PENGARUH DIAGNOSIS DINI DAN PENGOBATAN BACTERIAL

VAGINOSIS PADA ANGKA KELAHIRAN BAYI PREMATUR

Ali Sungkar, Yuditiya Purwosunu, Muhamad F.Aziz, Hadi Pratomo, Bambang

Sutrisna, Akihiko Sekizawa

Abstrak

Tujuan: Untuk menilai apakah diagnosis dini dan pengobatan bacterial vaginosis (BV)
bisa menurunkan angka kelahiran prematur antara sekelompok perempuan Indonesia.
Metode: dilakukan uji coba terkontrol secara acak dari 331 wanita hamil
(14-18 minggu). Peserta secara acak di nilai sebagai model kelompok aktif (n = 176) atau
kelompok kontrol (n = 155). Perempuan di kelompok aktif dilengkapi dengan kit
(alat/instrument) untuk evaluasi diri pH vagina; orang dengan hasil tes positif diobati
dengan dosis dua kali sehari 500 mg metronidazol selama 7 hari. Pokok akhir utama
adalah tingkat kelahiran prematur. Hasil: Ada 6 (3,8%) dan 8 (5,4%) kelahiran
prematur dalam model kelompok aktif dan kelompok kontrol, masing-masing
(P = 0,468). Tidak ada aborsi spontan yang tercatat pada kedua kelompok. Bila
dibandingkan dengan Gold standar (pewarnaan Gram), tes keasaman vagina memiliki
kemampuan rendah untuk mendeteksi BV, dengan 88,7% spesifisitas dan sensitivitas
36,9%. Nilai prediksi positif dari tes adalah 35,0% PPV, sedangkan nilai prediksi negatif
adalah 89,4%. Kesimpulan: diagnosis dini dan pengobatan BV tidak mengurangi tingkat
kelahiran prematur dari kelompok studi.

1. Pendahuluan

Kelahiran prematur tetap menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas

perinatal [1]. Di Indonesia, angka kelahiran prematur sekitar 8% - 9%, sedangkan
persalinan dini menyebabkan 36% dari seluruh kematian neonatal [2].

Meskipun penelitian intensif, patofisiologi dari kelahiran prematur tidak

diketahui secara pasti; Namun, sekitar 30% dari seluruh persalinan dini terkait dengan
peningkatan infeksi maternal dari alat kelamin eksternal [3 - 6]. Hasil infeksi seperti
bacterial vaginosis (BV), keadaan patogen yang ditandai dengan hilangnya flora vagina
normal, terutama Lactobacillus, dan pertumbuhan berlebih dari mikroba lain seperti
Gardnerella vaginalis [7]. Data meta-analisis menunjukkan bahwa risiko kelahiran
prematur dua kali lipat ketika BV didiagnosis sebelum 20 minggu kehamilan [8].
Riduan et al. [9] menemukan bahwa kejadian kelahiran prematur antara perempuan
yang didiagnosis dengan BV selama awal kehamilan adalah 20,5%, sedangkan
insidensinya menurun menjadi 10,7% pada wanita didiagnosis dengan BV pada akhir
kehamilan.
 Mengingat bahwa separuh dari semua kasus BV tidak menunjukkan gejala,
pemeriksaan dini dan pengobatan infeksi selama kehamilan dapat membantu mencegah
kelahiran prematur [10]. Saling dan Schreiber [11] merancang model perawatan
prenatal yang terdiri dari intervensi dini, penilaian risiko, memeriksa diri (self-check)
keasaman vagina, dan pengendalian infeksi di pusat kesehatan maternal di Efurt,
Jerman. Pendekatan ini menurunkan insiden kelahiran prematur hingga 50% [11].
Partisipasi pasien dan keterlibatan petugas kesehatan memberikan faktor yang
signifikan untuk keberhasilan intervensi.

Sampai saat ini, informasi masih terbatas tentang penerapan prosedur ini di
negara-negara berpenghasilan rendah. Oleh karena itu, tujuan dari penelitian ini adalah
untuk menilai apakah deteksi diri (self-detection) dan pengobatan BV selama awal
kehamilan dapat menurunkan tingkat kelahiran prematur pada sekelompok wanita
yang mengunjungi klinik prenatal di Jakarta, Indonesia.

