LAPORAN KASUS

PICKWICKIAN SYNDROME
HEART FAILURE NYHA IV
HIPERTENSI STAGE II

Oleh : Lusi Utami

Pembimbing : Dr. dr. Dwi Laksono Adiputro, Sp.JP-FIHA

Bagian Ilmu Penyakit Jantung dan Vaskular

Universitas Lambung mangkurat
RSUD Ulin Banjarmasin
September 2018
Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Usia : 49 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Banjar
Bangsa : Indonesia
Pendidikan : Sarjana Hukum
Pekerjaan : Guru SMP (pensiun dini)
Alamat : Basirih Tengah
Status Menikah : Menikah
Tanggal MRS : 2 Juli 2018
Status KRS : BLPL
Total Perawatan : 6 Hari / BPJS
 ANAMNESIS Monday , Jan 21st , 2013

 Ny. M/ 49 tahun
 Keluhan utama : Nyeri dada
 RPS :
Pasien dibawa ke Intalasi Gawat Darurat RSUD Ulin Banjarmasin oleh keluarga dalam keadaan sadar
penuh. Pasien mengeluh nyeri dada seperti ditusuk yang tembus hingga ke tulang belikat. Nyeri dada dirasakan
sejak satu minggu SMRS dan disertai sesak napas. Saat ini, nyeri dada dan sesak napas dirasakan semakin
berat.
Nyeri dada dirasakan sejak sekitar 4 bulan SMRS. Awalnya, nyeri dada dirasakan hanya saat melakukan
aktivitas seperti mencuci atau berdiri terlalu lama dan reda jika dibawa istirahat. Dalam satu bulan terakhir,
nyeri dada juga muncul ketika pasien istirahat. Sejak satu minggu terakhir, nyeri dada juga muncul bahkan
saat pasien bernapas sehingga menyebabkan pasien sulit bernapas. Pasien merasa sesak saat bernapas.
Sesak terus menerus, memberat saat aktivitas, dan tidak lebih ringan meskipun dalam posisi duduk.
 Sesak tidak reda saat dibawa istirahat. Pasien juga mengeluhkan perut dan kedua tungkai bengkak sejak sekitar
2 minggu SMRS. Sejak saat itu, pasien merasa tidak berdaya dan tidak punya tenaga untuk menggerakkan tubuh
sehingga pasien lebih banyak berbaring dan tidak melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasa. Pasien juga
mengaku sekitar satu tahun belakangan sering sekali mengantuk saat siang hari mulai sekitar pukul 10 pagi. Rasa
kantuk tidak dapat ditahan. Pasien mengaku BAK lancar tetapi setiap BAK, jumlah kencing yang keluar hanya sedikit
dan sulit BAB sejak 1 bulan SMRS. Pasien baru bisa BAB jika sebelumnya mengonsumsi banyak buah seperti pisang
dan pepaya serta sayuran.
Sekitar bulan April 2018, pasien MRS di RSUD Ulin karena sakit lambung dan dirawat di Ruang Asoka selama 6
hari. Keluhan saat itu mual, muntah, nyeri ulu hati, pusing, dan lemas. Oleh dokter spesialis penyakit dalam
dikatakan bahwa pasien menderita infeksi lambung dan infeksi hati. Saat itu, berat badan pasien 105 kg. Tidak ada
keluhan sesak napas maupun nyeri dada dan tidak lemas. Pasien dinyatakan sembuh dan boleh pulang. Sejak keluar
dari RS, pasien mengaku berat bandannya naik terus tetapi badan terasa lemas. Saat tidur menjadi sulit bangun
karena badan sulit digerakkan. Pasien menjadi tidak berkeringat dan kencing menjadi sedikit. Pasien juga tidak
dapat melakukan kegiatan sehari-hari seperti mencuci, menyapu, dan lebih banyak berbaring. Pasien masih bisa
pergi ke kamar mandi sendiri.
Menurut pengakuan suami pasien, dulu pasien sering mengorok saat tidur. Kebiasaan mengorok tersebut
dirasakan sejak pasien mulai kelebihan berat badan yakni sekitar tahun 2007. Namun, akhir-akhir ini, kebiasaan
mengorok tersebut tidak ada lagi, tetapi pasien sering terbangun saat tidur karena sesak napas.
RPD :
 Sebelum tahun 2007, pasien pernah dirawat di RSUD Ulin karena sakit perdarahan di
lambung. Oleh dokter spesialis penyakit dalam dikatakan bahwa perdarahan tersebut akibat
pasien sering mengonsumsi obat herbal untuk diet. Saat itu, pasien masih bisa beraktivitas
seperti menyuci, menyapu, dan mengajar di SMP. Saat itu, berat badan pasien 75 kg.
 Riwayat penyakit jantung dan kencing manis disangkal

