tidak Varices :  ya  tidak
Reflek patella : ________________________
i. Dada dan Axilla

Mammae membesar :  ya  tidak
Areola mammae : ________________________
Papila mammae : inveted/datar/exverted
Kolostrum keluar :  ya  tidak
Produksi ASI :  ya  tidak
Sumbatan ASI :  ya  tidak
Pemberian ASI :  ya  tidak, bila ya _______ jam setelah
Pembengkakan :  ya  tidak, nyeri :  ya  tidak
J. Perut/Abdomen :
Tinggi fundus uteri : ______________
Kontraksi / after pain : ______________
Konsistensi uterus : ______________
Luka operasi : ______________
Tanda infeksi : ______________
Diastasis rekti abdominis : panjang : _____ cm lebar : _______cm
k. Anogenital :
Lochea :________________ Jumlah :_________________
Warna :________________ Bau :_________________
Perineum : utuh/laserasi : _______________
Episiotomi : ____________ jenis : __________
Tanda-tanda REEDA : _________________
____________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
______________________________________________________________
5. Penatalaksanaan
____________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
______________________________________________________________
UAP D III KEPERAWATAN

Nama Mhs : _________________
NIM : _________________
ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN
SISTEM REPRODUKSI
A. PENGKAJIAN
Tanggal/jam masuk : _________________ Diagnosa Medis : ______________
No Register/RM : _________________ Ruang / Kamar : ______________
Tanggal Pengkajian : _________________
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : _________________ Nama Suami : ______________
Umur : ___________tahun Umur : _________ tahun
Pendidikan : _________________ Pendidikan : ______________
Pekerjaan : _________________ Pekerjaan : ______________
Suku bangsa : _________________ Suku Bangsa : ______________
Agama : _________________ A g a m a : ______________
Alamat : _______________________________________________
_______________________________________________________________
Status perkawinan : ____________ lama perkawinan : _______ tahun
Kawin : _______ kali
secara umum)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
a. Keluhan Utama ( saat ini )
_____________________________________________________________
______________________________________________________________
b. Riwayat Menstruasi
Menarche ( umur ) : __________ tahun
Tanggal haid yang terakhir : ____________________
Siklus haid : teratur tidak teratur
Lamanya : ______ hari
Jumlah : ______ cc
Keluhan lain : Dysmeorea Spotting Metrorrhagia
Menopause Kapan : __________
Gejala : __________
Keluhan lain : __________
c. Riwayat Obstetri ; P :………… A : ………… Anak Hidup : ……….

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak
ke Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Pen Jenis BB PB Keadaan
Kehamilan darahan sekarang
d. Riwayat Ginekologi & Penyakit/Pembedahan sebelumnya

1) Pemeriksaan Papsmear : Tanggal : __________, hasilnya____________
2) Masalah ginekologik/infertilitas : ______________________________
3) Operasi yang pernah dialami : ______________________________
4) Penyakit berat lainnya : ______________________________
5) Keluhan : _______________________________________________
e. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Masalah reproduksi : _________ Kanker : ______ Diabetes : ________
Lain-lain : ___________________________________________________
g. Riwayat Keluarga Berencana

Jenis Kontrasepsi : ______ Lamanya __________
h. Riwayat Psikososial & Spiritual

1) Orang yang terdekat dg pasien :
________________________________
2) Interaksi dalam keluarga : ___________________________________
3) Persepsi pasien terhadap penyakitnya :

- Hal yang dipikirkan saat ini : _____________________________
- Harapan setelah menjalani perawatan/pengobatan : ___________
______________________________________________________
- Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit _______________
______________________________________________________
4) Konsep diri : ___________________________________________
5) Mekanisme koping : ______________________________________
6) Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan : ________________
7 Lain-lain : _____________________________________________
i Riwayat Kebutuhan/Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Dirawat

1). Nutrisi/Cairan
a) Nutrisi
Frekuensi makan : ________ x/hari
Makanan pantang/alergi/yang tidak disukai : ____________________
BB sebelum sakit : _____ kg, TB : _____ cm
Keluhan/ lain-lain : ________________________________________
b) Cairan
Jumlah cairan yang diminum : ______________ cc/hari
2). Eliminasi
a) BAB b) BAK
Frekuensi : ________x/hari Frekuensi : _____x/hari
Konsistensi : _____________ Warna : _____________
Warna : _____________ Bau : _____________
Keluhan : ______________ Keluhan : _____________
3) Personal Hygiene
a) Mandi : Frekuensi : ______________ x/hari
b) Oral hygiene : Frekuensi : ______________ x/ hari
c) Genitalia : kebersihan : ya/tidak
Pemakaian hygiene/solution : ya/tidak
Namanya : _________ Frekuensi pemakaian : ___________ x/hari
Keluhan : __________________________
4) Istirahat dan Tidur

Lama tidur : _________ jam/hari
Tidur siang :  ya, ________ jam  tidak
Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur : _________________________
Keluhan lain : ________________________________________________
5) Aktivitas dan Latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : ____________________________________
Waktu bekerja : pagi sore malam
Olah raga : _________( jenisnya ), frekuensi : ___________ x/minggu
Kegiatan lain : _______________________________________________
Keluhan dalam beraktivitas : ____________________________________
6) Kebiasaan Lain yang Mempengaruhi Kesehatan

a) Merokok : ya tidak
Frekuensi : _______ Jumlah : ______ Lama pemakaian :_______
b) Minuman alcohol : ya tidak
Frekuensi : _______ Jumlah : _______ Lama pemakaian : _______
c) Ketergantungan obat : ya tidak
Frekuensi : _______ Jumlah : _______ Lama pemakaian : ________
Keluhan/lain-lain : _______________________________________
3. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan umum : ________________________________________
2) Sistem Penglihatan
Posisi : simetris asimetris
Kelopak mata : normal ptosis
Pergerakan bola mata : normal abnormal
Konjuntiva : normal/merah muda anemis
sangat merah
Kornea : normal keruh/berkabut
terdapat perdarahan
Sklera : ikterik anikterik
Lain-lain : ____________________________________________
3) Sistem Pendengaran
Fungsi pendengaran : normal kurang tuli
Lain-lain : ______________________________________________
4) Sistem Wicara
Kesulitan/gangguan wicara : ya tidak
5) Sistem Pernafasan
Jalan nafas : bersih, ada sumbatan : sputum lendir
Pernafasan : RR : ____ x/menit, irama : teratur tidak teratur
Kedalaman : dalam dangkal
sesak tidak sesak
Dengan aktifitas tanpa aktifitas
Batuk : ya tidak
Produktif tidak produktif
Suara nafas : normal ronchi wheezing
Rales
Lain-lain : ______________________________________________
6) Sistem Kardiovaskuler
a) Sirkulasi perifer
Nadi : ______ x/hari Irama : teratur tidak teratur
Denyut : lemah kuat
Tekanan darah : __________ mmHg
Distensi vena jugularis : Kanan : ya tidak
Kiri : ya tidak
Edema : ya tidak
Area edema : ___________________
b) Sirkulasi Jantung
Irama : teratur tidak teratur
Kelainan bunyi jantung : murmur gallop
Sakit dada : ya tidak
Timbulnya : saat beraktifitas tanpa aktifitas
Karakteristik : seperti ditusuk-tusuk
seperti terbakar
seperti tertimpa benda berat
c) Lain-lain : ___________________________________________
7) Sistem Pencernaan
Keadaan mulut & gigi
Gigi : caries tidak
Stomatitis : ya tidak
Lidah : kotor tidak
Memakai gigi palsu : ya tidak
Nafsu makan : baik kurang meningkat
Kesulitan menelan : ya tidak
Mual : ya tidak
Muntah : ya tidak
Isi : makanan cairan darah
Warna : sesuai warna makanan coklat kuning
kehijauan kehitaman
Nyeri perut : ya tidak
Rasa penuh di perut : ya tidak
Karakteristik nyeri abdomen : seperti ditusuk-tusuk
panas/ seperti terbakar melilit kram
lain-lain : _____________
Bising usus : _________ x/hari
Konstipasi : ya, lamanya : __________ tidak
Diare : ya, lamanya : __________, frekuensi : ________ x/hari
Tidak
Lain-lain : ___________________________________________
8) Sistem Syaraf Pusat

Tingkat kesadaran : compos mentis apatis somnolen
sopor/coma
9) Sistem Perkemihan
Perubahan pola kemih : retensi nokturia
lain-lain : __________________________
Jumlah urine : _______cc/24 jam. Warna : __________
Distensi kandung kemih : ya tidak
Keluhan lain : _____________________________________________
10) Sistem Integumen

Turgor kulit : baik sedang buruk
Keadaan kulit : baik terdapat lesi ulkus
kemerahan dekubitus lain-lain : ______________
Keadaan rambut : tekstur : baik tidak baik
Kebersihan : ya tidak
11) Sistem Muskuloskeletal

Kesulitan dalam pergerakan : ya, yaitu : __________ tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ya, yaitu : __________ tidak
Lain-lain : ___________________________________________________
12) Sistem Kekebalan Tubuh

Suhu : __________ 0 C
BB sebelum sakit : __________ kg
BB setelah sakit : __________ kg
Keluhan lain : ____________________________________________
b. Pemeriksaan Payudara dan Axila

