Konsulen on site: dr. Frans, Sp.

BTKV
Residen Jaga: dr. John Karlie
Coass Jaga: Amanda/Sardono
LAPORAN JAGA
IGD RSU PERSAHABATAN
JUMAT, 10 OKTOBER 2014
REKAPITULASI PASIEN
Pasien operasi : 3 pasien
Pasien rawat inap : 0 pasien
Pasien rawat jalan : 3 pasien
Pasien meninggal : -
Pasien operasi
Nama : Ny. Mulyanih
No. RM : 2135273
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 33 tahun


ANAMNESA
Keluhan utama
Nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut
bagian kanan bawah sejak 3 hari SMRS. Nyeri
dirasakan terus menerus hingga membuat pasien
sulit berjalan. Nyeri awalnya pada perut bagian ulu
hati kemudian berpindah ke perut kanan bawah.
Pasien juga merasakan mual, tidak ada muntah.
Pasien merasa badannya demam 1 hari SMRS,
tidak menggigil, belum BAB sejak 1 hari SMRS,
BAB terakhir tidak ada keluhan, BAK tidak ada
keluhan.
Pasien belum mengkonsumsi obat-obatan.

Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi disangkal
DM disangkal
Alergi disangkal

Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : compos mentis
Kesadaran : GCS 15 (E4V5M6)
Vital Sign
TD: 120/80mmHg
N: 88x menit
RR: 20x/menit
S: 37,6 C
Kepala : normocephal
Mata : conjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik
Hidung : nafas cuping hidung tidak ada, tidak
ada sekret.
Mulut : mukosa lembab, tidak pucat
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Thorax
Jantung: suara jantung I-II regular, tidak ada
murmur, tidak ada gallop
Paru: pergerakan dada simetris, suara nafas
vesikular, ronkhi -/-, wheezing -/-


Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : nyeri tekan regio illiaca dextra, psoas sign
(+), rovsing sign (+), obturator sign (+), nyeri lepas
(-), defans muskular (-) distensi abdomen (-)
Perkusi : timpani
Rectal Touche:
TSA baik, mukosa licin, ampula tidak kolaps, nyeri
tekan di arah jam 9-12, feses (-), lendir (-), darah (-)
Ekstremitas
Akral hangat, tidak ada edema, CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI
Hemoglobin : 13.0 gr/dl (13-18 gr/dl)
Hematokrit : 38% (40-52%)
Leukosit : 8.43 ribu/mm3 (5-10 ribu)
Neutrofil : 62.6% (50-70%)
Limfosit : 32.3% (25-40%)
Monosit : 5.1% (2-8%)
Eosinofil : 0.0% (2-4%)
Basofil : 0.1% (0-1%)
URINALISIS
Kimia Urine
Warna urine : kuning
Kejernihan : jernih
BJ Urine : 1.000
pH urine : 8.0
Protein urine : neg (-)
Glukosa urine : neg (-)


Keton urine : neg (-)
Bilirubin urine : neg (-)
Urobilin urine : neg (-)
Nitrit urine : neg (-)
Darah samar urine : neg (-)
Leukosit esterase : neg (-)
Mikroskopis urine
Leukosit : 0-1/lpb (3-5)
Eritrosit : 0/lpb (0-1)
Sel epitel : pos (+)
Silinder granular cast & hyalin : (-)
Bakteri : (-)
Kristal : (-)
Lain-lain : (-)
Diagnosis
Appendisitis Akut

Penatalaksanaan
IVFD RL 1000 cc / 24 jam
Gentamycin 2x80 mg i.v
Paracetamol 3x1 gram iv
Pro appendektomi cyto
Puasa, SIO, toleransi operasi dari anestesi
Laporan Pembedahan
Pasien supine di atas meja operasi dalam anestesi
spinal.
Aseptik dan antiseptik di daerah operasi dan sekitar
Insisi di titik mc burney menembus kutis, sub kutis
dan fascia.
Ketika peritonium dibuka tidak keluar pus
Identifikasi appendiks, letak retrocaecal ukuran 5 x 1
cm hiperemis (+), edema (+), fecolith (-), perforasi (-)
Dilakukan appendiktomi, puntung appendiks
dibenamkan dalam caecum dengan jahitan kantung
tembakau
Rongga abdomen diseka dengan kassa NaCl
Luka dioperasi ditutup lapis demi lapis
Operasi selesai
Instruksi Post Op
IVFD RL:D5 = 2:2 / 24 jam
Gentamycin 2 x 80 mg IV
Ketorolac 3 x 30 mg IV
Omeprazole 2 x 40 mg IV
Diet biasa