RPK : Riwayat penyakit ginjal, hipertensi, kencing manis, penyakit jantung, penyakit paru seperti
asma, keganasan juga disangkal.
 Keadaan Umum Tampak sakit sedang (lemah)
Status mental Kompos Mentis GCS 4-5-6
Tekanan darah 170/80 mmHg
HR 90 x/menit (takikardi)
RR 36 x/m, Sp.O2 95% dengan O2 suppl
Temperature 36,80 C (normal)
Status Gizi IMT = 55,5 kg/m2 (obesitas grade IV)
I: turgor kulit kembali cepat, ikterik (-), rash (-), petekie
Kulit (-), hematom (-), tanda-tanda infeksi (-), pucat (-), sedikit lembab,
P: tidak teraba nodul maupun atrofi
 I: bentuk kepala normocephali, wajah tampak membulat dan bengkak, distensi
Kepala vena leher (-/-)
P: pembesaran KGB regio colli (-/-), kelenjar tiroid dalam batas normal, JVP sulit
dan Leher dievaluasi, bruit karotis (-), kaku kuduk(-)

Ins :ictus cordis tidak tampak, thrill (-)

Pal :ictus cordis teraba di ICS V linea axillaris anterior sinistra
Per :batas kanan: ICS IV linea parasternalis dextra
Thorax Cor batas kiri atas: ICS III linea parasternalis sinistra batas kiri bawah: ICS VI linea
axillaris anterior sinistra (pembesaran batas jantung)
Aus :S1-S2 tunggal, irama reguler, murmur (-), gallop (-)

Anterior dan Posterior

Ins : gerakan dada simetris, tarikan napas simetris, irama reguler, retraksi
dinding dada (-), jejas (-), tumor (-), spider nevi (-)
Thorax Pulmo Pal : fremitus vokal simetris di kedua lapang paru
Per : Sonor di seluruh lapang paru
Aus : suara napas,vesikular (v), rhonki (-), wheezing (-)
 Ins :supel, , venektasi (-), jejas/luka (-), kaput medusa (-),
sikatriks (-), tumor/massa (-)
Aus :bising usus (+) bruit (-)
Abdomen Pal :nyeri tekan epigastrium (-), murphy sign (-), massa (-),
Per :shifting dullness (-), fluid wave (-)
Lingkar perut : 137 cm

nyeri ketok ginjal (-/-), tumor/massa (-), skoliosis (-),

Punggung kifosis (-), lordosis (-)
Atas: akral hangat, pucat (-/-), denyut nadi kuat angkat,
reguler, edema (-/-), nyeri tekan (-/-), atrofi (-/-), asterixis
(-/-), sianosis (-/-)
Ekstremitas Bawah : akral hangat, pucat (-/-), edema (+/+), pitting
oedem (+/+), edema pretibial (-/-), nyeri tekan (-/-),
atrofi (-/-), sianosis (-/-)
kekuatan motorik ekstremitas superior dalam batas normal,
kekuatan motorik (sulit dinilai) di ekstremitas inferior, saraf
Neurologi kranial tidak ada paresis, refleks fisiologis dalam batas
normal, refleks patologis (-),
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HASIL
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI RUTIN