Buah dada : bentuk : simetris asimetris
Konsistensi : lembek keras
Kelenjar BD : tampak menonjol tidak menonjol
Massa : ada benjolan tidak ada
Lokasi : ______________ Ukuran : _____________
Konsistensi : lembek keras
Tanda peradangan : ada tidak ada
Putting susu : lecet/lesi retraksi
Pengeluaran : darah pus lain-lain
Kelenjar pada daerah axilla : membesar tidak membesar
Keluhan/ lain-lain : ______________________________________________
Pengetahuan tentang pemeriksaan payudara sendiri : tahu tidak
c. Pemeriksaan Abdomen
Abdomen : membesar tidak membesar
Massa : ada tumor tidak ada Besarnya : _______
Permukaan : ______________ Pergerakan : _________________
Konsistensi : lunak keras
Nyeri tekan : ada tidak ada
Keluhan lain : ___________________________________________________
d. Pemeriksaan Genitalia Eksterna dan Inguinal

1) Vulva
Keadaan : bersih kotor
Rambut pubis : normal tidak terdapat ulkus
nyeri pembengkakan posisi : _____
Pengeluaran /cairan : pus darah campuran
Kelenjar Bartolini : membesar tidak nyeri
tidak nyeri
Massa : ada/tidak Konsistensi : lunak keras
Besar/ukuran :____________________ Bentuk : ___________________

Tanda infeksi : ada tidak
Lain-lain : _______________________________________________
2) Inguinal
Pembesaran kelenjar : ada tidak ada
Konsistensi : lunak keras Ukuran : ____________
Nyeri/tidak nyeri Mobilitas : _________________________
Lain-lain : _________________________________________________
a. Pemeriksaan Diagnostik _____________________________________
b. Pemeriksaan Pelvik _____________________________________
c. Pemeriksaan Laboratorium _____________________________________
5. Penatalaksanaan
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
7. Data Fokus
Cp.1.A
Data Subyektif Data Obyektif
8. Analisa Data
Cp.1.B
No. Data Masalah Etiologi
DS :
DO:
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal Tanggal Paraf &
No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Nama Jelas
C. RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Diagnosa Tujuan
Tanggal No. Keperawatan Dan Rencana Tindakan
(PES) Kriteria Hasil
D. CATATAN KEPERAWATAN
Tanggal No. Paraf dan
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
E. E V A L U A S I (CATATAN PERKEMBANGAN)
No. Hari/Tanggal/ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
PENILAIAN UJIAN PRAKTIK

Nama Mahasiswa : Tanggal Praktik :
NIM : Tempat Praktik :
A. Asuhan Keperawatan (80%)

Penilaian dalam angka
No. Aspek yang dinilai
4 3 2 1 0
I. PENGKAJIAN
1. Data dasar sesuai dengan kondisi klien
2. Resume klien
3. Data fokus relevan dengan kondisi klien dalam
Renpra
4. Metode dalam pengumpulan data sesuai dan tepat
5. Ketepatan penggunaan alat pengumpulan data
6. Ketepatan menentukan sumber data
7. Rumusan analisa data
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
8. Rumusan diagnosa benar
9. Diagnosa sesuai dengan kondisi klien
III. PERENCANAAN
10. Ketepatan memprioritaskan masalah
11. Ketepatan merumuskan tujuan
12. Ketepatan menyusun dan menetapkan rencana
tindakan
13. Rencana tindakan secara operasional
14. Dokumentasi rencana. asuhan keperawatan
IV PELAKSANAAN
A. Jika melakukan prosedur keperawatan
15. Jenis alat yang disediakan sesuai kebutuhan
16. Kualitas alat (sterilitas kebersihan) sesuai
Kebutuhan
17. Penggunaan alat sesuai fungsinya
18. Langkah2 tindakan sesuai urutan yang benar
19. Langkah-langkah tindakan sesuai prinsip
20. Langkah2 tindakan dilakukan secara efisien
21. Langkah2 tindakan dilakukan secara efektif
22. Pendokumentasian tindakan keperawatan benar
B. Jika melakukan pendidikan kesehatan
15. Menyusun rancangan pendidikan kesehatan
16. Menyiapkan klien dan keluarga
17. Menyiapkan lingkungan / tempat
18. Menyiapkan alat bantu dan alat peraga
19. Strategi efisien efektif dan benar
20. Melaksanakan evaluasi hasil penyuluhan
kesehatan
21. Pendokumentasian tindakan keperawatan benar

4 3 2 1 0
I. EVALUASI
23/22. Mengevaluasi tindakan keperawatan yang
telah dilakukan selama proses ujian
24/22. Mendokumentasikan evaluasi proses
(tindakan keperawatan) dalam menyelesaikan
masalah keperawatan selama proses ujian
untuk semua diagnosa
25/23. Mendokumentasikan Evaluasi hasil
( S-O-A-P ) terhadap penye-lesaian masalah
selama proses ujian, sesuai dengan tujuan,
( di nilai bila melakukan S-O-A-P ).
Proses Nilai :
1. Jika melakukan prosedur keperawatan :
Nilai A = Jumlah Nilai yang didapat = ………………..

Jumlah item yang dinilai
2. Jika melakukan penyuluhan kesehatan :
Nilai A = Jumlah Nilai yang didapat = ………………..

Jumlah item yang dinilai
B. Sikap (20%)
4 3 2 1 0
1. Perhatian terhadap kebutuhan klien
2. Menghargai klien
3. Berkomunikasi
4. Konsistensi
5. Percaya diri
6. Disiplin
7. Kejujuran
8. Penampilan diri
= Jumlah :
Nilai A = Jumlah Nilai yang didapat =

Jumlah item yang dinilai (8)
Nilai Akhir = (Nilai A x 80%) + (Nilai B x 20%)
= ………………..
Jakarta, ………………..
Penguji
……………………….
PETUNJUK PENILAIAN UJIAN PRAKTIK

A. Asuhan Keperawatan
NO. ASPEK YANG DINILAI NILAI KRITERIA NILAI

I. PENGKAJIAN. 4 Bila : Sesuai dengan kondisi patologis &
1. Data dasar sesuai dengan biologis klien saat pertama kali klien
kondisi klien. dirawat sampai dengan saat dikaji.
3 Bila :Sesuai dengan kondisi patologis sejak
klien dirawat sampai saat dikaji.
2 Bila : Sesuai dengan dengan kondisi patologis
klien saat dikaji saja.
1 Bila : Sesuai dengan keadaan klien saat ini saja.
0 Bila : Tidak sesuai dengan keadaan klien pada
saat pengkajian.
2. Resume klien 4 Bila :Menjelaskan resume sesuai dengan

keadaan klien sejak klien datang sampai
akan dilakukan pengkajian secara
terperinci.
3 Bila : Menjelaskan keadaan klien sejak klien
datang sampai dengan akan dilakukan
pengkajian tapi kurang terperinci.
2 Bila :Menjelaskan resume sesuai dengan
keadaan klien tetapi tidak terperinci dan
tidak beraturan.
1 Bila : Menjelaskan resume tidak sesuai dengan
keadaan klien saat sebelum dikaji.
0 Bila : Tidak mampu menjelaskan resume.
3. Relevansi data fokus 4 Bila : Sesuai dengan keluhan utama & kondisi
dengan kondisi klien dalam patologis klien. Dirumuskan dlm data
Renpra subjektif & objektif. Mengarah pada
masalah yang terkait, sesuai dengan
kondisi waktu pengkajian.
3 Bila : Sesuai dengan keluhan utama & kondisi
patologis klien. Dirumuskan dlm data
subjektif & objektif.
2 Bila : Sesuai dengan keluhan utama & kondisi
patologis klien.
1 Bila : Sesuai dengan keluhan utama klien.
0 Bila : Data fokus sama sekali tidak sesuai
dengan kondisi klien saat pengkajian.
4. Relevansi penggunaan 4 Bila : Menggunakan lebih 3 metoda yang

metoda-metoda dipakai & tepat sesuai dengan jenis data
pengumpulan data yang harus dikumpulkan dan kondisi
klien.
3 Bila : Menggunakan 3 metoda
2 Bila : Menggunakan 2 metoda
1 Bila : Menggunakan hanya 1 metoda
0 Bila : Metoda pengumpulan data tidak sesuai
dengan jenis data yg harus dikumpulkan
dan tidak sesuai dengan kondisi klien.

