PRESENTASI KASUS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

GAGAL GINJAL KRONIS

Disusun oleh :
dr. John Justinus

Dokter Pendamping :
dr. Edi Jubaedi

Dokter Staf Ahli Bagian Ilmu Bedah :

dr. Sibli, Sp PD

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSUD ARJAWINANGUN CIREBON

2018
 BAB I

LAPORAN KASUS

I. Identitas
Nama : Ny Y
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Cirebon, 13 Juni 1978
Usia : 39 tahun
Alamat : Leuwiseeng, Cirebon
Status perkawinan : Menikah
Tanggal masuk : 17 Februari 2018

II. Anamnesis
Keluhan utama : sesak
Keluhan tambahan : mual dan muntah, bengkak, gangguan BAK

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD Arjawinangun pada tanggal 17 Februari 2018
dengan keluhan sesak yang memberat sejak 3 jam sebelum masuk masuk RS (SMRS).
Sesak dirasakan awalnya 1 hari SMRS, namun memberat sejak 3 jam SMRS. Sesak
dirasakan tiba-tiba, tidak diperberat oleh aktivitas atau perubahan posisi tidur.
Keluhan disertai rasa mual dan muntah yang dirasakan sejak 4 hari SMRS, mual
dirasakan sepanjang hari, hilang timbul, pasien juga muntah terutama setiap makan /
minum, muntah berisi makanan / minuman yang masuk, tidak ada darah. Pasien juga
mengeluhkan nyeri pada daerah ulu hati yang membuat nafsu makan pasien menurun.
Satu minggu SMRS pasien mengeluhkan Bengkak dirasakan pada kedua lengan
dan kedua kaki. Ketika ditekan posisi kulit tidak kembali ke awal. Pasien menyangkal
rasa baal ataupun kesemutan pada daerah yang bengkak.
Pasien juga mengalami gangguan buang air kecil (BAK) sejak 8 bulan SMRS.
Warna kencing menjadi lebih keruh dan terkadang terasa nyeri pada saat berkencing.
Pasien juga menjadi lebih sering kencing dan jumlah air kecing yang keluar lebih
 sedikit dibandingkan sebelumnya. Pasien menyangkal adanya rasa pasir sata kencing
dan kemerahan pada air kencing

Riwayat penyakit dahulu:

- Riwayat darah tinggi tidak terkontrol sejak 1 tahun yang lalu
- Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal
- Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat diabetes disangkal

Riwayat penyakit keluarga:

- Riwayat keluhan serupa pada keluarga disangkal
- Riwayat darah tinggi pada keluarga tidak diketahui
- Riwayat diabetes pada keluarga tidak diketahui

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis (GCS = E4 M6 V 5)
Tanda - Tanda vital

Tekanan darah : 180 / 100 mmHg

Detak jantung : 93 kali/min (Teratur, kuat)
RR : 32 kali/min
Suhu : 36,7 oC
Saturasi O2 : 91% (dengan O2 ruangan)

Body Mass Index : 22,22 kg/m2 (BB: 50kg, TB: 150cm)

Kepala : Normosefali, deformitas (-)

Wajah : simetris, deformitas (-), edema (-)
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor 3mm/3mm, refleks cahaya direk (+/+), refleks
cahaya indirek(+/+),
Mulut : Mukosa oral basah, faring hiperemis (-)
 Hidung : conchae hiperemis (-/-), sekret (-/-),
Telinga : Meatus akustikus externus (+/+), sekret (-/-), membran timpani intak
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), massa (-), JVP normal
Thorax:
Paru:
I: gerakan napas tampak simetris
P: gerakan napas teraba simetris
P: sonor pada seluruh lapang paru
A: bunyi napas vesikuler +/+, ronkhi basah halus +/+,
wheezing -/-
Jantung
I: ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis tidak teraba
P: kesan kardiomegali +
A: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
I : Tampak datar, defek dinding abdomen (-)
A : Bising usus (+)
P : Supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (-), ballottement (-),
murphy sign (-)
P : timpani di seluruh regio abdomen
Punggung : nyeri ketok CVA (-) / (-)
++ | ++
Ekstremitas : Pitting edema ++ | ++ , nadi perifer kuat, akral hangat, CRT <2 detik,

sianosis (-),
Kulit : pucat, turgor kulit baik, rash (-)
Genitalia : tidak diperiksa
Neurologis : dalam batas normal

IV. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Lab tanggal 17 Februari 2018