Hemoglobin 12,4 12,0 – 16,00 g/dL

Leukosit

Eritrosit
6,41

4,26
4,00 – 10,5

4,00 – 5,30
ribu/uL

juta/uL
PENUNJANG
Hematokrit 39,7 37,00 – 47,00 vol%
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Trombosit 154 150 – 450 ribu/uL

MCV, MCH, MCHC HbA1c 5.8 4.5 – 6.3 %

MCV 92,3 75,0 – 96,0 Fl

MCH 29,1 28,0 – 32,0 Pg

MCHC 31,2
.
33,0 – 37,0 %

KIMIA DARAH

Gula darah sewaktu 198 < 200 mg/dL

Cholesterol total 124 150-220 mg/dL

CKMB 44 0 - 24 U/L

SGOT 56 0 - 46 U/I

SGPT 22 0 – 45 U/I

Ureum 18 10 - 50 mg/dL

Creatinin 1.08 0.6 – 1.2 mg/dL

Asam urat 4.23 2.4 – 5.7 mg/dL

ELEKTROLIT
EKG 2 JULI 2018
 Kesan :
Sinus rhytm; Frekuensi 100 kali/menit; Normoaxis; Interval PR 0,16 detik
Segmen ST 0,20 detik
CHEST X RAY

Kesan :
Deviasi trachea ke kanan
cardiomegaly (CTR 79%)
aortic knob prominent
sudut costo-diaphragmaticus tajam
sudut cardio-phrenicus tumpul
bentuk diafragma sulit dievaluasi

Ny. MAHDARITA/49 tahun

2/7/2018
Gambar Pasien
 DAFTAR MASALAH DATA PENDUKUNG

1. Pickwickian Syndrome Autoanamnesis:

Sesak napas, badan lemas. Sekitar 1 tahun merasa sering mengantuk yang tidak dapat di tahan saat siang hari.

Heteroanamnesis :
Saat tidur sering mengorok.

Pemeriksaan fisik
TD : 170/100 mmHg;
SaO2 : 88% tanpa suplementasi O2
Wajah membulat dan bengkak

Status Gizi
Antropometri
BB = 134 kg, TB = 150 cm (anamnesis)
IMT = 59 kg/m2
Lingkar leher = 45 cm
Lingkar lengan atas = 37 cm
Lingkar perut = 137 cm
Pemeriksaan penunjang
EKG : Sinus rhytm; Frekuensi 100 kali/menit; Normoaxis; Interval PR 0,16 detik; Segmen ST 0,20 detik, isoelektris
Spirometri : restriksi (< 85% nilai prediksi)
Faktor Risiko
 DAFTAR MASALAH DATA PENDUKUNG
2. Heart failure NYHA IV Autonamnesis:
Nyeri dada kiri seperti ditususk sejak 4 bulan SMRS dan memberat sejak 1 minggu SMRS. Nyeri dada muncul
saat aktivitas dan saat istirahat. Disertai sesak napas sejak 1 minggu SMRS. Sesak terus menerus,
memberat saat aktivitas, tidak mereda saat posisi duduk dan istirahat. Perut dan kedua tungkai bengkak sejak
2 minggu SMRS. Riwayat hipertensi tidak terkontrol (+). Sering terbangun saat tidur malam karena sesak
napas.

Pemeriksaan fisik
TD : 170/100 mmHg; HR = 90 x/menit
RR : 32 x/menit
SaO2 : 88% tanpa suplementasi O2
Kedua tugkai tampak bengkak; pitting edema (+/+)

Pemeriksaan penunjang :
EKG : Sinus rhytm; Frekuensi 100 kali/menit; Normoaxis; Interval PR 0,16 detik; Segmen ST 0,20 detik,
isoelektris
Kimia darah : Meningkat : SGOT 56 U/I; CKMB 44 U/L
Foto thorax : Cardiomegaly

Memenuhi kriteria Frammingham :