5. Ketepatan penggunaan alat 4 Bila : Alat lengkap & cara tepat serta sesuai
pengumpulan data. dengan jenis data yang harus
dikumpulkan.
3 Bila : Alat yg digunakan seluruh kebutuhan
untuk vital sign dan pemeriksaan dasar
(kondisi patologis)
2 Bila : Alat yg digunakan untuk seluruh
kebutuhan vital sign
1 Bila : Alat yg digunakan untuk vital sign
hanya 2 jenis
0 Bila : Alat & cara pengumpulan data tidak
sesuai dengan jenis data yg harus
dikumpulkan.
6. Ketepatan penentuan 4 Bila : Primer, sekunder dan sumber tersebut

sumber data relevan dengan data yg dikumpulkan.
3 Bila : Primer dan sekunder masing2 lebih dari
1(satu)
2 Bila : Primer & sekunder masing-masing 1
(satu)
1 Bila : hanya 1 (satu) sumber
0 Bila : Sumber data (primer & sekunder) tidak
relevan dengan jenis data yg
dikumpulkan
7. Ketepatan merumuskan 4 Bila : Analisa data yang dirumuskan tepat,

analisa data men-cakup data fokus yg lengkap,
masalah keperawatan & etiologi yang
tepat serta ada hubungan antara ketiga
komponen tersebut.
3 Bila : Analisa data yang dirumuskan mencakup
data fokus yg kurang lengkap, masalah
keperawatan & etiologi, tetapi ketiga
komponen tersebut masih berhubungan.
2 Bila : Analisa data mencakup data fokus yg
kurang lengkap, masalah keperawatan &
etiologi tetapi ketiga komponen tersebut
kurang berhubungan.
1 Bila : Analisa data mencakup data fokus yg
kurang lengkap, masalah keperawatan &
etiologi tetapi ketiga komponen tersebut
tidak berhubungan.
0 Bila : Tidak membuat analisa data
II. DIAGNOSA
8. Rumusan diagnosa yang 4 Bila : Rumusan diagnosa benar sesuai sifat
benar diagnosa (actual mengandung problem,
etiologi, symptom & potensial
mengandung problem etiologi) serta
rumusan diagnosa 100% benar
3 Bila : Rumusan diagnosa benar sesuai sifat
diagnosa (actual mengandung problem,
rumusan diagnosa 80% benar.
rumusan diagnosa 60% benar.
rumusan diagnosa kurang dari 60% benar.
0 Bila: Rumusan diagnosa tidak sesuai sifat
Diagnosa
9. Diagnosa yang sesuai 4 Bila : Sesuai diagnosa dirumuskan benar sesuai

dengan kondisi klien. dengan kondisi klien.
3 Bila : Hanya 80% dari diagnosa yg di
rumuskan benar sesuai dengan kondisi
klien
2 Bila : Hanya 60% dari diagnosa yg di
klien
1 Bila : Kurang dari 60% dari diagnosa yang di-
klien.
0 Bila : Diagnosa yg dirumuskan tidak sesuai dg
kondisi klien.
III. PERENCANAAN
10 Ketepatan memprioritaskan 4 Bila: Seluruh prioritas masalah berdasarkan
masalah teori Maslow serta sesuai dengan kondisi
klien.
3 Bila : Hanya 80 % dari seluruh prioritas
masalah berdasarkan teori Maslow serta
sesuai dengan kondisi klien
2 Bila :Hanya 60 % dari seluruh prioritas
sesuai dengan kondisi klien.
1 Bila :kurang dari 60 % dari seluruh prioritas
sesuai dengan kondisi klien
0 Bila : Prioritas masalah yang dibuat tidak
berdasarkan teori Maslow & tidak sesuai
dng kondisi klien.
11 Ketepatan menentukan 4 Bila : Tujuan yang dirumuskan spesifik, dapat

tujuan diukur dapat dapat dicapai, relevan &
ada batas waktu.
3 Bila : Tujuan yang dirumuskan spesifik,
relevan dan ada batas waktu tetapi
kurang dapat dicapai.
2 Bila : Tujuan yang dirumuskan spesifik, tidak
ada batas waktu & kurang dapat dicapai.
1 Bila : Tujuan yg dirumuskan tidak spesifik,
tidak dapat diukur & tidak ada batas
waktu, tetapi relevan dengan diagnosa
keperawatan.
0 Bila: Tujuan yg dirumuskan tidak spesifik,
tidak dapat diukur & tidak relevan &
tidak ada batas waktu.
12 Ketepatan merumuskan 4 Bila : Rencana tindakan mengarah pada

rencana tindakan kepera- pencapaian tujuan. Rencana tindakan
watan. komprehensif (biopsiko-sosial-spiritual).
Rencana tindakan spesifik menggunakan
kata perintah (instruksi keperawatan
sesuai dengan masalah). Rencana
tindakan dirumuskan secara sistematis.
3 Bila : Rencana tindakan mengarah pada
pencapaian tujuan. Rencana tindakan
komprehensif (biopsiko-sosial-spiritual).
Rencana tindakan spesifik menggunakan
kata perintah (instruksi keperawatan
sesuai dengan masalah). Rencana
tindakan dirumuskan tidak sistematis.
pencapaian tujuan. Rencana tindakan
komprehensif tidak dirumuskan secara
spesifik dan tidak sistematis.
pencapaian tujuan tetapi tidak
komprehensif tidak spesifik dan tidak
sistematis.
0 Bila : Rencana tindakan tidak mengarah pada
pen-capaian tujuan, tidak komprehensif,
tidak
spesifik dan tidak sistematis.
13 Rencana tindakan bersifat 4 Bila : Rencana tindakan sesuai dengan kondisi

operasional. klien, dapat dilaksanakan dan sesuai
dengan kondisi setempat.
3 Bila : Rencana tindakan sesuai dengan kondisi
klien, dapat dilaksanakan tetapi tidak
sesuai dengan kondisi setempat.
2 Bila : Rencana tindakan sesuai dengan kondisi
klien, tidak dapat dilaksanakan dan tidak
sesuai dengan kondisi setempat.
1 Bila : Rencana tindakan tidak sesuai dengan

kondisi klien, tidak sesuai dengan
kondisi setempat tetapi dapat
dilaksanakan.
0 Bila : Rencana tindakan tidak sesuai dengan
kondisi
klien, dan tidak sesuai dg kondisi
setempat.
14 Dokumentasi rencana 4 Bila : Rencana tindakan keperawatan yang

asuhan keperawatan akan dilakukan didokumentasikan dalam
perenca naan berdasarkan prioritas
masalah & dikemukakan secara benar,
mengacu kepada prinsip “Here and Now
”.
3 Bila : Rencana tindakan keperawatan yg akan
di-lakukan didokumentasikan dalam
perencana an berdasarkan prioritas
masalah tetapi tidak memperhatikan
prinsip “Here and Now ”.
2 Bila : Rencana tindakan keperawatan yg akan
di-lakukan didokumentasikan dalam
perencanaan tetapi tidak lengkap dan
tidak mengacu pada prinsip “Here and
Now ”.
1 Bila : Rencana tindakan keperawatan yang
akan di-lakukan didokumentasikan
dalam perencana-an tetapi tidak sesuai
dengan prioritas.
0 Bila : Rencana tindakan keperawatan tidak di-
dokumentasikan.
IV. PELAKSANAAN
A Jika melakukan prosedur 4 Bila : Semua alat lengkap, jika ada yg tidak
keperawatan. lengkap dimodifikasi dng alat lain tapi
15 Jenis alat yang disediakan prinsip sama.
sesuai kebutuhan. 3 Bila : Alat yang penting lengkap. Ada beberapa
alat penunjang yg tidak lengkap
2 Bila : Alat yang penting tidak lengkap, tetapi
di-modifikasi dengan tidak melanggar
prinsip.
1 Bila : Alat yg penting tidak lengkap & tidak
dimodifikasi.
0 Bila : Alat yang disiapkan tidak lengkap dan
tidak
sesuai dengan kebutuhan.
16 Kualitas Alat 4 Bila : Memenuhi prinsip steril dan bersih.

0 Bila: Tidak memenuhi prinsip steril & bersih

17 Penggunaan alat 4 Bila : Penggunaannya sesuai dengan fungsi
untuk semua alat.
3 Bila : Penggunaannya sesuai dengan fungsi
untuk alat-alat yang penting. Alat
penunjang penggunaannya dimodifikasi.
2 Bila : Penggunaannya sesuai dengan fungsi
hanya untuk alat yang prinsip / penting.
1 Bila : Penggunaannya alat yang penting/
prinsip di modifikasi.
0 Bila : Penggunaannya alat yang penting /
prinsip
tidak sesuai.
18 Langkah-langkah tindakan 4 Bila : Tindakan sesuai dengan urutan yang

sesuai urutan yang benar. benar dan memberi hasil yang
memuaskan.
3 Bila : Tindakan tidak sesuai dengan urutan
yang benar tapi tidak menyalahi prinsip
& memberikan hasil yang memuaskan.
2 Bila : Tindakan sesuai dengan urutan yang
benar tapi hasilnya kurang memuaskan.
1 Bila : Tindakan tidak sesuai dng urutan yang
benar & tidak memberikan hasil yang
memuaskan.
0 Bila : Tindakan tidak sesuai dg urutan & hasil
yg dicapai merugikan atau
membahayakan klien.
19 Langkah-langkah tindakan 4 Bila : Tindakan yang dilakukan memperhatikan

sesuai prinsip. semua prinsip.
0 Bila : Tidak memperhatikan semua prinsip.
20 Langkah-langkah tindakan 4 Bila : Penggunaan waktu, alat dan tehnik kerja

dilakukan secara efisien berdayaguna.
3 Bila : Penggunaan alat & tehnik kerja berdaya
guna
2 Bila : Penggunaan waktu & alat berdaya guna
1 Bila : Hanya waktu yang digunakan berdaya
guna.
0 Bila : Penggunaan alat dan tehnik kerja tidak
berdayaguna.
21 Langkah-langkah tindakan 4 Bila : Hasil yang dicapai berkualitas, metode
dilakukan secara efektif. yang digunakan untuk mencapai tujuan,
tepat serta respon klien terhadap
tindakan memuaskan.
3 Bila : Hasil yg dicapai berkualitas, metode yg
di-gunakan untuk mencapai tujuan, tepat
tapi respon klien terhadap tindakan
kurang memuaskan.
2 Bila : Hasil yg dicapai berkualitas tapi metode
yg di gunakan untuk mencapai tujuan,
kurang tepat

