LAPORAN KASUS

DOKTER INTERNSIP

Oleh :
dr. Hestia Ambarwati
Pendamping :
dr. Triana Imelda Aprilda Purba
Pembimbing :
dr. Budi Andrianto, Sp.B
BAB 1
PEMBAHASAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Tn.HS
Usia : 26 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Parit II karya maju
Agama : Islam
Suku Bangsa : Melayu, Indonesia
Status Perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Swasta
Tanggal Masuk RS : 23 Januari 2016
II. Riwayat Penyakit
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa dan
alloanamnesa dengan ayah pasien pada hari selasa 24
Januari 2017 di bangsal bedah RSUD KH.Daud Arif.

Keluhan Utama :
Nyeri diseluruh perut.

Keluhan Tambahan :
Mual, muntah, perut kembung, demam, tidak bisa BAB,
BAK dan buang angin.
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke ruang IGD dengan keluhan nyeri
diseluruh perut terutama perut kanan bawah, dirasakan
sejak 3 hari sebelum datang ke IGD. Awalnya nyeri perut
dirasakan di ulu hati kemudian berpindah ke daerah perut
kanan bawah. Nyeri yang dirasakan semakin berat dan
terus-menerus, dan saat ini nyeri dirasakan diseluruh perut.
Nyeri perut tidak dirasakan menjalar ke pinggang. Terdapat
riwayat mual dan muntah sebanyak tiga kali berisi
makanan. Demam tinggi juga dirasakan pasien bersamaan
dengan keluhan utama.
Sebelumnya pasien dirawat dibangsal penyakit dalam
dengan tanda-tanda apendisitis akut, kemudian pasien
dikonsul ke dokter spesialis bedah dan acc pindah ke
bangsal bedah dengan diagnosa peritonitis ec apendisitis
perforasi.
 Riwayat Penyakit Terdahulu :
Pasien tidak pernah dirawat inap di RS. Pasien tidak
pernah menderita nyeri perut seperti ini. Pasien tidak
menderita penyakit darah tinggi, kencing manis, penyakit
jantung, penyakit ginjal dan asma.

Riwayat Pengobatan :
Pasien belum pernah berobat ke dokter/klinik/rumah sakit
sebelumnya.

Riwayat Keluarga :
Riwayat penyakit serupa disangkal. Riwayat tekanan darah
tinggi, penyakit jantung, diabetes melitus, alergi, dan asma
disangkal.
 Riwayat Kebiasaan :
Pasien mengatakan lebih sering makan di rumah daripada membeli
makanan dari luar. Riwayat BAK dan BAB biasanya lancar sebelum
pasien menderita nyeri perut.

III. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- Frekuensi nadi : 84x/menit
- Frekuensi nafas : 22x/menit
- Suhu tubuh : 38,7C
 Pemeriksaan Generalisata
Kepala : Normocephal
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat
isokor, reflek cahaya (+/+)
Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, mukosa tidak
hiperemis, sekret tidak ada, tidak ada deviasi septum
Telinga : Simetris, tidak ada kelainan, otore (-/-)
Mulut : Bibir tidak sianosis, gusi tidak ada perdarahan, lidah
tidak kotor,faring tidak hiperemis
Leher : Tidak ada deviasi trakhea, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan getah bening, JVP tidak meningkat
 Paru-paru :
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan pernafasan
kanan-kiri simetris
Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan-kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh
lapangan paru, wheezing (-/-),
ronkhi (-/-)
 Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.
Perkusi : Batas atas sela iga III garis mid klavikula kiri
Batas kanan sela iga V garis sternal kanan
Batas kiri sela iga V garis midklavikula kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I II reguller, Murmur (-),
Gallop (-)

Abdomen : Status lokalisata

Ekstremitas
Superior : Sianosis (-), oedem (-), ikterik (-)
Inferior : Sianosis (-), oedem (-), ikterik (-)
 Status Lokalisata (Abdomen)
Abdomen