Pasien kedua
IDENTITAS
Nama : An. Ade Fatha
No. RM : 2135272 / Cempaka Atas
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 15 tahun


ANAMNESA
Keluhan utama
Nyeri perut kanan bawah sejak 8 jam SMRS

Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut
bagian kanan bawah sejak 8 jam SMRS. Nyeri
dirasakan terus menerus. Nyeri awalnya pada perut
bagian ulu hati kemudian berpindah ke perut kanan
bawah, semakin nyeri pada saat pasien batuk,
mengedan dan berjalan. Pasien juga merasakan
mual, muntah 1 kali isi makanan dan cairan.
Pasien merasa badannya agak panas dan
menggigil. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat penyakit dahulu
- Asma : Disangkal
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : compos mentis
Kesadaran : GCS 15 (E4V5M6)
Vital Sign
TD: 120/80mmHg
N: 90x menit
RR: 20x/menit
S: 36,8 C
Kepala : normocephal
Mata : conjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik
Hidung : nafas cuping hidung tidak ada, tidak
ada sekret.
Mulut : mukosa lembab, tidak pucat
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Thorax
Jantung: suara jantung I-II regular, tidak ada
murmur, tidak ada gallop
Paru: pergerakan dada simetris, suara nafas
vesikular, ronkhi -/-, wheezing -/-


Abdomen
Inspeksi : Cembung
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : nyeri tekan regio illiaca dextra, psoas sign
(+), rovsing sign (+), obturator sign (+), defans
muskular (-), distensi abdomen (-)
Perkusi : timpani
Ekstremitas
Akral hangat, tidak ada edema, CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI
Hemoglobin : 15.7 gr/dl (13-18 gr/dl)
Hematokrit : 46% (40-52%)
Leukosit : 15.08 ribu/mm3 (5-10 ribu)
Neutrofil : 81.8% (50-70%)
Limfosit : 10.5% (25-40%)
Monosit : 7.1% (2-8%)
Eosinofil : 0.3% (2-4%)
Basofil : 0.3% (0-1%)
URINALISIS
Kimia Urine
Warna urine : kuning
Kejernihan : jernih
BJ Urine : 1.020
pH urine : 7.0
Protein urine : neg (-)
Glukosa urine : neg (-)


Keton urine : neg (-)
Bilirubin urine : neg (-)
Urobilin urine : neg (-)
Nitrit urine : neg (-)
Darah samar urine : neg (-)
Leukosit esterase : neg (-)
Mikroskopis urine
Leukosit : 2-3/lpb (3-5)
Eritrosit : 0-1/lpb (0-1)
Sel epitel : pos (+)
Silinder granular cast & hyalin : (-)
Bakteri : (-)
Kristal : (-)
Lain-lain : (-)
Diagnosis
Appendisitis Akut

Penatalaksanaan
IVFD RL 500 cc / 12 jam
Gentamycin 2x80 mg i.v
Paracetamol 3x 500mg I.V
Pro appendektomi cyto
Puasa, SIO, toleransi operasi dari anestesi
Laporan Pembedahan
Pasien supine di atas meja operasi dalam anestesi
spinal.
Aseptik dan antiseptik di daerah operasi dan sekitar
Insisi oblique di titik mc burney menembus kutis, sub
kutis dan fascia
Ketika peritonium dibuka tidak keluar pus
Identifikasi appendiks, letak retrocaecal ukuran 6 x 1
cm hiperemis (+), edema (+), fecolith (-), perforasi (-)
Dilakukan appendiktomi, puntung appendiks
dibenamkan dalam caecum dengan jahitan kantung
tembakau
Rongga abdomen diseka dengan kassa NaCl
Luka dioperasi ditutup lapis demi lapis
Operasi selesai
Instruksi Post Op
IVFD RL:D5 = 1:1/ 24 jam
Gentamycin 2 x 80 mg IV
Paracetamol 3 x 500mg IV
PASIEN KETIGA
IDENTITAS
Nama : Ny. Sugiharti
No. RM : 2135282
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 51 tahun