1 Bila : Hasil yang dicapai kurang berkualitas
tetapi metode yang digunakan untuk
mencapai tujuan tepat.
0 Bila : Hasil yang dicapai tidak berkualitas,
metode yg digunakan untuk mencapai
tujuan, tidak tepat serta respon klien
terhadap tindakan
tidak memuaskan.
22 Mendokumentasikan 4 Bila : Semua kriteria terpenuhi.

tindakan keperawatan 3 Bila : 4 kriteria terpenuhi.
secara tepat dan benar, 2 Bila : 3 kriteria.
sesuai dengan kriteria 1 Bila : 1 - 2 kriteria
meliputi ; 0 Bila : Tidak memenuhi kriteria.
a. tanggal
b. jam
c. tindakan
d. hasil/respon klien
e. tanda tangan
B. Jika melakukan Penkes 4 Bila: Semua komponen (tujuan, materi, KBM,

15. (Penyuluhan Kesehatan) meto de, media/alat bantu & evaluasi)
Membuat rancangan benar ada hu-bungannya & sesuai dg
penyuluhan kesehatan diagnosa keperawatan
3 Bila: Semua komponen rancangan ada, benar
sesuai kondisi klien & diagnosa
keperawatan, hanya komponen media/alat
bantu kurang lengkap
2 Bila : Semua komponen rancangan ada, benar,
tapi tidak sesuai kondisi klien.
1 Bila : Komponen rancangan tidak lengkap &
tidak sesuai dengan kondisi klien.
0 Bila : Komponen rancangan salah semua, tidak
ada hubungan & tidak sesuai dng
kondisi klien.
16 Menyiapkan klien dan 4 Bila : Klien/keluarga secara fisik dan mental
keluarga siap mengikuti penyuluhan. Duduk
berhadapan dengan perawat (kontak
mata).
3 Bila : Secara fisik dan mental siap mengikuti
penyuluhan tapi posisi klien tidak duduk
berhadapan dengan perawat.
2 Bila : Klien hanya siap secara fisik tapi secara
men tal tidak siap & posisi klien tdk
berhadapan dengan perawat (tidak ada
kontak mata).
1 Bila : Klien hanya siap secara fisik.
0 Bila : Klien tidak disiapkan secara fisik, mental
& posisinya tidak berhadapan dng
perawat.

17 Menyiapkan setting 4 Bila : Menjaga privacy klien, menyiapkan
(tempat dan lingkungan) . tempat/ lingkungan yang tenang dan
3 Bila : Menyiapkan tempat/lingkungan yang
tenang sesuai dengan kondisi klien.
2 Bila : Menjaga privacy klien, menyiapkan
tempat/ lingkungan yang tenang, tetapi
tidak privacy dan tdk sesuai dng kondisi
klien.
1 Bila : Menyiapkan tempat/lingkungan, tapi
tidak tenang tidak privacy dan tidak
0 Bila : Tidak menyiapkan tempat.
18 Menyiapkan alat bantu dan 4 Bila : Menyiapkan alat bantu, dan alat peraga
alat peraga. yg tepat sesuai dengan materi
penyuluhan, latar belakang klien
(Kemampuan baca tulis dan jumlah
sasaran) kondisi tempat serta jenis-nya
bervariasi.
3 Bila : Alat bantu & alat peraga yang disiapkan
se suai dng materi penyuluhan latar
belakang klien, kondisi tempat namun
jenisnya kurang bervariasi.
2 Bila : Alat bantu dan alat peraga yang
disiapkan hanya sesuai dengan materi
penyuluhan tapi tidak sesuai dengan
latar belakang klien.
1 Bila : Alat bantu dan alat peraga yang
disiapkan kurang sesuai dengan materi
penyuluhan dan latar belakang klien.
0 Bila : Tidak menyiapkan alat bantu & alat
peraga.
19 Strategi/langkah-langkah 4 Bila : Pelaksanaan penyuluhan
efisien & benar. mempergunakan prinsip belajar
mengajar : Dimulai dengan pembukaan,
penyampaian isi dan diakhiri dengan
penutup dan evaluasi. Langkah-langkah
selesai sesuai dengan target waktu,
materi yang disampaikan benar.
3 Bila : Pelaksanaan penyuluhan dimulai dng
pembu-kaan, penyampaian isi & diakhiri
dengan penutup & evaluasi. Langkah-
langkah tersebut menggunakan prinsip
belajar mengajar materi yang
disampaikan benar. Pelaksanaan selesai
tidak sesuai target waktu.
2 Bila : Pelaksanaan penyuluhan dimulai dng
pembukaan, penyampaian isi & diakhiri
& penutup dng evaluasi tetapi tidak
sesuai target waktu, tidak menggunakan
prinsip belajar mengajar dan materi yang
disampaikan tidak benar.

1 Bila : Pelaksanaan penyuluhan langsung isi
penyu luhan & penutup dng evaluasi tapi
tdk sesuai target waktu, tdk
menggunakan prinsip bela-jar mengajar,
materi tidak benar waktu pe-nyuluhan
tidak sesuai dengan target waktu.
0 Bila : Langkah-langkah tdk benar, tidak
memper hatikan prinsip belajar
mengajar, materi tidak benar dan waktu
tidak sesuai target.
20 Melaksanakan evaluasi 4 Bila : Menanyakan kembali tentang materi

hasil penyuluhan sesuai dengan tujuan khusus, menilai
kesehatan. tingkat penerimaan klien & melakukan
modifikasi tindakan penyuluhan.
3 Bila : Menanyakan kembali tentang materi
sesuai dengan tujuan khusus, menilai
tingkat penerimaan klien tapi tidak
melakukan modifikasi tindakan.
2 Bila : Menanyakan kembali tentang materi yg
di-berikan sesuai dg tujuan khusus, tapi
tdk menilai tingkat penerimaan klien, tdk
melakukan modifikasi tindakan
penyuluhan
1 Bila : Menanyakan kembali tentang materi
yang diberikan tapi tidak sesuai dengan
tujuan khusus, tidak menilai tingkat
penerimaan klien & tidak melakukan
modifikasi tindakan penyuluhan.
0 Bila : Tidak melakukan evaluasi.
21 Mendokumentasikan 4 Bila : Kegiatan penyuluhan dicatat pada catatan

kegiatan penyuluhan keperawatan mencakup waktu, tujuan,
dengan tepat dan benar. kegiatan, respon dan tanda tangan.
3 Bila : Kegiatan penyuluhan dicatat pada catatan
keperawatan mencakup kegiatan, respon
dan tanda tangan.
2 Bila : Kegiatan penyuluhan dicatat pd catatan
ke perawatan hanya kegiatan & tanda
tangan.
1 Bila : Kegiatan penyuluhan dicatat hanya
kegiatan saja.
0 Bila : Tidak mencatat Kegiatan penyuluhan
kesehatan
V. EVALUASI 4 Bila : Evaluasi dilakukan terhadap semua

23/ Mengevaluasi tindakan tindakan yang telah dilakukan dengan
22 keperawatan yang telah menggambarkan respon klien.
dilakukan selama proses 3 Bila : Evaluasi dilakukan terhadap 75%
ujian tindakan yang telah dilakukan dengan
menggambarkan respon klien.
2 Bila : Evaluasi dilakukan terhadap 50%
tindakan yang telah dilakukan dengan
1 Bila : Evaluasi dilakukan terhadap 25%

tindakan yang telah dilakukan dengan
24/ Mendokumentasikan 4 Bila : hasil evaluasi dilakukan terhadap semua

23 evaluasi proses (tindakan diagnosa keperawatan dengan kriteria
keperawatan) dalam (tanggal, jam, tindakan, respon dan
menyelesaikan masalah tanda tangan).
keperawatan selama proses 3 Bila : hasil evaluasi dilakukan terhadap 80 %
ujian untuk semua dari diagnosa keperawatan dengan
diagnosa kriteria (tanggal, jam, tindakan, respon
dan tanda tangan).
2 Bila : hasil evaluasi dilakukan terhadap 60 %
diagnosa keperawatan dengan kriteria
(tanggal, jam, tindakan, respon dan
tanda tangan).
1 Bila : hasil evaluasi dilakukan terhadap kurang
dari 60 % diagnosa keperawatan dengan
kriteria (tanggal, jam, tindakan, respon
dan tanda tangan).
25/ Mendokumentasikan 4 Bila : Semua hasil evaluasi dicatat pada catatan