Inspeksi : Datar
Palpasi : Nyeri tekan seluruh abdomen terutama
daerah Mc Burney, rovsing sign (+), Psoas sign
(+), Obturator sign (+), defans muskular (+),
hepar dan limpa sulit dinilai karena nyeri
Perkusi : Hipertimpani pada semua kuadran, nyeri ketuk
diseluruh lapangan abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) lemah
 IV. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium 23 Januari
2016
Pemeriksaan Hematologi Pemeriksaan Urin Rutin
PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN HASIL
Hemoglobin 14.2 g/dL Warna : kuning
Eritrosit 5.64 juta/uL PH : 6,0
Leukosit 17.400/uL BJ : >1.030
Trombosit 102.000/uL Protein : +3
Hematokrit 42% Reduksi :-
Uronilinogen : normal
LED 96 mm/jam
Bilirubin :-
Hitung Jenis
Badan keton : +1
- Basofil 0,1
Nitrit :-
- Eosinofil 1,1
Sedimen :
- Neutrofil 92,9
Lekosit : 2-3/lpb
- Limfosit 2,8 Eritrosit : 8-10/lpb
- Monosit 1,1 Sel epitel :+
Masa Pendarahan 2,5 menit Kristal :-
Masa Pembekuan 5 menit Silinder :-
Golongan Darah AB / Rh (+) Bakteri :-
V. Diagnosa Kerja
Peritonitis ec apendisitis perforasi

VI. Tatalaksana
- IVFD RL
- Cefoferazone injeksi 2x1 gr
- Metronidazole 3x500 mg drip
- Ketorolac injeksi 3x30 mg
- Pro laparotomi eksplorasi
- Puasakan pasien

VII. Laporan Operasi

Penderita tidur terlentang dengan anastesi umum

Asepsis & antisepsis lapangan operasi

Insisi midline diperdalam hingga peritoneum

 Peritoneum dibuka keluar pus 50 cc, evaluasi
Identifikasi caecum & dilubsir tampak appendik letak antecaecal,
perforasi (+) 1/3 tengah, gangren (+)
Dilakukan appendektomi secara antegrad, pungtum appendik diikat
double ligasi
Cuci caecum dengan NaCl 0,9 % hangat sampai bersih
Luka operasi ditutup lapis demi lapis
Operasi selesai

VIII. Diagnosa pasca bedah

Post laparotomi Eksplorasi ec apendisitis perforasi

IX. Prognosa
Dubia ad bonam
X. FOLLOW UP
24 JANUARI 2016

Nyeri seluruh perut terutama kanan bawah, mual muantah (-)

S demam (+)
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
TD : 130/80 mmHg
O Nadi : 92 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 38,1C
Abd : Nyeri tekan seluruh kuadran (+), peristaltik (+) lemah

A Colic abdomen ec cystitis DD susp. apendisitis

- IVFD RL 20gtt/I
- Ceftriaxone injeksi 2x1 gr
P - Ranitidin injeksi 2x1 amp
- Paracetamol 500mg tab (k/p)
- Kateter urine menetap
- Konsul Bedah
25 JANUARI 2016

S Nyeri luka post op, demam (+)

KU : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
O TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37,7C
Abd : Nyeri luka post op (+), BU (+)
Drain : 50cc
A Post laparotomy eksplorasi ec Apendisitis perforasi H+1

- IVFD RL 28gtt/I
- Cefoferazone injeksi 2x1 gr
P - Metronidazole 3x500 mg drip
- Ketorolac injeksi 3x30 mg
- Paracetamol 500mg tab (k/p)
- Diet minum 2 sendok/jam
- Mobilisasi miring kiri-kanan
26 JANUARI 2016
S Nyeri luka post Op, demam (-)

KU : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis
O TD : 110/60 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,7C
Abd : Nyeri luka post op (+), BU (+)
Drain : 25cc

A Post laparotomy eksplorasi ec Apendisitis perforasi H+2

- IVFD RL 28gtt/I
- Cefoferazone injeksi 2x1 gr
P - Metronidazole 3x500 mg drip
- Ketorolac injeksi 3x30 mg
- Paracetamol 500mg tab (k/p)
- Diet Lunak
- Mobilisasi duduk
27 JANUARI 2016

S Nyeri luka post Op, demam (-)

KU : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis
O TD : 120/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,7C
Abd : Nyeri luka post op (+), BU (+)
Drain : 10cc
A Post laparotomy eksplorasi ec Apendisitis perforasi H+3
- IVFD RL 28gtt/i
- Cefoferazone injeksi 2x1 gr
P -Metronidazole 3x500 mg drip
-Ketorolac injeksi 3x30 mg
-Paracetamol 500mg tab (k/p)
-Diet Lunak
-Mobilisasi
28 JANUARI 2016