2. Bahan-bahan dan metode

Sebuah uji coba terkontrol multicenter yang dilakukan secara acak untuk menilai
efikasi diagnosis dan pengobatan BV prenatal. Pengambilan data dimulai dari Januari 5,
2009, hingga 31 Maret 2011. Peserta yang memenuhi syarat adalah perempuan hamil
(nulipara dan multipara) dengan kehamilan tunggal (14-18 minggu), menyusun
kunjungan prenatal pertama mereka 1 dari 5 klinik prenatal di Jakarta atau Rumah
sakit Sentral Nasional Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia. Wanita hamil yang
diketahui dengan kehamilan kembar, anomali janin, atau malformasi uterus tidak
memenuhi syarat untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Komite etika dan penelitian
dari Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia, menyetujui prosedur tersebut. Semua
peserta diberikan informed consent tertulis.

Setelah pendaftaran, peserta secara acak dialokasikan ke salah satu model antara
kelompok aktif atau kelompok kontrol. Pihak ketiga yang tidak termasuk dalam kriteria
penelitian ini dibangun sebuah computer yang menghasilkan nomor urut acak
menggunakan SPSS versi 10.5 (SPSS, Chicago, IL, USA). Peserta tetap dalam kelompok
alokasi yang sama selama kehamilan. Wanita pada kelompok kontrol menerima
perawatan prenatal biasa (Gbr. 1). Perempuan pada model kelompok aktif mengikuti
prosedur perawatan prenatal yang disarankan yang dijelaskan pada Gambar. 1.
Prosedur ini termasuk pendidikan tentang kelahiran prematur dan faktor risiko,
pemeriksaan diri keasaman vagina, dan pengujian mikroba untuk BV (pewarnaan
Gram). Selain itu, pelatihan tentang kelahiran prematur, faktor risiko, dan pengobatan
dini BV diberikan kepada bidan bertanggung jawab untuk kelompok model aktif. Bidan
diuji sebelum dan sesudah pelatihan untuk memastikan mereka memiliki pengetahuan
yang cukup untuk menjelaskan kelahiran prematur dan penggunaan kit(alat) untuk
deteksi diri kepada para peserta. Singkatnya, bidan yang bertugas mengawasi
kepatuhan peserta dengan pemeriksaan diri keasaman vagina, mengambil swab vagina
untuk analisis mikrobiologis, dan pengobatan BV dibawah pengawasan spesialis.

Sesuai dengan pemeriksaan diri menggunakan tes keasaman vagina dengan kit
yang diproduksi oleh PT Kao Indonesia (Jakarta, Indonesia). Peserta melakukan tes
keasaman vagina pada pagi hari, sebelum berkemih. Swab vagina diambil menggunakan
tongkat lateks yang disediakan dalam kit, dan diterapkan pada kertas pH-sensitif. Hasil
positif diasumsikan ketika perubahan warna terlihat setelah 15 detik adalah sama
dengan acuan warna yang positif pada kartu petunjuk yang disediakan.

Tidak semua peserta bisa menjalani tes mikrobiologi karena keterbatasan dana.
Prioritas uji adalah mereka dengan hasil positif pada kit pemeriksaan diri dan orang-
orang dengan keluhan gejala. Bidan dipersiapkan mengolesi langsung dengan
mentransfer cairan vagina ke slide mikroskop kaca dengan tongkat berujung kapas.
Olesan tersebut di fiksasi dengan panas dan diwarnai menggunakan Kopeloff modified
Gram Stain, dengan dasar fuchsin sebagai latar kontras pada pewarnaan spesimen.
Setiap mikroba morphotype diukur di bawah mikroskop cahaya dengan menggunakan
minyak imersi (1000x pembesaran) menggunakan skema berikut: 1 + (> 1 per lapang
pandang); 2 + (1 - 5 per lapang pandang); 3 + (6 - 30 per lapang pandang); 4 (> 30 per
lapang pandang) [10]. Wanita yang didiagnosis dengan BV berdasarkan hasil tes
pewarnaan gram menerima dosis oral dua kali sehari 500 mg metronidazol untuk
jangka waktu 7 hari.

Semua peserta dan bayinya diperlakukan sesuai dengan praktek standar

perawatan prenatal. Kepatuhan peserta untuk prosedur penelitian dinilai dengan
self-completed questionnaires untuk setiap kunjungan prenatal. Kepatuhan
didefinisikan sebagai berikut prosedur yang disarankan setidaknya 80% dilakukan pada
waktu yang direkomendasikan. Hasil utama adalah kejadian kelahiran premature,
didefinisikan sebagai persalinan sebelum usia kehamilan mencapai 37 minggu.