24 Evaluasi hasil ( S-O-A-P ) perkembangan dengan menggunakan S-
terhadap penye-lesaian O-A-P secara benar dan sesuai tujuan.
masalah selama proses 3 Bila : 75% hasil evaluasi dicatat pada catatan
ujian, sesuai dengan tujuan perkembangan dengan menggunakan S-
O-A-P secara benar sesuai tujuan.
2 Bila : 50% hasil evaluasi dicatat pada catatan
perkembangan dengan menggunakan S-
1 Bila : 25% hasil evaluasi dicatat pada catatan
perkembangan dengan menggunakan S-
B. Sikap
No ASPEK YANG DINILAI NILAI KRITERIA NILAI
1. Perhatian terhadap kebutuhan klien
a. Memperhatikan keadaan klien 4 Bila : semua aspek dilaksanakan
b. Mendengarkan keluhan klien 3 Bila : 3 aspek yang dilaksanakan
c. Memberikan support kepada klien 2 Bila : 2 aspek yang dilaksanakan
d. Menerima masukan 1 Bila : hanya 1 aspek yang dilaksanakan
2. Menghargai klien
a. Memasangkan sampiran 4 Bila : semua aspek dilaksanakan
b. Menjaga kerahasiaan klien 3 Bila : 3 aspek yang dilaksanakan
c. Mempersilahkan pengunjung untuk 2 Bila : 2 aspek yang dilaksanakan
menunggu di luar saat tindakan 1 Bila : hanya 1 aspek yang dilaksanakan
d. Tidak mempermalukan klien.
3 Berkomunikasi melakukan prosedur

a. Hubungan saling percaya 4 Bila : semua aspek dilaksanakan
b. Menjelaskan tujuan tindakan, bicara 3 Bila : 3 aspek yang dilaksanakan
jelas dan sopan 2 Bila : 2 aspek yang dilaksanakan
c. Menghargai klien 1 Bila : hanya 1 aspek yang dilaksanakan
d. Menginformasikan hasil pekerjaan
4. Konsistensi
a. Sesuai dengan rencana 4 Bila : semua aspek terpenuhi
b. Benar persiapan 3 Bila : 3 aspek yang terpenuhi
c. Benar waktu 2 Bila : 2 aspek yang terpenuhi
d. Benar tindakan dan dokumentasi 1 Bila : hanya 1 aspek yang terpenuhi
5. Percaya diri
a. Tanpa ragu-ragu dalam bekerja 4 Bila : semua aspek terpenuhi
b. Yakin yang dikerjakan benar 3 Bila : 3 aspek yang terpenuhi
c. Gerakan non verbal berpokus 2 Bila : 2 aspek yang terpenuhi
pada klien 1 Bila : 1 aspek yang terpenuhi
d. Terampil dalam bekerja
6. Disiplin
a. Datang tepat waktu
b. Memberi tahu dalam pelaksanaan 4 Bila : semua aspek dilaksanakan
kerja 3 Bila : 3 aspek yang dilaksanakan
c. Melaksanakan tindakan tepat waktu 2 Bila : 2 aspek yang dilaksanakan
d. Menuliskan hasil tindakan yang 1 Bila : hanya 1 aspek yang dilaksanakan
dilakukan
7. Jujur
a. Tidak memanipulasi data 4 Bila : semua aspek dilaksanakan
b. Tindakan sesuai teori 3 Bila : 3 aspek yang dilaksanakan
c. Terbuka dalam menerima saran 2 Bila : 2 aspek yang dilaksanakan
d. Mengakui kekurangan diri 1 Bila : hanya 1 aspek yang dilaksanakan
8. Penampilan diri
a. Pakaian rapi dan bersih 4 Bila : semua aspek terpenuhi
b. Atribut lengkap 3 Bila : 3 aspek yang terpenuhi
c. Rambut / kerudung rapi 2 Bila : 2 aspek yang terpenuhi
d. Sopan 1 Bila : hanya 1 aspek yang terpenuhi
PENILAIAN MAKALAH ILMAH (40%)

NAMA PESERTA UJIAN :

NOMOR POKOK :
TANGGAL UJIAN :
JUDUL LAPORAN KASUS :
I. SISTEMATIKA PENULISAN (BOBOT 2)

PENILAIAN DALAM ANGKA
NO. ASPEK YANG DINILAI 4 3 2 1
1. Kesinambungan antar alinea
2. Tata bahasa yang digunakan
3. Sistimatika penulisan
4. Kepustakaan
Jumlah
Nilai A = Jumlah Nilai X Bobot (2) = ………………..

Jumlah aspek (4)
II. ISI TULISAN (BOBOT 3)

NO. ASPEK YANG DINILAI 4 3 2 1
1. Judul
2. Pendahuluan
3. Konsep dasar
4. Kasus
5. Pembahasan
6. Kesimpulan
7. Saran
Jumlah
Nilai A = Jumlah Nilai X Bobot (3) = ………………..

Jumlah item (7)
NILAI AKHIR = I+II = ……………………………….
5
Penguji
……………………….

Nama Mhs : ___________________
NIM : ___________________
PENILAIAN UJIAN SIDANG (60%)


NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT 4 3 2 1 NXB
I. Penyajian kasus :
a. Waktu 5%
b. Kejelasan 10%
c. Alat Bantu 5%
II. Responsi
a. Penguasaan konsep dasar 20%
b. Penguasaan kasus 20%

c. Argumentasi dalam tanya 25%
jawab
III. Sikap 15%
JUMLAH
Nilai Akhir = Jumlah Nilai  (N X B ) = ……………….
NILAI AKHIR = (NILAI MAKALAH x 40%) + (NILAI SIDANG x 60%) =

…………
Penguji
(……………………….)
PEDOMAN PENILAIAN MAKALAH ILMAH

KRITERIA
NO. ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN KETERANGAN
I SISTEMATIKA PENULISAN
1. Keseimbangan antar alinea 4 Bila memenuhi 3 kriteria
a. Deduktif / induktif 3 Bila memenuhi 2 kriteria
b. Keterkaitan subtansi 2 Bila memenuhi 1 kriteria
c. Sequensi 1 Tidak memenuhi satupun
kriteria
2. Tata bahasa yang digunakan

a. Berdasarkan ejaan yang di 4 Bila memenuhi ke-4 kriteria
sempurnakan (EYD) 3 Bila memenuhi hanya
b. Konsistensi istilah 3kriteria
c. Bahasa yang di Indonesiakan 2 Bila memenuhi 1-2 kriteria
untuk istilah medical 1 Bila tidak ada kriteria yang
d. Pengulangan sesuai dengan dipenuhi
kebutuhan
3. Sistematika penulisan :
I. ....………………………………
A. ..…..…..…………………… 4 Bila menggunakan kriteria
1. ……..…………………… 3 Bila menggunakan kriteria
a. …..…………………… tersebut, tetapi tidak semua
1). …..………………. benar penomorannya.
a). ...……………. 2 Bila menggunakan kriteria,
(1). ………. tetapi pengetikannya salah.
(a). …. 1 Bila tidak menggunakan
kriteria
4. Kepustakaan :
a. Cara penulisan
b. Kesesuaian dengan
subtansi 4 Bila memenuhi ke-4 kriteria
c. Jumlah referensi 3 Bila memenuhi hanya 2-3
keperawatan minimal 5 2 kriteria
buku keperawatan. 1 Bila memenuhi 1 kriteria
d. Batas tahunan terbit maksi- Bila tidak ada kriteria
mum 10 tahun. terpenuhi
KRITERIA
NO. ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
PENILAIAN
II. ISI TULISAN

1. Judul 4 Bila memenuhi 3 kriteria
a. Ada unsur subjek 3 Bila memenuhi 2 kriteria saja
b. Ada unsur tempat 2 Bila memenuhi 1 kriteria saja
c. Ada unsur kegiatan 1 Tidak ada kriteria
2. Latar belakang , meliputi

a. Insiden 4 Bila memenuhi ke 4 kriteria
b. Kegawatan / komplikasi 3 Bila memenuhi 3 kriteria
c. Peran perawat 2 Bila memenuhi 2 kriteria
d. Rumusan masalah 1 Bila memenuhi hanya 1 kriteria
3. Konsep dasar meliputi :

a. Pengertian 4 Bila memenuhi ke 4 kriteria
b. Patofisiologi 3 Bila hanya memenuhi 3 kriteria
c. Penatalaksanaan 2 Bila hanya memenuhi 2 kriteria
d.Proses keperawatan 1 Bila hanya memenuhi 1 kriteria.
(Pengkajian s/d Evaluasi )
2. Kasus
a. Data actual dan akurat 4 Bila memenuhi 3 kriteria
b. Penyajian sistimatis dan 3 Bila hanya memenuhi 2 kriteria
Lengkap 2 Bila hanya memenuhi 1 kriteria
c. Dokumentasi asuhan 1 Tidak ada kriteria.
lengkap .
3. Pembahasan
a. Tajam dalam analisa 4 Bila memenuhi ke 4 kriteria
b. Berdasarkan pada konsep 3 Bila hanya memenuhi 3 kriteria
c. Berorientasi pada kasus 2 Bila hanya memenuhi 2 kriteria
d. Kreatif dan modifikasi 1 Bila hanya memenuhi 1 kriteria
dalam pemecahan masalah.
6. Kesimpulan
a. Dibuat berdasarkan 4 Bila memenuhi ke 3 kriteria
pembahasan 3 Bila memenuhi ke 2 kriteria
b. Sesuai langkah proses 2 Bila memenuhi 1 kriteria
keperawatan (dari 1 Bila tidak memenuhi satupun kriteria
pengkajian s.d evaluasi)
c. Singkat dan jelas ditulis
secara alinea.
7. Saran
a. Sesuai kesimpulan 4 Bila memenuhi ke 3 kriteria
b. Operasional 3 Bila hanya memenuhi ke 2 kriteria
c. Lingkup keperawatan 2 Bila hanya memenuhi 1 kriteria
1 Bila tidak memenuhi satupun kriteria
PEDOMAN PENILAIAN UJIAN SIDANG