 Jenis Pemeriksaan Nilai Normal
Hasil
Hematologi Rutin

Hemoglobin 5,7 10,7 – 14,7 g/dL

Hematokrit 16,7 31 - 43%

Leukosit 5380 5000 - 14500/ul

Trombosit 137000 217000 – 497000

Eritrosit 2,10 3,8 – 5,7 x 10^6 / uL

MCV 79,5 88 – 100 fL
MCH 27,0 26 – 34 pg
MCHC 33,9 32 – 36 g/dL
RDW 15,9 11,5 – 14,5 fL
MPV 7,8 7 – 11 fL
PDW 39,2 15 – 17 fL
Hitung Jenis (diff):

- Segmen 66,9 28 – 78 %
- Limfosit 13,1 25 – 40 %
- Monosit 8,1 2–8%
- Eosinofil 9,7 2–4%
- Basofil 0,7 0–1%
- Luc 1,5 3–6%
Ureum 265,8 10 – 50 mg/dL
Creatinin 29,92 0,45 – 0,75 mg/dL
GDS 89 75 – 140 mg/dL
 Hasil EKG 17 Februari 2018

Kesimpulan: LVH, iskemia anterior

V. Resume

Ny. Y, perempuan , 39 tahun, datang dengan keluhan sesak yg memberat sejak 3 jam
SMRS, mual dan muntah sejak 4 hari SMRS, pitting edema sejak 1 minggu SMRS,
gangguan BAK sejak 8 bulan SMRS. Riwayat Hipertensi tidak terkontrol sejak 1 tahun
yang lalu.

Pemeriksaan fisik

Kesadaran : Compos Mentis,

Tekanan darah : 180 / 100 mmHg
Detak jantung : 93 kali/min (Teratur, kuat)
RR : 32 kali/min
Suhu : 36,7 oC
Saturasi O2 : 91% (dengan O2 ruangan)

Kulit pucat, konjungtiva anemis bilateral, nyeri tekan epigastrium, kesan kardiomegali,
++ | ++
rhonki basal halus +/+, Pitting edema ++ | ++

Pemeriksaan penunjang
 Hb : 5.7 g/dL
Ureum : 265.8 mg/dL
Creatinin : 29.9 mg/dL

VI. Diagnosis

Diagnosis kerja :
 Chronic Kidney Disease
 Edema paru akut
 Hiperetensive Heart Disease
 Anemia

VII. Tatalaksana

• Rawat dalam bangsal Diponegoro

• O2 via Nasal kanul 4 lpm
• Pasang DC
• IVFD Ringer Lactate 8 tpm
• Tranfusi PRC 2 kolf (premedikasi 1 amp Furosemide)
• Furosemide 2 amp IV, lanjut 2 x 1 amp IV
• Ranitidin 2 x 1 amp IV
• Ondansetron 3 x 1 amp IV
• Candesartan 1 x 8 mg PO
• Aspilet 1 x 1 tab PO
• Clopidogrel 1 x 1 tab PO
• CaCO3 3 x 1 tab PO
• Vitamin B12 3 x 1 tab PO
• Asam Folat 3 x 1 tab PO
• Bicnat 3 x 1 tab PO
VIII. Follow Up

Hari Rawat 2 – 18 Februari 2018

S: sesak (+), nyeri perut (+), batuk (+)

O: Kes: CM,
TD: 210/120 mmHg, N: 90 x/m, RR: 28 x/m,
S: 36,5 oC, SpO2: 75% dgn NC 4 lpm,
++ | ++
rhonki +/+, pitting edema ++ | ++ GDS: 84

A: CKD + edema paru akut + anemia + HT

P: Bolus Furosemid 2 amp, dilanjutkan 1amp/jam
Nicardipin drip 5mg/jam

Hasil lab 18 Februari 2018

Jenis Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal
Hematologi Rutin

Hemoglobin 7,9 10,7 – 14,7 g/dL

Hematokrit 22,6 31 - 43%
Leukosit 6090 5000 - 14500/ul
Trombosit 121000 217000 – 497000
Eritrosit 2,79 3,8 – 5,7 x 10^6 / uL
MCV 80,8 88 – 100 fL
MCH 28,2 26 – 34 pg
MCHC 34,9 32 – 36 g/dL
RDW 16,0 11,5 – 14,5 fL
MPV 8,0 7 – 11 fL
PDW 44,8 15 – 17 fL
Hitung Jenis (diff):
- Segmen 73,5 28 – 78 %
- Limfosit 9,1 25 – 40 %