KU : Nyeri pada benjolan di pusar sejak 3 hari SMRS
RPS :
Os mengeluh benjolan di pusarnya sejak 3 hari SMRS
terasa sangat nyeri, nyeri dirasakan terus menerus
hingga pasien sulit berjalan. Benjolan tsb muncul
sudah lebih dari 2 tahun, menetap (tidak pernah
menghilang/masuk kembali), semakin lama bertambah
besar, benjolan disertai nyeri yang hilang timbul. Mual
dan muntah (+), demam (-), BAK dan BAB tidak ada
keluhan.
Riwayat HT (-), DM (-), penyakit jantung (-).
Pasien belum pernah berobat sebelumnya.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Compos Mentis
Kesadaran : GCS 15 (E4V5M6)
Vital Sign
TD: 130/80mmHg
N: 84x menit
RR: 22x/menit
S: 36,5 C
Kepala : normocephal
Mata : conjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik
Hidung : nafas cuping hidung tidak ada, tidak
ada sekret
Mulut : mukosa lembab, tidak pucat
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Thorax
Jantung: suara jantung I-II regular, tidak ada
murmur, tidak ada gallop
Paru: pergerakan dada simetris, suara nafas
vesikular, ronkhi -/-, wheezing -/-


Abdomen:
Inspeksi : tampak benjolan di regio umbilikalis
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : nyeri tekan pada benjolan, benjolan
ukuran 6x4x3 cm, konsistensi keras, permukaan
licin, batas tegas, hiperemis (+)
Perkusi : timpani
Nyeri ketok CVA : -/-
Ekstremitas
Akral hangat, tidak ada edema, CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI
Hemoglobin : 15 gr/dl (13-18 gr/dl)
Hematokrit : 45% (40-52%)
Leukosit : 29.36 ribu/mm3 (5-10 ribu)
Neutrofil : 92.1% (50-70%)
Limfosit : 2.8% (25-40%)
Monosit : 5.0% (2-8%)
Eosinofil : 0.0% (2-4%)
Basofil : 0.1% (0-1%)
KIMIA KLINIK
GDS : 177 mg/dL
Elektrolit:
Na : 139 mmol/L
K : 3.3 mmol/L
Cl : 96 mmol/L
Ureum : 113 mg/dL
Creatinin : 1.7 mg/dL
Diagnosis
Hernia umbilikalis strangulata
Penatalaksanaan
IVFD RL 1000 cc / 24 jam
Tramadol 3x100 mg iv
Ceftriaxone 2x1 gr i.v
Omeprazole 2x40 mg i.v
Pro herniotomi cyto
Puasa, tol op dari IPD, Cardio, Pulmo, Anestesi
Laporan Pembedahan
Pasien supine di atas meja op dalam anestesi umum.
A & antisepsis daerah operasi dan sekitarnya.
Insisi omega terbalik dibawah umbilikus menembus
fasia, subkutis.
Kantung hernia dibebaskan dari jaringan sekitar.
Dilakukan herniotomi, isi kantong berupa ileum 1 loop
dan omentum dinilai tidak vital dilakukan
omentektomi dan reseksi anastomosis ileo-ileal end to
end usus paten. Mesoileal dijahitkan.
Tampak defek fasia 3,5 cm repair dg Mayo
Technique
Luka operasi ditutup lapis demi lapis.
Operasi selesai.

INSTRUKSI POST OP
Awasi TNSP
IVFD RL:D5 = 2:2 kolf/24 jam
Pasien puasa sampai BU (+) Clear fluid 30
cc/jam (Diet cair bertahap)
Gentamycin 2x80 mg i.v
Metronidazole 3x500 mg i.v
Ketorolac 3x30 mg i.v
Omeprazole 2x40 mg i.v
Cek DL pasca operasi
TERIMAKASIH