£q^RS.

Pri kasih Nam a:

Umur: tahun L / P sio. R M : —— : -
i--
Jl. Rsll Fatmawati No. 74 Pondok' Labu- Jakarta 12450 Tanggal:
Telp 7504669 & 7501192 ( Hunting), Fax No. 750 5148
K A R TU A N ESTESI

Diagnosa pre o p : Kamar: Tito /Elektif Dokter Bedah

JenisVembedahan: Bagian: Asisten Bedah r
Diagnosa Post o o : Informed consent: Dokter Anestesi :

I
■.... ........................... ................
A. STATUS MEDIS SAAT KUNJUNGAN PREOPERASI (PRE ANESTES1/PRE SEPAS»
' Asisten Anestesi:

Kesadaran: ___ GCS:E M V Respirasi: spontan/assist/kontrol, RR: __ x/mnt,

Tekatjan darah: .mmHg Tipe pemapasan_______ ; SpOz
Nadi J_ _ _ . x.mnt, reg/ireg/adek'uat/inadekuat Kanul Nasai/SM/SMNR, 0 2 _____________ L/mnt
___ %

Support: ___ __ BB: kgTB cm Gol. Darah

Penyakit Penyerta Lain-lain
Sistej 1 saraf: _________ Risiko asplr^s
Sistej i repirasi: _______ Alergi
ustet \ Kardiovaskular: _ Airway: Skor Mallampati l/H/ill/IV
Istei i gastrointestinal
Sister i urinasius: ______ Kelainan kongenital
jistei i maskul oskeletal: Riwayat keU hlran:
Sistei i metabolik:

Terapi M edikam entosa: EKG:_____

Toraks koto
Pemeriksaan lain,

Laboi ito riu m STATUS FISI X ASA: f / l l / l l l / I V / V / E

B. RENCANA ANESTESI________________
B .l PREMEDIKASI: Oral / IM / IV / Rektal /_ Obat

fasil Ramsay Sedation score l/ll/lll/IV Lain-lain

B.2 JE sllS ANESTESI: umum / regionai / combined /

ANESTESI UMUM BLOKADE REGIONAL COMBINED
Induk Teknik: caudal / Saddle's block / Teknik:____
intravenous regional / epidura I /
Teknil semi open / semi closed / closed / blokade saraf tepi / spinal / topi k a l/

Penga :uran nafas: spontan / assisted / Obat anestesi

contrrc lled
Ventil tor: Tidal volume:___ mL Lokasi tusukan:_________
RR:___ x/mnt l:Eratio: anatgesi setinggi segmen
PEEpJ___ PiP:____ Fi02:____ %
Teknil khusus: hipotermi / hipotensi /
bypas / ventilasi satu paru / Lain-lain Anestesi lokal:---------------------
konsentrasi:------- % jumlah mL Pemeliharaan
Obat tambahan :------- dosis:
Pemeliharaan: Vasokonstriktor: adrenalin /
noradrenalin / _________- —
Perhitungan cairan: Konsentrasi.:—---------------------
v?

Pemeliharaan:

C.CM-1D2 Rev 01/2019 Hai 1/5

 Persiapan D arah: Jenis:
Jumlah-: .............................................

MONITORING
□ EKGLead D Sp02 □ ETC02 DN1BP □A rtery lin e •
□ Temp □ Stetoskop nCVP □ PA catheter □ Urine catherer o N G T N o . □ Lain-lain
MANAJEMEN POSTOP
Analgetika : Obat - _______________ Dosis________________________ _ Oral / IM / IV / Rektal / ______________
Antimuntah : O bat:______ Dosis _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Oral / IM / IV / Rektal /
Lain-lain:

C. STATUS MEDIS SAAT MASUK KAMAR OPERASI

Kesadaran : GCS; E M V Airway: Terintubasl / Tidak terlntubasi
Respirasi: soontan/assist/kontrol. RR : x/mnt.
tipe pernapasan ^
Kanul Nasal/SM/SMNR, 02 L/mnt, Sp02:
%

Tekanan Darah: mmHg N adi: x/mnt. STATUS FISIK ASA: I / II/ Mi / IV / V / E ^

rep/irep/ariekuat/inadekuat
Support:
D. PREMEDIKASI: Oral / IM / IV/Rektal
Jam :_____ Obat:l._____________dosos:______ 2. ________ dosis______ 3.____________ dosis.
Hasil: Ramsay sedation score l/il/llf/IV