- Monosit 5,7 2–8%

- Eosinofil 10,1 2–4%

 - Basofil 0,6 0–1%
- Luc 1,0 3–6%

Hari Rawat 3 – 19 Februari 2018

pk 00.50
S: sesak bertambah
O: Kes: CM, TD: 180/100 mmHg, N: 114 x/m,
RR: 36 x/m, S: 36,3 oC, SpO2: 55% dgn NC 4 lpm ,
++ | ++
Rhonki +/+, pitting edema ++ | ++

UO= 0cc / 3jam

A: CKD + edema paru akut + anemia post trantusi + HT
P: IVFD Stop, Konsul dr Uus, SpAn,KIC : Pindah ICU, pasang Ventilator

pk 03.00
S: terpasang ventilator
O: Kes: DPO, GCS: E4M6Vx
TD: 145/100 mmHg, N: 124 x/m, RR: ventilator
S: 36,3 oC, SpO2: 98% dgn ventilator
++ | ++
Rhonki +/+, edema ++ | ++

A: Acute respiratory failure + CKD + edema paru

akut + anemia post trantusi + asidosis metabolik
P: Ventilator mode SIMV + PVC (VT: 400, f: 12, i:c 1:1.9, Ti: 1.7, PEEP: 8, Sens:
10%, PSV: 10, FiO2: 80%) Fentanyl 100mcg IV bolus lanjut 50mcg/jam,
Midazolam 5mg IV bolus lanjut 3mg/jam, Norepinefrin 0.2 mcg/kg/min, pro
Hemodialisa

Hasil AGD 19/02/2018

AGD Hasil Nilai Normal

pH 7,110 7,350-7,450
PCO2 36 35 – 48
PO2 69 80 – 103
 HCO3 11,5 22 – 26
BE - 17,0 (-2) – (+3)
SpO2 86,4 94 – 98
Elektrolit:
- Natrium 141 136 – 145
- Kalium 5,60 3,50 – 5,10
- Chlorida 104 95 – 105

pk 06.30
S: terpasang ventilator
O: GCS: E4M6Vx
TD: 150/95 mmHg, N: 98 x/m, RR: ventilator
S: 36,4 oC, SpO2: 97% dgn ventilator
++ | ++
Rhonki +/+, edema ++ | ++

GDS: 137, SGOT: 450, SGPT: 265, HBsAg: - ,

AntiHCV: 0,07
A: Acute respiratory failure + CKD + edema paru akut + anemia post trantusi +
asidosis metabolik
P: Konsul dr Sybli,SpPD – Hemodialisa cito

pk 11.00
S: -
O: Kes: somnolen
TD: 140/90 mmHg, N: 98 x/m, RR: ventilator
S: 36,4 oC, SpO2: 97% dgn ventilator
++ | ++
Rhonki +/+, edema ++ | ++

GDS: 75
A: Hipoglikemia + Acute respiratory failure + CKD + edema paru akut + anemia +
hipertensi
P: Bolus D40% 1 flac lanjut D10% 8tpm,
Norepinefrin titrasi turun
pk 22.00
S: -
O: GCS: E4M6Vx
TD: 160/107 mmHg, N: 139 x/m, RR: ventilator
S: 36,4 oC, SpO2: 96% dgn ventilator
++ | ++
Rhonki +/+, edema ++ | ++

GDS: 89
A: CKD + edema paru akut + anemia + hipertensi
P: Vascon stop, th lain lanjut

Hari Rawat 4 – 20 Februari 2018

S: -
O: GCS: E4M6Vx
TD: 139/ 91mmHg, N: 109 x/m, RR ventilator
S: 36,4 oC, SpO2: 96% dgn ventilator
+|+
Rhonki -/-, edema berkurang + | +

GDS 118
A: CKD + edema paru akut perbaikan + anemia + hipertensi
P: Ekstubasi (pk 14.00), konsul PD – HD ulang besok

Hari Rawat 5 – 21 Februari 2018

S: sesak (-)
O: GCS: E4M6V5
TD: 157/ 97mmHg, N: 104 x/m, RR: 24 x/m
S: 36,4 oC, SpO2: 96% dgn sungkup 8 lpm
+|+
Rhonki -/-, edema berkurang + | +