NO. ASPEK YANG DINILAI KRITERIA

I. Penyajian kasus
1. Waktu 4 = Bila tepat 15 menit
3 = Bila kurang atau lebih 3 menit dari 15
menit
2 = Bila kurang atau lebih 5 menit dari 15
menit
1 = Bila lebih dari 20 menit
2. Kejelasan :
a. Suara jelas 4 = Memenuhi 3 kriteria
b. Fokus pada inti di setiap Bab 3 = Memenuhi 2 kriteria
c. Sistematika penyajian 2 = Memenuhi 1 kriteria
1 = tidak memenuhi kriteria
2. Alat Bantu :
4 = Penggunaan alat bantu tepat dan
lengkap
3 = Penggunaan alat bantu tidak tepat
tetapi
lengkap
2 = Menggunakan alat bantu yang kurang
lengkap dan tidak tepat
1 = Tidak menggunakan alat Bantu
II. Responsi
a. Penguasaan teori yang mendasari 4 = Bila dapat menjelaskan patofisiologi
asuhan keperawatan dan respon gangguan kebutuhan yang
terjadi dengan tepat
3 = Bila dapat menjelaskan respon
gangguan yang terjadi dan tepat, tetapi
tidak dapat menjelaskan patofisiologi.
2 = Bila dapat menjelaskan patofisiologi
saja tanpa respon dan justifikasi
1 = Bila tidak dapat menjawab pertanyaan
sesuai teori yang mendasari asuhan
keperawatan
b. Penguasaan kasus
1) Dapat mengungkapkan data 4 = Bila memenuhi semua kriteria
fokus 3 = Bila hanya 3 – 4 kriteria
2) Prioritas benar 2 = Bila hanya 2 kriteria
3) Masalah sesuai 1 = Tidak bisa mengungkapkan kasus
4) Rasional tindakan
5) Evaluasi & dokumentasi
NO. ASPEK YANG DINILAI KRITERIA

c. Argumentasi dalam tanya jawab 4 = Dapat mengungkapkan argumentasi
secara ilmiah dan sesuai dengan
konteks
3 = Dapat mengungkapkan argumentasi
secara ilmiah dan sesuai dengan
konteks tetapi kurang lengkap
2 = Dapat mengemukakan argumentasi
sesuai konteks pertanyaan tetapi tidak
ilmiah
1 = Mengemukakan argumentasi tetapi
tidak sesuai konteks
III. Sikap pada saat ujian sidang

1. Penampilan rapi/bersih 4 = Bila semua aspek sesuai
2. Berseragam lengkap 3 = Bila 4 – 5 aspek saja
3. Bicara jelas dan sopan 2 = Bila 2 – 3 aspek saja
4. Menerima masukan 1 = Bila hanya 1 aspek atau tidak
5. Interaksi baik
6. Tanggap dan berespon sesuai
PEDOMAN PENULISAN MAKALAH ILMIAH
Ketentuan Umum Penulisan Makalah Ilmiah

1. Ukuran kertas A4 80 gram
2. Huruf “Times New Roman”, ukuran font :
a. Naskah : 12
b. Judul BAB : 14 dan dicetak tebal (Bold)
c. Judul Cover : 14 - 16
3. Ketikan 1,5 spasi
4. Margin kiri 4 cm, margin atas 2,5 cm (4 cm bila ada judul), margin bawah dan
kanan 2,5 cm.
5. Jumlah lembar makalah minimal 40 lembar ( tidak termasuk lampiran).
6. Cara pengetikan nomor halaman:
a. Jika ada judul di halaman tersebut, maka nomor halaman diketik di bagian bawah
tengah
b. Jika tidak ada judul di halaman tersebut, maka nomor halaman diketik di bagian
atas kanan. Jarak penulisan nomor halaman dengan awal tulisan 2 spasi
9. Penulisan makalah dalam bentuk narasi, kecuali analisa data berbentuk kolom.
10. Penulisan makalah ilmiah rata kanan kiri, untuk penulisan alinea pertama tidak
menjorok dan alinea kedua spasi ganda ( 2 kali enter) dan tidak menjorok
(lihat contoh penulisan paragraf)
Adapun perbedaan pelaksanaan teknis penulisan makalah ilmiah di jelaskan secara

spesifik di setiap mata ajar.
CONTOH : PENULISAN PARAGRAF

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Aaaaaaaaaaaaaaaaa.
Bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb.
Cccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc.
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa.
Bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb,
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
bbbbb.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa.
2. Tujuan Khusus
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa.
a. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
b. Bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb.bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb.
Bbbbbbbbbbbbbbbb
c. Dst
Dan seterusnya…….
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Konsep Hipertensi
1. Pengertian
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa,
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa.aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaa. Bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb, bbbbbbbbb, bbbbbbbbbbbbbbb.
Ccccccccccccccccc, ccccccccccccccccccccccc, cccccccccccccccccccccccc,
cccccccccccccccccccc
Daaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa,
ccccccccccccccccccccccccc. Dddddddddddddddddddddddddddddddddddddd,
ccccccccccccccccccc. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaa, aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa,
bbbbbbbbbbbbb, bbbbbbbbbbb. Daaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
2. Etiologi
Aaaaaaaaaaaaaaaaa,aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa,
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa. Bbbbbbbbb,
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb.
a. BBBBBBBB
Bbbbbbbbbbbbbbbb,
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb. Ccccccccc,
ccccccccccccccccccccccccc. Ddddddddddddddddddddddd, dddddddddd.
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaa, aaaaaaaaaaaaaaaaaa.dddddddddddddddddddddddd.
Bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbb.
Cccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc. Daaaaaaaaaaaaa,
ddddddddddddddddddd, dddddddddddddddddddddddddddd,
ddddddddddddddddddddd.
Cccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc,
ccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
cccccccccccccccccccccc.
Dddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddd
ddddddddddddddddddddddd.
Ddddddddddddddddddddddddddddddddd, dddddddddddddd.
Aaaaaaaaaaaaaaaaaa, aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa.
Bbbbaaaabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb,
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb, bbbbbbbbbbbbbbbbbbbb.
Aaaaaaaaa. Cccccccccccccccccccccccccccccc,
ccccccccccccccccccccccccccccc.
1) Aaaaaaaaaaaaa
Cccccccccccccccccccccc, ccccccccccccccccccc.
Bbbbbbbbbbbbbbbbbbbb. Aaaaaaaaaaaaa,
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa. Bbbbbbbbbbb,
bbbbbbbbbbbbbbbbbb.
2) Bbbbbbbbbbbbb
Bbbbbbbbbbbbbbbbb, bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb,
cccccccc. Ddddddddddddddddddd.
a) Aaaaaaaaaaaa
Bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb,
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
bbbbb.
b) Bbbbbbbbbbbbb
Bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb,
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb, bbbbbb. Ccccccccccccccc,
ccccccccccccccccccccccccc.
c) Dst
SISTEMATIKA PENULISAN MAKALAH ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU/ NY. (inisial) DENGAN
KEHAMILAN...MINGGU KOMPLIKASI...
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
a. ….
b. …..
C. Ruang Lingkup
D. Metode Penulisan
E. Sistematika Penulisan
BAB II TINJAUAN TEORI

A. Pengertian
B. Adaptasi Fisiologis
C. Adaptasi Psikologis
D. Patofisiologi (Etiologi, proses penyakit, manifestasi klinis dan
komplikasi)
E. Penatalaksanaan Medis
1. Tes diagnostic
2. Terapi
F. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Perencanaan
4. Pelaksanaan
5. Evaluasi
BAB III TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
B. Diagnosa Keperawatan
C. Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi
BAB IV PEMBAHASAN
A. Pengkajian
C. Perencanaan Keperawatan
D. Pelaksanaan Keperawatan
E. Evaluasi
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan (proses keperawatan dalam bentuk paragraph)
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU/ NY. (inisial) DENGAN GANGGUAN
SISTEM REPRODUKSI .............
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
i. Latar Belakang Masalah
ii. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
a. ….
b. …..
iii. Ruang Lingkup
iv. Metode Penulisan
v. Sistematika Penulisan

A. Pengertian
B. Patofisiologi (Etiologi, proses penyakit, manifestasi klinis dan
komplikasi)
C. Penatalaksanaan Medis
1. Tes diagnostic
2. Terapi
D. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
3. Perencanaan
4. Pelaksanaan
5. Evaluasi

A. Pengkajian
BAB IV PEMBAHASAN
A. Pengkajian
C. Perencanaan Keperawatan
D. Pelaksanaan Keperawatan
E. Evaluasi
BAB V PENUTUP
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU/ NY. (inisial) DENGAN
KEHAMILAN...MINGGU
atau
ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU/NY.(inisial) PASCA PARTUM
NORMAL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
2. Tujuan khusus
a. ….
b. ….. dst.
C. Ruang Lingkup
D. Metode Penulisan
BAB II TINJAUAN TEORITIS

A. Pengertian
B. Adaptasi Fisiologi
D. Penatalaksanaan Medis
1. Tes Diagnostik
2. Terapi
E. Pengkajian
F. Diagnosa Keperawatan
G. Perencanaan Keperawatan
H. Pelaksanaan Keperawatan
I. Evaluasi Keperawatan

