FORM STATUS KLINIK FISIOTERAPI KARDIORESPIRASI

AKADEMI FISIOTERAPI UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

NamaMahasiswa NamaPasien
NIM No RM
NamaFisioterapis Usia
Tanggal JenisKelamin L/P
Waktu Perawatan Ranap/Rajal
Alasan rujukan (centang semua kriteria)
Kedaruratanklinis InstabilitasKardiorespirasi EWT
PenurunanKesadaran DisfungsiGinjal Perdarahan
MasalahPernapasan GangguanMetabolis/Elektrolit Efek Samping Obat
Kecemasan Lain-lain (sebutkan) :
Tanda Vital (DiperiksaolehFisioterapis)
RR________, Sp O2________%, O2 Flow__________, BP______/______,
Temp_______˚C, HR________, Ritmedenyutnadi/jantung:
Tingkat Kesadaran Sadar MeresponSuara MeresponNyeri Tidakmerespon
Early Warning Triggers: RR_____, BP_____, HR_____, Kesadaran_____, Urine_____
TOTAL EWT 0 1 2 3
PemeriksaanKondisiFisik (SOAP)
Subyektifitas: KeluhanUtama
PencetusGejala
QualitasGejala
Radiasi/PerluasanGejala
SkalaGejala
Time/WaktuMunculnyaGejala
RiwayatPenyakit

Obyektifitas : AsesmenFisik
Airway Sendiri/Mampu Terganggu Tracheostomy
Breathing Air Entry: Usaha Pernapasan:

O2 therapy:

Mampumengeluarkan sputum: Ya/Tidak

 FORM STATUS KLINIK FISIOTERAPI KARDIORESPIRASI
AKADEMI FISIOTERAPI UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Circulation Warnadansuhukulit:
Capillary Refill (detik): JVP (cm):
Pulsasiperifer Ada Lemah Hilang
Oedema:

Kecemasan Ya/Tidak
Orientasi
Waktu Place Person
Nyeri___/10/___ Site: Asuransi Ya/Tidak
Disability
Nausea/Emesis Ya/Tidak Guladarah_________mmols
MasalahEmosional&/Psikologis:

Abdomen:
Thorax:
Keluaran Urine:
Exposure
KeseimbanganCairan:
Masalah lain:
Fungsi BAB:

Pemeriksaa
n Lain

Peripheral IVC PICC Central NGT IDC

Lines
Lain-lain:

Laboratorium
Data Normal HasilPasien Keterangan
pH 7,35-7,45
pCo2 35-45 mmHg
Analisa Gas pO2 75-100mmHg
Darah SaO2 95-99%
HCO3 22-26mEq/l
Umum Na : 135-145 mEq/l
K 3.5-5.0 mEq/l
Urea 8-25 mg/100 ml
Mg 1.5-2.0 mEq/l
Ca 8.2 -10.2 mg/dl
 FORM STATUS KLINIK FISIOTERAPI KARDIORESPIRASI
AKADEMI FISIOTERAPI UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
Bilirubin <1.0 mg/100 ml
BNP < 100 pg/ml
Albumin 3.5-5.5 gr/100 ml
Lactat 6-16 mg/dl
Triglycerides : 50-150 mg/dL
Total cholesterol 3-5.5 mmol/L
Lipid
(HDL) 40-80 mg/dL
(LDL) 85-125 mg/dL
BUN 8-25 mg/100 ml
Ginjal Creatinin 0.6-1.3 mg/100 ml
Asamurat 3.0-7.0 mg/100 ml
Troponin T <0.1 ng/ml
EnzimJantung CPK total < 100 U/l
CRP <10 mg/l
Hb 12-17 g/dl
Pletelets 150- 450ribu /mm
FBC Neutrophils 54-75%
WCC 4-11 x 109/l
INR 10-14 detik
Clotting
APTT 20-35 detik
Radiologi CXR CT USS MRI ECHO Other:
Analisa Data /Kesan:

Status DokumentasiResusitasi(Lingkari)
CPR No CPR MET NoMET Batasan lain: Takterdokumen
IntervensiFisioterapi
RencanaTerapi

PenatalaksanaanIntervensi
 FORM STATUS KLINIK FISIOTERAPI KARDIORESPIRASI
AKADEMI FISIOTERAPI UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Evaluasi:

Fisioterapis: TandaTangan: