FORM STATUS KLINIK FISIOTERAPI KARDIORESPIRASI

AKADEMI FISIOTERAPI UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Nama Mahasiswa Nama Pasien

NIM No RM

Nama Fisioterapis Usia

Tanggal Jenis L/P

Kelamin

Waktu Perawatan Ranap/Rajal

Alasan rujukan (centang semua kriteria)

Kedaruratan klinis Instabilitas Kardiorespirasi EWT

Penurunan Kesadaran Disfungsi Ginjal Perdarahan

Masalah Pernapasan Gangguan Efek Samping

Metabolis/Elektrolit Obat

Kecemasan Lain-lain (sebutkan) :

Tanda Vital (Diperiksa oleh Fisioterapis)

RR________, Sp O2________%, O2 Flow__________, BP______/______, Temp_______˚C,

HR________, Ritme denyut nadi/jantung:

Tingkat Sadar Merespon Suara Merespon Nyeri Tidak

Kesadaran merespon

Early Warning Triggers: RR_____, BP_____, HR_____, Kesadaran_____, Urine_____

TOTAL EWT 0 1 2 3

Pemeriksaan Kondisi Fisik (SOAP)

Subyektifitas: Keluhan Utama

Pencetus Gejala

Qualitas Gejala

Radiasi/Perluasan Gejala

Skala Gejala

Time/Waktu Munculnya Gejala

Riwayat Penyakit
 FORM STATUS KLINIK FISIOTERAPI KARDIORESPIRASI
AKADEMI FISIOTERAPI UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Obyektifitas : Asesmen Fisik

Airway Sendiri/Mampu Terganggu Tracheostomy

Breathing Air Entry: Usaha Pernapasan:

O2 therapy:

Mampu mengeluarkan sputum: Ya/Tidak

Circulation Warna dan suhu kulit:

Capillary Refill (detik): JVP (cm):

Pulsasi perifer Ada Lemah Hilang

Oedema:

Disability Kecemasan Ya/Tidak Orientasi

Waktu Place Perso

n

Nyeri____/10/___ Site: Asuransi Ya/Tidak

Nausea/Emesis Ya/Tidak Gula darah _________mmols

Masalah Emosional &/Psikologis:

 FORM STATUS KLINIK FISIOTERAPI KARDIORESPIRASI
AKADEMI FISIOTERAPI UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Exposure Abdomen:

Thorax:

Urine Output:

Fluid Balance:

Other losses:

Bowel Function:

Peripheral IVC PICC Central NGT IDC

Lines
Other:

Data penunjang

ABG pH: 7,35-7,45 ABG: pH _______,

pCo2: 35-45 mmHg pCO2 _______,
pO2 : 75-100 mmHg pO2 _______,
SaO2: 95-99% SaO2 _______,
HCO3 : 22-26 mEq/l HCO3- _______
Umum Na: 135-145 mEq/l Umum: Na ______,
K: 3.5-5.0 mEq/l K ______,
Urea 8-25 mg/100 ml Urea ______,
Mg 1.5-2.0 mEq/l Mg ______
Ca : 8.2 -10.2 mg/dl Ca ______,
Bilirubin : <1.0 mg/100 ml Bilirubin ______,
BNP < 100 pg/ml BNP _______,
Albumin 3.5-5.5 gr/100 ml Albumin ______,
Lactat: 6-16 mg/dl Lactate _______
Lipid Triglycerides: 50-150 mg/dL Lipid Trigliserida _______
Total cholesterol: 3-5.5 mmol/L Total cholesterol ________
(HDL): 40-80 mg/dL HDL ________,

(LDL): 85-125 mg/dL LDL ________,

Ginjal BUN ________,
Ginjal BUN 8-25 mg/100 ml
Creatinine _______,
Creatinin : 0.6-1.3 mg/100 ml
Asam urat ________,
Asam urat : 3.0-7.0 mg/100 ml
Enzim Jantung Troponin T ________,
Enzim Jantung Troponin T <0.1 ng/ml
CPK total ________,
CPK total < 100 U/l
 FORM STATUS KLINIK FISIOTERAPI KARDIORESPIRASI
AKADEMI FISIOTERAPI UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

CRP <10 mg/l CRP ________,

FBC Hb 12-17 g/dl FBC Hb ______,
Pletelets 150 juta - 450 juta/ mm Platelets ______
9
WCC 4-11 x 10 /l WCC ______,
Neutrophils 54-75% Neutrophils ______,
Clotting INR 10-14 detik Clotting INR _______,
APTT 20-35 detik APTT _______
Kesan lab darah

Radiologi CXR CT USS MRI ECHO Other:

Analisa Data /Kesan:

Status Dokumentasi Resusitasi (Lingkari)

Batasan lain: Tak

CPR No CPR MET No MET
terdokumen

Intervensi Fisioterapi

Rencana Terapi

Penatalaksanaan Intervensi
 FORM STATUS KLINIK FISIOTERAPI KARDIORESPIRASI
AKADEMI FISIOTERAPI UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Evaluasi:

Fisioterapis: Tanda Tangan: