RM003/003/2023

RUMAH SAKIT DHARMA NUGRAHA

JL. BALAI PUSTAKA BARU NO 19 RAWAMANGUN JAKATRA LABEL IDENTITAS PASIEN
TIMUR TLP 4707433 S/D 37

REKONSILIASI PENGOBATAN PASIEN RAWAT INAP

A. REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI
Tanggal masuk RS Dharma Nugraha : __________________________ dokter ruangan : ________________
□ Tidak ada riwayat alergi □ Riwayat alergi/ intoleransi ( spesifikasi ) _________________________________
OBAT REEP
No Nama Obat Aturan pakai Sumber obat Tgl mulai Tgl stop Jml obat Status obat Paraf Catatan perubahan
tersisa DPJP aturan pakai
L/T/H
L/T/H
L/T/H
L/T/H
L/T/H
L/T/H
L/T/H
L/T/H
OBAT NON RESEP ( CONTOH PRODUK OTC, HERBAL DLL)
No Nama Obat Atruran pakai Sumber obat Tgl mulai Tgl stop Jml obat Status obat Paraf Catatan / perubahan
tersisa DPJP aturan pakai
L/T/H
L/T/H
L/T/H
L/T/H
SUMBER INFORMASI OBAT Daftar obat dibuat oleh :
□ Status pasien/ Rekam medis Tanggal : _____________________
□ Pasien/ keluarga pasien
□ Lainnya sebuktan : ____________________________________________________
Apoteker :
 B. REKONSILIASI OBAT SAAT TRANSFER
No Nama Obat Dosis Aturan pakai Rute Tindak lanjut Catatan / perubahan aturan pakai
L/T/H

REKONSILIASI DILAKUKAN SAAT TRANSFER

Apoteker : Tgl: _____,____,____, jam ___ Membandingkan antara lain:
o Daftar obat sebelum admisi
o Daftar penggunaan obat dari ruang rawat sebelumnya
o Resep/ instruksi pengobatan di ruang rawat sekarang
Nama dan tanda tangan
Keterangan :
Formulir diisi lengkap, lingkari salah satu bagian : L: Lanjut , T: Tunda , H: Henti
 REKONSILIASI OBAT SAAT DISCHARGE

Tanggal masuk RS Dharma Nugraha : _______, _____, ________ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan / DPJP: __________________________________

OBAT YANG SEDANG DIGUNAKAN

No Nama obat dosis Frekwensi Cara pemakaian Tindak lanjut oleh dokter Aturan pakai obat pulang
penerima
L/ T/ H/ B
L/ T/ H/ B
L/ T/ H/ B
L/ T/ H/ B
L/ T/ H/ B
L/ T/ H/ B
L/ T/ H/ B
L/ T/ H/ B
L/ T/ H/ B
L/ T/ H/ B
L/ T/ H/ B
L/ T/ H/ B
L/ T/ H/ B
Apoteker : tgl __________, __________,_________, Jam ________________________ REKONSILIASI OBAT SAAT DISCHARGE
Membandingkan antara :
o Daftar penggunaan obat sebelum admisi
o Daftar penggunaan obat 24 jam terakhir
Nama dan tanda tangan o Resep obat pulang

Keterangan :
Formulir diisi lengkap : lingkari salah satu bagian ; L : Lanjut, T: Tunda , H: Henti dan B: Baru