RM 002.049.

2023

PENGKAJIAN RAWAT JALAN KEBIDANAN & KANDUNGAN

1.Riwayat kesehatan
a. Riwayat pengobatan saat ini : □ Tidak □ Ada ,jelaskan ________________________________________________
b. Operasi yang pernah dialami ( jenis, komplikasi yang ada ) _____________________________________________
c. Faktor keturunan Gemelly : □ Tidak □ Ada, pihak suami/ istri
d. Ketergantungan terhadap : □ Obat-obatan □ Rokok □ Alkohol □ Lain-lain _____________, jelaskan______________
e. Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya) □ Tidak □ Ya, jelaskan ____________________
2. Riwayat kehamilan/ Persalinan yang lalu : G___ P ____________ A___ Anak hidup ________________

NO Tgl ,bln Tempat Usia Jenis penolong Penyulit Anak

&thn persalinan kehamilan persalinan kehamilan
Persalinan persalinan , Jenis BB/PB Keadaan
nifas kel
1
2
3
4
3. Riwayat obstetri
Menarche/ haid pertama kali : ________ thn , Menstruasi :□ teratur □ tidak teratur, siklus : __________ hari
Sakit saat menstruasi : □ Tidak □ Ya , lama haid : ____________ hari
Pernikahan yang ke : ___ kali , lamanya : ___bln/ thn , kontrasepsi yang digunakan : ________, lamanya : ____ bln/thn
4. Data kehamilan sekarang : G____ P_____ A_______ , HPHT : _____________, TP__________
Keluhan yang dirasakan selama hamil ini: _______________________________________________________________
5. Nutrisi : Diit : _______________, makan ___ x/ hari, minum _______ ml/ hari ,
keluhan : □ Tidak ada □ Ada jelaskan ________________________________
Perubahan BB : □ Tidak ada □ Ada, penurunan BB ____ kg , kenaikan ________ kg
7. Psikososial
Suport suami/ keluarga : □ Sangat mendukung □ Mendukung □ Kurang mendukung
Pengetahuan tentang kehamilan : □ Tahu □ Tidak tahu □ Perlu edukasi

Jakarta, ______, ______, ________, Jam __________

_____________________________
Tanda Tangan & Nama Jelas Perawat / Bidan
 RM 002.049.2023

Nov 2023