S Nyeri luka post op, demam (-)

KU : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis
O TD : 110/60 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,4C
Abd : Nyeri luka post op (+), BU (+)
Drain : 3cc

A Post laparotomy eksplorasi ec Apendisitis perforasi H+4

-IVFD RL 28gtt/I
-Cefoferazone injeksi 2x1 gr
P -Metronidazole 3x500 mg drip
-Ketorolac injeksi 3x30 mg
- Paracetamol 500mg tab (k/p)
- Diet Lunak
29 JANUARI 2016

S Nyeri luka post op, demam (-)

KU : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
O TD : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,2C
Abd : Nyeri luka post op (+), BU (+)
Drain :-

A Post laparotomy eksplorasi ec Apendisitis perforasi H+5

-IVFD RL 28gtt/I
-Cefoferazone injeksi 2x1 gr
P -Metronidazole 3x500 mg drip
-Ketorolac injeksi 3x30 mg
- Paracetamol 500mg tab (k/p)
- Diet Lunak
- Mobilisasi
- Aff drain
30 JANUARI 2016

S Nyeri luka post op, demam (-)

KU : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
O TD : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,1C
Abd : Nyeri luka post op (+), BU (+)

A Post laparotomy eksplorasi ec Apendisitis perforasi H+6

-IVFD RL 28gtt/I
-Cefoferazone injeksi 2x1 gr
- Metronidazole 3x500 mg drip
P -Ketorolac injeksi 3x30 mg
-Paracetamol 500mg tab (k/p)
-Diet lunak
Aff infus dan injeksi ganti obat oral
Cefixime 2x100mg
Metronidazole 3x500mg
Ketorolac 3x10mg
Pasien boleh pulang, kontrol ke poli bedah
RESUME

Seorang laki-laki berusia 26 tahun datang

dengan keluhan nyeri diseluruh perut terutama perut
kanan bawah, dirasakan sejak 3 hari sebelum
datang ke IGD. Awalnya nyeri perut dirasakan di ulu
hati kemudian berpindah ke daerah perut kanan
bawah. Nyeri yang dirasakan semakin berat dan
terus-menerus, dan saat ini nyeri dirasakan diseluruh
perut. Nyeri perut tidak dirasakan menjalar ke
pinggang. Terdapat riwayat mual dan muntah
sebanyak tiga kali berisi makanan. Demam tinggi
juga dirasakan pasien bersamaan dengan keluhan
utama.
 Sebelumnya pasien dirawat dibangsal penyakit dalam
dengan tanda-tanda apendisitis akut, kemudian pasien
dikonsul ke spesialis bedah dan acc pindah ke bangsal bedah
dengan diagnosa peritonitis ec apendisitis perforasi. Dari
riwayat penyakit dahulu didapatkan bahwa pasien belum
pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya dan tidak
pernah menderita peyakit jantung, kencing manis atau darah
tinggi. Dari riwayat penyakit keluarga tidak didapatkan riwayat
adanya anggota keluarga yang menderita penyakit jantung,
kencing manis dan darah tinggi.
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum
pasien tampak lemah, dengan tanda-tanda vital:
tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 92 kali/menit
reguler, frekuensi pernafasan 22x/ menit dan suhu
38,10C (axiller). Pada pemeriksaan fisik didapatkan
bising usus (+) menurun pada auskultasi, hipertimpani
dan nyeri ketok di seluruh lapangan abdomen pada
perkusi, nyeri tekan (+) pada seluruh lapangan
abdomen dan abdomen tegang pada palpasi. Pada
pemeriksaan tambahan didapatkan Rovsing sign (+),
Psoas sign (+), obturator sign (+). Dari pemeriksaan
hematologi tanggal 23 Januari 2017 didapatkan jumlah
leukosit lebih dari batas normal yaitu 17.000 mm3.
 Skoring alvarado pada pasien didapatkan : Migrating pain
(+) = 1, anorexia (+) = 1, nausea/vomiting (+) = 1, tenderness
in right iliac fossa (+) = 2, rebound tenderness in right iliac
fossa (+) = 1, elevated temperature(+) = 1, leukositosis (+) = 2.
Jumlah alvarado score = 9 dengan interpretasi acute
appendicitis.
Berdasarkan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
dan hasil skoring Alvarode Score pasien didiagnosis dengan
peritonitis e.c apendisitis perforasi.
TERIMA KASIH