A. Pengkajian
BAB IV PEMBAHASAN
A. Pengkajian
C. Perencanaan
D. Pelaksanaan
E. Evaluasi
BAB V PENUTUP
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR Ny(Inisial)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
a. ….
b. …..
C. Ruang Lingkup
D. Metode Penulisan

A. Pengertian
C. Penatalaksanaan Medis
1. Tes Diagnostic
2. Terapi
D. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
3. Perencanaan

A. Pengkajian
BAB IV PEMBAHASAN
A. Pengkajian
C. Perencanaan
D. Implementasi
E. Evaluasi
BAB V PENUTUP
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU PASCA PARTUM
TINDAKAN SEKSIO SESARIA DENGAN INDIKASI ............................
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
a. ….
b. …..
C. Ruang Lingkup
D. Metode Penulisan

A. Pengertian
D. Penatalaksanaan Medis
1. Tes Diagnostic
2. Terapi
E. Konsep Dasar SC (Pengertian, klasifikasi , indikasi dan komplikasi)
F. Konsep Dasar Indikasi (Pengertian, Etiologi, Manifestasi Klinik,
Proses Penyakit dan Komplikasi )

A. Pengkajian
BAB IV PEMBAHASAN
A. Pengkajian
C. Perencanaan
D. Implementasi
E. Evaluasi
BAB V PENUTUP
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
Cover Makalah Ilmiah
Logo
Institusi
ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU/ NY. (inisial) PASKA PARTUM

TINDAKAN SEKSIO SESARIA ATAS INDIKASI....................
DI RUANG …....RUMAH SAKIT...........JAKARTA
Disusun oleh :
Nama Mahasiswa
NIM
AKADEMI KEPERAWATAN………………….
JAKARTA
TAHUN 2016
LEMBAR PERSETUJUAN
Makalah Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny. (inisial) pasca partum
tindakan seksio sesaria atas indikasi …………. di Ruang ……….………. RS
……….……. Jakarta” ini telah disetujui untuk diujikan pada Ujian Sidang dihadapan
Tim Penguji.
Jakarta, ………………. 2016

Pembimbing Makalah
……………….…….
Mengetahui,
Akper …………….…….
D i r e k t u r / Ketua Program Studi
……………….…….
LEMBAR PENGESAHAN
Makalah Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny. (inisial) pasca partum
tindakan seksio sesaria atas indikasi.………… di Ruang ……….…….
RS…..……………….… Jakarta” ini telah diujikan dan dinyatakan “Lulus” dalam
Ujian Sidang dihadapan Tim Penguji pada tanggal ………….………… 2016
Jakarta, ………………. 2010
Penguji I
Nama Penguji Institusi
Penguji II
Nama Penguji Lahan
PEDOMAN PENULISAN MAKALAH ILMIAH

BAB I
PENDAHULUAN

Yaitu semua permasalahan yang melatar belakangi pengambilan judul. Isi latar
belakang masalah adalah semua fakta-fakta maupun data, yang disajikan dari
yang sifatnya umum (luas) ke yang bersifat khusus (spesifik), terkait dengan judul
dan diakhiri dengan rumusan masalah. Jika ada dapat dicantumkan angka
kejadian dari masalah yang diambil sebagai kasus asuhan keperawatan.
Contoh judul :
Asuhan keperawatan pada ibu X dengan kehamilan 37 minggu komplikasi pre
eklampsia di Ruang Rawat Inap Y Rumah Sakit Z Jakarta
Latar belakang masalah terdiri dari :
1. Insiden Pre Eklampsia secara umum ( di RS X dalam .... %). Caranya kasus
Pre Eklampsia yang dirawat dibandingkan dengan kasus-kasus lain yang
dirawat
2. Kegawatan/resiko kehamilan dengan Pre Eklampsia terhadap kesehatan
individu maupun janinnya
3. Keterkaitan peranan keperawatan dalam penanggulangan kehamilan dengan
Pre Eklampsia di RS (dilihat dari aspek promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif terhadap kesehatan individu maupun janinnya ) -> sehingga
rnuncul pentingnya asuhan keperawatan dalam penanggulangan ibu hamil
dengan Pre Eklampsia yang dirawat di RS.
4. Masalahnya : Bagaimana asuhan keperawatan pada Ibu hamil dengan Pre
Eklampsia yang dirawat di RS
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Pencantuman tujuan harus sesuai dengan judul dan permasalahan yaitu

apa yang menjadi tujuan peserta didik memilih judul tersebut, misalnya
: Diperolehnya pengalaman secara nyata dalam memberikan asuhan
keperawatan pada ibu hamil dengan pre eklamsi
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian pada ibu hamil dengan pre eklampsia
b. Mampu merumuskan diagnosa keperawalan pada ibu hamil dengan pre
eklampsia
c. Mampu merencanakan tindakan keperawatan pada ibu hamil dengan
pre eklampsia
d. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada ibu hamzl dengan
pre eklampsia
e. Mampu melakukan evaluasi keperawatan pada ibu hamil dengan pre
eklampsia
f. Mampu mengidentifikasi kesenjangan yang terdapat anlara icon dan
kasus kehamiJan dengan pre eklampsia
g. Mampu mengidentifikasi faktor-faktor pendukung maupun penghambat
serta dapat mencari solusi pada kasus kenamilan dengan pre eklampsia
h. Mampu mendokumentasikan semua kegiatan asuhan keperawatan pada
tbu hamil dengan pre eklampsia dalam bentuk narasi.
C. Ruang Lingkup
Yang dimaksud yaitu asuhan keperawatan yang diberikan pada satu kasus apa
(disebutkan) selama 3 (tiga) hari dari tanggal ....... s.d .......bertempat dimana
(sebutkan) dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan.
D. Metoda Penulisan
Yang dimaksud dengan metode dalam penulisan makalah ilmiah ini adalah
pendekatan yang digunakan dalam menghimpun data/informasi, dalam hal ini
bahwa makalah ilmiah merupakan laporan pengalaman peserta didik dalam
mengamati dan merawat satu kasus yang dipilihnya.
Dalam metode ini disebutkan juga bagaimana peserta didik memperoleh
data/informasi (wawancara, angket, observasi, teknik pengumpulan data lainnya
sesuai kebutuhan), siapa/apa sumber datanya dan meliputi variable-variable apa
saja yang ingin diperoleh.
E. Sistimatika Penulisan
Yaitu garis besar isi makalah ilmiah dari BAB I s/d V, jelaskan masing-masing
BAB dan SUB BAB, yang merupakan bagian pada BAB bersangkutan.
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
B. Patofisiologi ( etiologi, proses penyakit, manifestasi klinis dan komplikasi )
C. Penatalaksanaan medis
D. Asuhan keperawatan
1. Pengkajian
Sesual dengan teoritis / konsep terkait dengan etiologi dan faktor-faktor
presipitasi, manifestasi klinik dan tes diagnostik
2. Diagnosa keperawatan
Sesuai dengan konscp teori / sumber yang digunakan
3. Rencana keperawatan
Sesuai dengan konsep teori / sumber yang digunakan
4. Pelaksanaan
Sesuai dengan konsep teori / sumber yang digunakan
5. Evaluasi
Sesuai dengan diagnosa keperawatan
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Meliputi identitas sampai dengan abalisa data. Dibuat dalam bentuk narasi,
kecuali analisa data dalam bentuk kolom
1. Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan pada data-data objektif dan
subjektif yang fokus dari pasien/sesuai dengan kasus.
2. Rumusan diagnosa keperawatan baik aktual maupun resiko tinggi
3. Rumusan diagnosa keperawatan dilengkapi dengan data subjektif dan objektif
yang menunjang
4. Diagnosa keperawatan dibuat dalam bentuk narasi dan sesuai nomor urut
C. Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi

1. Perencanaan tindakan keperawatan dibuat sesuai dengan diagnosa
keperawatan yang ada pada kasus.
2. Perencanaan tindakan keperawatan disusun berdasarkan prioritas diagnosa
keperawatan.
3. Harus ada tujuan dan kriteria hasil (SMART)
4. Rencana tindakan keperawatan meliputi intervensi dependen, interdependen,
dan independent.
5. Dokumentasi implementasi dilakukan selama 3 x 24 jam sesuai dengan
rencana tindakan keperawatan
6. Dokumentasi implementasi dilengkapi dengan tanggal, hasil atau reaksi
pasien (evaluasi proses), ditulis dalam bentuk narasi
7. Dokumentasi evaluasi dilakukan selama 3 x 24 jam
8. Evaluasi berdasarkan data objektif dan subjektif yang ditemukan pada
pasien, sesuai dengan tujuan dalam rencana keperawatan
9. Evaluasi dilakukan pada semua diagnosa keperawatan sesuai dengan kasus
10. Dilengkapi dengan analisa dan rencana keperawatan lanjutan
Contoh:
5. Defisit volume cairan b.d ...................... ditandai dengan
Tujuan : .......................
Kriteria Hasil : ........................
Rencana Tindakan :
a. ..............
b. ...............
Pelaksanaan :
Tanggal...............................
Pukul 10.00 memberikan minum, habis 100 cc; pukul 12 mengukur TTV,
TD....., Suhu......, nadi....... dan pernapasan......dst
Tanggal.................................
Pukul..........................................................
Tanggal.................................
Pukul..........................................................
Evaluasi (mengacu pada tujuan)
Tanggal ...................................
Subyektif :
Obyektif :
Analisa :
Perencanaan : (ditulis point rencana yang akan diteruskan atau
dimodifikasi)
2. Diagnosa berikutnya .....................................................
BAB IV
PEMBAHASAN
Membandingkan antara teori dan kasus, analisa faktor-faktor pendukung dan