A: CKD + anemia + hipertensi

P: Hemodialisa, terapi lain lanjut

Hasil pemeriksaan Lab 21/2/2018

 Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 6,7 10,7 – 14,7 g/dL
Hematokrit 19,8 31 - 43%
Leukosit 9440 5000 - 14500/ul
Trombosit 188000 217000 – 497000
Eritrosit 2,46 3,8 – 5,7 x 10^6 / uL
MCV 80,7 88 – 100 fL
MCH 27,1 26 – 34 pg
MCHC 33,6 32 – 36 g/dL
RDW 16,1 11,5 – 14,5 fL
MPV 8,7 7 – 11 fL
PDW 51,6 15 – 17 fL
Hitung Jenis (diff):
- Segmen 86,2 28 – 78 %
- Limfosit 5,0 25 – 40 %
- Monosit 4,1 2–8%
- Eosinofil 3,6 2–4%
- Basofil 0,2 0–1%
- Luc 0,8 3–6%
Ureum 159,9 10 – 50 mg/dL
Creatinin 15,91 0,45 – 0,75 mg/dL
GDS 101 75 – 140 mg/dL
Natrium 142 135 – 147 mEq/L
Kalium 4,1 3,5 – 5,0 mEq/L
Chlorida 102 95 – 105 mmol/L

Hari Rawat 6 – 22 Februari 2018

S: batuk (+), nyeri perut (+)
O: GCS: E4M6V5
TD: 134/ 96mmHg, N: 88 x/m, RR: 25 x/m
S: 37,4 oC, SpO2: 97% dgn sungkup 8 lpm
 −|−
Rhonki -/-, edema berkurang − | −

GDS: 94
A: CKD + anemia + hipertensi
P: O2 ganti NC 4-6 lpm, Paracetamol IV 1g bila demam, Konsul PD – Alih rawat
ruang Diponegoro

Hari Rawat 7 – 23 Februari 2018

S: batuk (+)
O: GCS: E4M6V5
TD: 140/ 90mmHg, N: 88 x/m, RR: 25 x/m
S: 37,4 oC, SpO2: 98% dgn NC 4 lpm
−|−
Rhonki -/-, edema −|−

GDS: 85
A: CKD + anemia + hipertensi
P: Acc pulang dengan obat pulang: Ranitidin 2 x 1 tab PO, Ondansetron 3 x 1 tab
PO, Ambroxol 3x1 tab PO, CaCO3 3 x 1 tab PO, Vitamin B12 3 x 1 tab PO, Asam
Folat 3 x 1 tab PO, Bicnat 3 x 1 tab PO, Paracetamol 3x1 PO

IX. Analisis Kasus

KASUS TEORI
Etiologi: Etiologi:
Riwayat HT 1 tahun tidak terkontrol Glomerulonefritis (ec infeksi bacterial /
Gangguan BAK sejak 8 bulan yg lalu Hep B & C), DM, Hipertensi, uropati
obstruktif, SLE, Obat-obatan

Manifestasi Klinis: Manifestasi Klinis:

- Edema pitting GGK:
- Mual dan muntah - Gangguan keseimbangan cairan
- Nyeri ulu hati (edema, efusi, HT, Asites, JVP)
- Kulit pucat, konjungtiva anemis - Gangguan GIT: mual, muntah,
- Sesak memberat tiba-tiba gastritis, malnutrisi
- Rhonki basah halus - Kelainan kulit: kering, pucat,
- TD 180/100 mmHg pruritus
Edema paru:

Pemeriksaan penunjang:
- Hb = 5,7 ↓
- Ureum = 265,8 ↑
- Creatinin = 29,9 ↑
- Kalium 5,6 ↑
- pH = 7,110 ↓
- pCO2 = 36
- HCO3 = 11,5 ↓
Asidosis metabolik tidak terkompensasi
Tatalaksana:
o Candesartan 1x8mg PO (ARB)
o IVFD RL 8tpm ~ 576ml/24jam
o Tranfusi PRC 2 kolf
o CaCO3 3 x 1 tab PO
o Vitamin B12 3 x 50 mcg PO
o Asam Folat 3 x 400ug tab PO
o Bicnat 3 x 500 mg tab PO
o Hemodialisis
o O2 via NC 4 lpm
o Pasien diposisikan setengah
duduk
o Furosemide 2 x 40mg IV
lanjut 1 amp/jam
o Candesartan 1x8mg PO (ARB)
- Sesak napas memberat dalam
waktu singkat, ortopnea
- Batuk sputum kemerahan
- Ronki basah halus, wheezing
HT stage II: tekanan darah sistolik ≥ 160
mmHg atau diastolic ≥ 100 mmHg (JNC
VII)
Pemeriksaan penunjang:
- DL: anemia, ureum ↑, kreatinin
↑,
- Elektrolit: hyperkalemia,
hipokalsemia, hiperfosfatemia,
hipermagnesemia,
- Lipid: hiperkolesterol,
- Hipertrigliseridemia
- AGD: asidosis metabolik
Terapi GGK:
- Anti hipertensi (ACEi/ARB,
CCB)
- Restriksi asupan protein
1.2 g/ kgBB/ hari
- Restriksi cairan
500ml/hari + produksi urin
- Bila stage > 4 perlu hemodialysis,
dialysis peritoneal, atau
transplantasi ginjal
- Anemia: EPO (Hb< 10 dan Ht <
30), tranfusi bila Hb<8 dengan
gejala
Terapi komplikasi GGK:
- Asidosis metabolik: koreksi bila
HCO3 < 22, bikarbonat oral
diberikan 3 x 2 tab ( 325 –
2000mg / hari)
- Hiperfosfatemia: kalsium
bikarbonat 3-6 g / hari
- Hiperhomosisteinemia:
asam folat 15 mg dan B12
500ug/hari
Terapi Edema paru:
- Posisikan setengah duduk
 - O2 sampai 8lpm via NC / sungkup
- ISDN 0,4-0,6 mg SL atau 3-5
ug/kgBB IV
- Furosemid 40-80mg IV bolus
dilanjutkan drip 40-100mg/ jam

Terapi Hipertensi: (NICE 2013)

< 55 thn = ACEi / ARB
> 55 thn = CCB
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Gagal ginjal kronis merupakan kelainan struktural (dideteksi lewat lab) atau fungsional
(LFG <60mL/menit/1,73m2) pada ginjal yang berlangsung minimal 3 bulan. Gagal ginjal
kronis dibagi menjadi:

Stadium Deskripsi LFG (ml/menit/1,73m2)

G1 Normal atau tinggi >= 90
G2 Penurunan ringan 60-89
G3a Penurunan ringan-sedang 45-59
G3b Penurunan sedang-berat 30-44
G4 Penurunan berat 15-29
G5 Gagal ginjal <15

Etiologi Gagal Ginjal Kronis:

 Glomerulonefritis (disebabkan oleh infeksi bakterial, hepatitis B, hepatitis C),

 Diabetes Mellitus menyebabkan nefropati DM
 Hipertensi, penyakit nefrosklerosis
 uropati obstruktif, (batu saluran kemih, tumor, dan lain lain)
 Lupus eritematosus sistemik, amyloidosis, penyakit ginjal polikistik
 Obat-obatan (NSAID, antibiotic, siklosporin, tacrolimus)

Patogenesis Gagal ginjal kronis

Manifestasi klinis Gagal Ginjal Kronis

- Gangguan keseimbangan cairan (edema perifer, efusi, Hipertensi, Asites, JVP)

- Gangguan elektrolit dan asam basa (asidosis metabolic, hiperkalemi, hiperfosfat)

- Gangguan GIT: mual, muntah, gastritis, malnutrisi

- Kelainan kulit: kering, pucat, pruritus

- Hematologi: anemia, gangguan hemostasis

- Neuromuskular: kelemahan otot, gangguan memeroi

- Metabolik: gangguan metabolism glukosa, dislipidemia

Tatalaksana Gagal Ginjal Kronis

TATALAKSANA KETERANGAN
Kontrol TD Target TD <130/80 mmHg (tanpa
proteinuria)
<125/75 mmHg (dengan proteinuria).
Obat : ACE-I / ARB + CCB
Restriksi Predialisis 0,6-0,75 g/KgBB/hari H:N 2:1
Protein
Hemodialisis 1,2 g/KgBB/hari H:N 2:1

Kontrol Kadar Target HbA1C <7%

Glukosa Darah Hindari penggunaan Metformin
Restriksi Pre-dialisis IWL + Produksi Urin
Cairan
Hemodialisis 500mL/hari + Produksi Urin
Restriksi asupan garam 5-6 gr/hari

Terapi Dislipidemia Target LDL <100mg/dL

Asupan lemak 25% total kalori, SFA
maksimal 10%
Lifestyle BMI ideal (18,5-22,9kg/m2), olahraga
minimal 30 menit 3X/minggu
Anemia Terapi eritropoetin 2000-4000 U SC
Target Hb 10-12 g/dL, Ht > 30%