Mengingat tingkat kelahiran prematur pada populasi di Indonesia, insidensi yang

diharapkan dari pesalinan dini pada kelompok kontrol adalah 9% atau lebih; penurunan
relatif pada kelahiran prematur pada kelompok aktif diperkirakan setidaknya 10%.
Ukuran sampel dari 308 yang diperkirakan memiliki kekuatan statistik dari 81%
(tingkat α 2-tailed 0,05) untuk mendeteksi perbedaan ini. Analisis sementara tidak
dilakukan; Namun, karakteristik demografi dan variabelnya dianalisis. Analisis statistik
dilakukan dengan menggunakan SPSS versi 15 (SPSS, Chicago, IL, USA). Variabel
kontinu, jika terdistribusi normal, dianalisis melalui Student t test; tes non-parametrik
digunakan untuk skewed data. P <0,05 dianggap sebagai statistik yang bermakna.
Risiko relatif dengan interval kepercayaan (CI) 95% yang digunakan untuk variabel
dikotomi.

3. Hasil

Sebanyak 176 wanita yang dimasukkan untuk model kelompok aktif; 16 putus
studi (Gambar. 1). Kelompok kontrol terdiri 155 wanita pada saat pendaftaran, 6 di
antaranya dikeluarkan dari analisis akhir. Alasan utama untuk dikeluarkan adalah
kehamilan kembar, kelainan kongenital, keberatan untuk dilakukan uji BV, dan
keberatan untuk pemeriksaan ultrasonografi. Hasil klinis tersedia sampai keluar dari
rumah sakit untuk semua wanita yang menjalani pengacakan dan keturunannya.
 Tabel 1 rangkuman karakteristik demografi dan hasil primer dari kelompok studi.
Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam karakteristik awal ibu yang terdeteksi pada
awal studi. Dari semua, 6 (3,8%) kelahiran prematur terjadi pada model kelompok aktif,
sedangkan 8 (5,4%) kelahiran prematur tercatat pada kelompok kontrol. Odd ratio
(OR) adalah 1,01 (95% CI, 0,97-1,07; P = 0,468). Perbedaan yang signifikan di usia
kehamilan saat lahir prematur jelas antara 2 kelompok (17 ± 3,4 minggu terhadap (vs)
19 ± 4,5 minggu; P < 0,001). Tidak ada aborsi spontan terjadi pada kedua kelompok.

Tabel 2 rangkuman karakteristik faktor risiko wanita yang mengalami persalinan

prematur dibandingkan dengan perempuan yang melahirkan full term . Perbedaan yang
signifikan diamati antara model kelompok aktif dan kelompok kontrol sehubungan
dengan riwayat kelahiran prematur (P = 0.040). Sebaliknya, riwayat merokok, riwayat
abortus spontan, dan riwayat keputihan tidak secara signifikan dikaitkan dengan hasil
kelahiran prematur.
 Pada awal, 20 (12,8%) perempuan dalam model kelompok aktif pada tes
mikrobiologi BV memiliki hasil positif, sedangkan pada perempuan yang menggunakan
uji evaluasi diri (self-evaluation) tidak ada yang memiliki hasil positif (Gambar. 1).
Terdapat perbedaan hasil selama kehamilan antara tes evaluasi diri dan tes
mikrobiologis BV. Infeksi merespon dengan baik terhadap pengobatan dengan
metronidazole (P = 0,001). Dibandingkan dengan pewarnaan gram sebagai standar
emas, evaluasi diri uji pH vagina memiliki kemampuan rendah untuk mendeteksi BV,
dengan spesifisitas 88,7% dan sensitivitas 36,9%. Prediksi nilai positif dari test 35,0%
dan prediksi nilai negatif 89,4%.

4. Diskusi

Penelitian ini menunjukkan bahwa penggunaan metode model aktif untuk

diagnosis dini dan pengobatan BV tidak secara berarti menurunkan tingkat kelahiran
prematur antara sekelompok perempuan Indonesia.

Studi sebelumnya telah dihasilkan hasil yang bertentangan pada kemampuan

skrining dan terapi awal BV untuk mencegah kelahiran prematur [12 - 14]. hasil yang
saling bertentangan mungkin disebabkan oleh perbedaan dalam risiko kelahiran
prematur pada populasi studi dan penggunaan regimen antibiotik yang berbeda [15].
Namun, secara umum diterima bahwa skrining dan pengobatan BV memiliki manfaat
pada populasi beresiko rendah. McDonald et al. [16] tidak menemukan perbedaan yang
signifikan dalam kejadian kelahiran prematur di uji coba secara acak dari 879 wanita
hamil dengan BV yang dirawat dengan oral metronidazole atau plasebo pada usia 24
dan 29 minggu kehamilan. Namun, pengobatan menurunkan tingkat kelahiran
prematur di subpopulasi dengan riwayat kelahiran prematur sekitar 50% [16]. Carey et
al. [17] melaporkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kelahiran prematur,
berat lahir, ketuban pecah dini (PROM), dan PROM prematur di uji coba secara acak
dari 1.953 wanita hamil dengan BV diobati dengan oral metronidazole atau plasebo
pada usia 8 sampai 22 minggu kehamilan. Cochrane review dari 15 percobaan yang
melibatkan total 5.888 wanita hamil menunjukkan secara signifikan berat lahir rendah
dan tingkat PROM setelah pengobatan untuk BV pada kelompok wanita dengan riwayat
kelahiran prematur, meskipun tidak ada perbedaan yang diamati dalam tingkat
kelahiran prematur [18]. Namun, jumlah kelahiran prematur berkurang di 5 percobaan
yang mencakup total 2.387 wanita hamil diobati dengan metronidazol sebelum 20
minggu kehamilan [18]. Tingkat kelahiran prematur lebih rendah secara signifikan juga
ditemukan pada sekelompok wanita dengan riwayat persalinan preterm yang menerima
metronidazol oral selama 7 hari; OR adalah 0,42 (95% CI, 0,27-0,67) [18].

Dalam penelitian ini, peserta dengan BV efektif diobati dengan pemberian

selama 7 hari metronidazol dan diberikan dua kali sehari. Angka Keberhasilan
Pengobatan lebih besar dari 70% dilaporkan dalam studi sebelumnya [19]. Namun,
penggunaan metronidazole harus diperhatikan. Perekrutan untuk percobaan klinis
dihentikan sebelum mencapai ukuran sampel target karena metronidazol tidak efektif
dalam mengurangi kelahiran prematur dan lebih mungkin untuk menginduksi
kelahiran prematur (rasio risiko 1,78%; 95% CI, 1,19-2,66) [20].

Temuan-temuan dari penelitian ini dibatasi oleh ukuran sampel yang kecil.
Selain itu, tes pH vagina memiliki kemampuan rendah untuk mendeteksi BV, dengan
sensitivitas 37,0% dan spesifisitas 88,7%. penelitian sebelumnya melaporkan pada
evaluasi diri dengan pH vagina untuk deteksi BV memiliki sensitivitas 84% - 97% [21].
Gjerdingen et al. [22] melaporkan spesifisitas 68,8% dan sensitivitas 56,7% untuk BV
skrining menggunakan pH vagina. Sensitivitas meningkat menjadi 83,3% jika pasien
menunjukkan dengan adanya keputihan kekuningan [22]. Penyebab perbedaan hasil
antara penelitian ini dan sebelumnya tidak diketahui. Pewarnaan Gram dari vaginal
swab untuk mendiagnosis BV memiliki sensitivitas yang lebih tinggi (62% - 97%) dan
spesifisitas (66% - 95%) jika dibandingkan dengan pH vagina kit [21].
Kesimpulannya, penelitian ini menunjukkan bahwa deteksi dan pengobatan BV
selama awal kehamilan tidak mengurangi tingkat kelahiran prematur bila digunakan
pada keadaan berpenghasilan rendah.

Ucapan Terima Kasih

Penelitian ini didukung sebagian oleh Hibah-in-Aid untuk penelitian ilmiah dari
Departemen Pendidikan, Sains, Olahraga dan Kebudayaan Jepang (23592417 dan
21591422), Grant untuk Kesehatan Anak dan Pengembangan (20C-1), dan a Kesehatan
dan Tenaga Kerja Ilmu Penelitian Hibah (ID 09158522) dari Departemen Kesehatan,
Tenaga Kerja dan Kesejahteraan Jepang.