penghambat serta alternatif pemecahan masalah dalam memberikan asuhan
keperawatan di tiap tahapan.
A. Pengkajian
1. Perbedaan antara kasus dan teori beserta alasannya mulai dari etiologi, faktor
predisposisi (sesuaikan dengan kasus), manifestasi klinik, pemeriksaan
penunjang, penatalaksanaan medis dan keperawatan.
2. Faktor pendukung dan penghambat serta alternatif pemecahan masalah pada
tahap pengkajian.
1. Membahas perbedaan diagnosa keperawatan antara teori dan kasus beserta
alasannya secara rasional sesuai dengan patofisiologi
2. Faktor pendukung serta penghambat alternatif pemecahan masalah pada
tahap diagnosa keperawatan
C. Perencanaan
1. Membahas perbedaan mulai dari prioritas masalah (urutan masalah), tujuan
dan kriteria hasil (SMART), sampai intervensi pada kasus dengan teori
2. Faktor pendukung, faktor penghambat serta alternatif pemecahan masalah
pada tahap perencanaan
D. Pelaksanaan
1. Pembahasan pelaksanaan menghubungkan dengan konsep pelaksanaan pada
Bab II
2. Menjelaskan apakah semua intervensi yang dibuat dapat diimplementasikan
3. Faktor pendukung, faktor penghambat serta alternatif pemecahan masalah
pada tahap implementasi.
E. Evaluasi
1. Pembahasan evaluasi menghubungkan dengan konsep evaluasi pada Bab II
2. Sejauh mana faktor pendukung dan faktor penghambat mempengaruhi
keberhasilan asuhan keperawatan dan bagaimana solusinya atau
pemecahannya.
3. Dibahas perdiagnosa keperawatan, mengacu pada tujuan.
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Kesimpulan dibuat berdasarkan pembahasan yang tertulis pada Bab IV sesuai
tahap/langkah proses keperawatan yang ditulis secara alinea (mulai dari
pengkajian sampai dengan evaluasi)
B. Saran
Disesuaikan dengan kesimpulan, ditujukan kepada diri sendiri atau perawat
yang bersangkutan, berdasarkan hal-hal yang telah dimuat pada kesimpulan dan
bersifat operasional (dapat diaplikasikan).
DAFTAR PUSTAKA
1. Jumlah literature minimal 5 buah buku-buku keperawatan

2. Tahun terbit maksimal 10 tahun terakhir (batas terbitan buku yang dapat
digunakan tahun 2000)
3. Penulisan daftar pustaka :
a. Marga/nama belakang, Inisial nama depan. (tahun). Judul Buku (diketik
miring). Edisi. Kota: Penerbit.
b. Penulisan diurutkan dengan abjad dan tidak memakai nomor
c. Jika pengarang lebih dari 2 orang maka yang ditulis hanya 1 dan harus pakai
“et.al” atau “dkk.”
d. Jarak pengetikan antara 2 judul buku adalah 1,5 spasi,
e. Jarak pengetikan masih dalam 1 judul buku adalah 1 spasi dan barisan kedua
pengetikan menjorok kedalam dengan 7 ketukan
f. Nama pengarang dimulai pada garis margin dan tanpa menggunakan gelar
g. Nama pengarang yang sama diganti dengan garis sepanjang 8 ketukan dari
garis margin (contoh: ________. (Tahun).Judul Buku. Edisi. Kota: Penerbit.)
h. Apabila rujukan diambil dari internet, maka penulisannya diawali dengan
nama belakang, inisial nama depan.(tahun).Judul artikel.diambil pada 10 Juli
2009 pukul 20.00 WIB dari website………
i. Jika daftar pustaka dari ertikel internet yang tidak menyebutkan nama
pengarangnya tidak diperbolehkan untuk dijadikan sumber pustaka
j. Penulisan dari internet dituliskan paling bawah setelah daftar pustaka dari
buku teks
k. Penulisan dari kutipan pada akhir kalimat dibuat dengan cara nama belakang,
tahun buku:hal buku).
Contoh diakhir kalimat……………….(Azwar,2006: hal.79) atau
(Azwar,2006)
Contoh diawal kalimat : Menurut Azwar (2006 : hal 79) atau menurut Azwar
(2006)
Contoh :
Departemen Kesehatan RI. (1999). Pembinaan Kesehatan Keluarga. Edisi kedua.
Jakarta. Dinas Kesehatan.
Doenges ,M.E.(2000). Rencana Keperawatan. (Monica Ester penerjemah). Jakarta:

EGC
Hamilton,P.M, et.al.(2000). Dasar-dasar keperawatan maternitas

(…….penerjemah).Edisi….Jakarta:EGC
Keliat,B.A,dkk.(2001).Proses Keperawatan Jiwa.jakarta:EGC
Smeltzert,C.S.(2001).Keperawatan Medikal Bedah (AgungWaluyo

penerjemah).Jakarta : EGC
__________.(2000).Pedoman pemberantasan ISPA. Jakarta :Departemen

Kesehatan
Whalley,S and Wong,D.L.(2000).Keperawatan Pediatrik. (……penerjemah).

Edisi.kedua.Jakarta :EGC
Mamat,S.(2009). Petunjuk teknis penanganan ISPA di rumah. Diambil pada
tanggal 28 Juni 2009 pukul 20.00 WIB dari
http://www.google.co.id/perawatan di rumah

Pedoman Ujian Akhir Program Mata Ajar Keperawatan Maternitas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Ujian Akhir Program Mata Ajar Keperawatan Maternitas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

UJIAN AKHIR PROGRAM

AKADEMI KEPERAWATAN HARUM JAKARTA

II. PASKA PARTUM

III. BAYI BARU LAHIR

IV. GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

UJIAN AKHIR PROGRAM

c. Riwayat Obstetric : G :_______P________A _________A H _________

Kehamilan Persalinan Anak

e. Riwayat Imunisasi TT : ya/tidak, Bila ya : ____________________

f. Riwayat Penyakit Lalu :

g. Riwayat Penyakit Keluarga :

h. Riwayat Kebiasaan Sehari-hari Sebelum dan Selama Hamil :

Alergi/toleransi makanan : ada tidak ada, bila ada sebutkan

4) Pola aktifitas/istirahat dan tidur

5) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan :

j. Status Sosial Ekonomi :

Konjungtiva :___________ Sklera : _______________

Kesemutan/kebas/kelemahan : ya tidak, bila ya, lokasi :________

j. Pemeriksaan Panggul Luar

UJIAN AKHIR PROGRAM

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR

Saudara kandung : ________ orang

3. Riwayat Antepartum dan Intrapartum

Catatan : Pemeriksaan dilakukan dengan hati-hati dan halus

UJIAN AKHIR PROGRAM

Nama Mhs : _________________

Lama persalinan Kala I : __________ Jam

c. Riwayat Obstetri : P ___ A _____ Anak hidup _______

d. Riwayat Keluarga Berencana ( KB )

e. Riwayat Imunisasi TT : ya/tidak, Bila ya : ________________________

f. Riwayat Penyakit Keluarga :

g. Riwayat Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Dirawat

4) Pola Aktifitas/Istirahat dan Tidur

Tidur siang : ⁯ ya ⁯ tidak

5) Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan :

h. Status Sosial Ekonomi :

Kedalaman :  dalam  dangkal

Batuk :  ya  tidak  produktif  non produktif

Sputum :  putih  kuning  hijau

BB sekarang : ________ kg, TB: _________cm

i. Dada dan Axilla

UAP D III KEPERAWATAN

c. Riwayat Obstetri ; P :………… A : ………… Anak Hidup : ……….

d. Riwayat Ginekologi & Penyakit/Pembedahan sebelumnya

e. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

g. Riwayat Keluarga Berencana

h. Riwayat Psikososial & Spiritual

3) Persepsi pasien terhadap penyakitnya :

i Riwayat Kebutuhan/Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Dirawat

4) Istirahat dan Tidur

6) Kebiasaan Lain yang Mempengaruhi Kesehatan

8) Sistem Syaraf Pusat

10) Sistem Integumen

11) Sistem Muskuloskeletal

12) Sistem Kekebalan Tubuh

b. Pemeriksaan Payudara dan Axila

d. Pemeriksaan Genitalia Eksterna dan Inguinal

Besar/ukuran :____________________ Bentuk : ___________________

PENILAIAN UJIAN PRAKTIK

A. Asuhan Keperawatan (80%)

Penilaian dalam angka

Nilai A = Jumlah Nilai yang didapat = ………………..

c. Riwayat Obstetric : G :___PA _A H _____

Konjungtiva :_ Sklera : _____

c. Riwayat Obstetri : P _ A _ Anak hidup _____

BB sekarang : kg, TB: _cm

Besar/ukuran :__ Bentuk : _