E. TEKNIK ANESTESI
Perubahan Teknik:
Alasan:
ANESTESI U M U M BLOKADE REGIONAL COMBINED
Induksi: Teknik: caudal / Saddle's block / Teknik:
intravenous regional / epidural / blokade
Teknik: semi open / semi closed / dosed saraf tepi / spinal / topikal /
/
Pengaturan nafas: spontan / assisted / Obat anestesi:
controlled
Ventilatir: Tidal volume: mL Lokasi tusukan: ,
RR :
PEEP:
x/mnt
PIP:
I : E ratio :
R Oa: %
analgesl setinggi segmen:
4
Teknik khusus: hipotermi / hipotensl /
bypass / bentilasi satu paru / Lain-lain Anestesi lokal:
konsentrasi: % jumlah: mL Pemeliharaan:
Obat tembahan: dosis:
Pemeliharaan Vasokonstriktor: adrenalin /
Anestesi: noradrenalin /
Konsentrasi:
Perhitungan cairan:
Pemeliharaan:

EBV: EBL:

Persiapan Darah : Jenis :

Jumlah : ............... ;...........................

□ EKGLead a S p 02 □ ETC02 □ NIBP DArteryline

□ Temp □ Stetoskop □ CVP □ PA catheter □ Urine catherer □ NGT No. n Lain-lain
C.CM-102Rev 01/2019 Hal.2/5
 Jl. R st Fatmawafi No. 74 Pondok Labu - Jakarta 12450
Telp 1,504669 & 7501192 ( Hunting), Fax No. 750 5148

L E M B A R M ONITORING Nama: No.R.M.:

AN E STES I Ruang/Kelas: Umur:
Tangc/al: KeluhanUtama/Dlaqnosa:
1

Tindakan:
f

Doktai;Anestesi: JenisAnestesi:

1 Jam Jaml Jam II

Isoflur^ne/Desflurane
0,(lltir/menit)
SPO, %>

220

210
I l
200
| ; ra
E 190
£ii
0
. f 180
i
1
X—>=AwalAnestesi X=Tekanan[

170

160

150

140

130

120

110

100

90 •
> 80

70

60

50
-
40
-------------
Jam OBAT DOSIS JAM NAMACAIRAN CC
W
\\
\\ 2AIRAN
ME >IKASI

\ CAIATAN: v
PFRDARAHAN
UR1N \

- [
*
r'V
DokterAnestesi, PerawatPacu,-"v
A- 'l'* •
H
C.CM-102,Rev 01/2019 Hal 3/5
 Nonadrenalin / ...................
Konsentrasi •
Perhitnnean Cairan: ‘ L .;.:: . -. :
Pemeliharaan:

FRVr EBL:

• - • ................. ... ............... —

Persiapan Darah: Jenis:
............(■- - ' . ' -- ”

□ EKGLead DSp02 □ ETC02 ONIBP • BArteryline _ ._ 1 . _ j K'

□ Temp □ Stetoskop □ CVP ■ □ PA catheter □ . Urine catheter DNGTNo. > □ Lain-lain

I
' F. KEADAAN SELAMA OPERASI
Posisi penderita: sepine / prone / litotoml / semi sltting / . ..... Alrway: face mask / IMA / slngte lumen ETT / slnglejumen
Fow!er/lsteraldekubitus(R/L)/trende!enburg/knee- ' splrainT/doubleslumenETT(R/L) ^
chest/jack-knife/< Ukuran: Balon/tanoa balon I

........ .. . ;-----

CAIRAN s
T otal Asupan Cairan Total keluaran cairan r - r ' ""' f j , j £
1, 'K r is t a lo ld : mL 1. Pedarahan (EBL): ‘ .... r ! 5 ‘ mL v
2. K o loid : mL 2. Dluresls : ■ .... r mL <
3. D arah : mL 3. Cairan Lain ; • ; ) 1mL 1
4. komDonen darah : mL
..... r " T ' " Y - Y '" T ' ' ■ ‘Y ’ ry - - T ,

C.CM-102Rev 01/2019 •t* Hal VS

T