Kriteria mayor :
 DAFTAR MASALAH DATA PENDUKUNG
3. Hipertensi stage II TD = 170/100 mmHg
Riwayat hipertensi sejak 11 tahun yang lalu, tidak terkontrol
 No Analysis
1 Pickwickian Syndrome • Analisa gas darah
2 Heart Filure NYHA IV
3 Hipertensi stage II
Planning Diagnose Planning Therapy Planning Monitoring Planning education
O2 3 lpm nasal kanul Keluhan subyektif Mengikuti program penurunan berat
•Polysomnografi CPAP Tanda vital badan
Bariatric surgery Mengurangi asupan cairan
Edukasi tentang penyakit, terutama
komplikasi dan prognosis
- Echocardiography Ramipiril 1x 2,5 mg TTV edukasi manajemen perawatan mandiri
Bisoprolol 1x 1,25 mg Keluhan subyektif edukasi ketaatan minum obat
Inj. Furosemide 1x20 mg EKG pemantauan BB mandiri
Spironolactone 1x 25 mg DL
Ureum, creatinin
SGOT/SGPT
Serum elektrolit
Urinalisis
- Amlodipine 1x10 mg Keluhan subyektif Hindari makanan yang banyak
Candesartan 1x8 mg TTV mengandung garam atau terlalu asin (<2
DL sdt/hari), gula, lemak, dan gorengan
Ureum, creatinin (risiko komorbid lain)
SGOT/SGPT Konsumsi obat secara rutin dan teratur
Serum elektrolit Rutin kontrol ke puskesmas terdekat
urinalisis
PEMBAHASAN
 PICKWICKIAN SYNDROME
keadaan hiperkapnia dan hipoksemia ( PaCO2 > 45 mmHg dan PaO2 < 70 mm Hg) saat siang
hari pada pasien obesitas ( IMT ≥ 30 kg/m2 ) disertai sleep-disordered breathing tanpa ada
penyebab hipoventilasi lainnya.
Klinis yang Mendukung Deskripsi

Obesitas IMT ≥ 30 kg/m2

Hipoventilasi kronis Hiperkapnia di siang hari dalam keadaan sadar
(PaCO2 ≥ 45 mmHg dan PaO2 < 70 mmHg)

Sleep-disordered breathing Obstructive sleep apnea pada 90% kasus

(AHI ≥ 5 kali/jam, dengan atau tanpa hipoventilasi saat tidur)

Non-obstructive sleep hypoventilation pada 10 % kasus

(AHI < 5 kali/jam)

Eksklusi berupa penyebab Severe obstructive airways disease

hiperkapnia lainnya
Severe interstitial lung disease
Severe chest-wall disorders (eg. Kyphoscoliosis)
Severe hypothyroidism
Neuromuscular disease
Congenital central hypoventilation syndrome

Mokhlesi B. Obesity Hypoventilation Syndrome: A State of the Art Review. Respiratory Care. 2010. 55(10) : 1347-65.
 HEART FAILURE
Kriteria diagnosis heart failure : Kriteria Frammingham
2 kriteria mayor
1 kriteria mayor + 2 kriteria minor

Kriteria Mayor Kriteria Minor

Edema pulmo Edema pergelangan kaki

Kardiomegali Dispnea saat aktivitas

Refleks hepatojugular Hepatomegali

Distensi vena leher Batuk saat malam hari

Paroxysmal nocturnal dyspnea atau orthopnea Efusi pleura

Takikardi
Rhonki
(frekuensi nadi > 120 kali/menit)

S3 gallop

King M, Kingery J, Casey B. Diagnosis and Evaluation of Heart Failure. American Academy of Family Physicians. 2012; 85(12), 1161-68.
KLASIFIKASI DERAJAT HIPERTENSI

Klasifikasi atau Derajat Hipertensi

Modifikasi dari American Society of Hypertension and
the International Society of Hypertension 2013
 Amlodipine 1x10 mg (CCB)
dan candesartan 1x8 mg (ARB)

Algoritma Penatalaksanaan Hipertensi Secara Umum

Modifikasi dari American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension 2013
TERIMA KASIH