Case Report

Hidronefrosis ec urolithiasis
 Nama :Tn. M,
 Usia : 35 tahun
 Ruangan :E12/B3
 No. RM : 00.08.65.96
 Tanggal masuk : 15 Oktober 2018
 Diagnosis : Hidronefrosis bilateral
• Riwayat Penyakit Sekarang
• pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggang kiri sejak 2 jam sebelum masuk
rumah sakit, nyeri yang dirasakan seperti berdenyut, hilang timbul dan menjalan hingga
ke bagian atas kemaluan. Sebelumnya kurang lebih 5 bulan yang lalu pasien memiliki
keluhan yang sama dan menjalani pengobatan herbal, keluhan tidak dirasakan selama
beberapa bulan lalu kemudian pasien kembali merasa nyeri pada bagian pinggang.
• Pasien juga mengeluhkan nyeri saat berkemih, terutama dirasakan saat akhir berkemih.
Warna urin bening-kekuningan, berpasir (-), rasa panas saat berkemih (-). Pasien
mengatakan sering merasa anyang-anyangan, saat kencing tidak lampias dan sering
terbangun malam hari untuk buang air kecil 4-5 kali.
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi di sangkal, DM disangkal, Asam urat (+)
Riwayat Penyakit Keluarga
Disangkal
Pemeriksaan Fisik

 KU : TSR
 Kesadaran : Composmentis
 TD : 120/80 mmHg; N: 85x/menit; RR: 20x/menit; S: 36,3˚C,
SpO2: 98%
 Kepala : normocephali
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
 Leher : KGB tak teraba membesar, JVP tidak distensi
 Thorax:
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : vokal fremitus simetris
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : BND vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
BJ I & II regular, murmur -, gallop -
 Abdomen
Inspeksi : perut tampak datar
Auskultasi : bising usus (+) 4 kali/menit
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani, nyeri ketok (-)
 Ekstremitas :
Edem -/-, akral hangat, crt<2 detik
-/-
• Status lokalis :
• Regio flank : warna kulit sama dengan sekitar, hematom (-), massa (-),
nyeri ketok CVA -/+,

• Regio suprapubik : warna kulit sama dengan sekitar, massa (-),

bulging (-), nyeri ketok (-), nyeri tekan (-)

• Regio genitalia eksterna : penis : OUE ditengah, sirkumsisi +; skrotum

: simetris, batas atas teraba
Pemeriksaan Laboratorium 15/10/18
Hematologi Lengkap
Darah Lengkap
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 16,5 g/dl 14-16 g/dl
Leukosit 6,9 ribu/uL 5-10 ribu/uL
Hematokrit 51,7 % 40-48 %
Trombosit 297 ribu/uL 150-400 ribu/uL

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

GDS 152 mg/dl <200 mg/dl

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Elektrolit
Na 144 mmol/L 136-145 mmol/L
K 3,9 mmol/L 3,5 – 5,1 mmol/L
Cl 107 mmol/L 99-111 mmol/L
 USG ABDOMEN

Kesan :
hydronephrosis ringan ginjal kanan
oleh karena obstruksi post renal
A/ Hidronefrosis bilateral

P/ Pro-Rawat Inap
Diet Lunak
IVFD I RL + 2 ampul Tramadol / 24 jam
mm/
Levofloxacin 1x500mg IV
Ranitidin 2x1 IV
Follow up 16 Oktober 2018 (Dahlia 8)
S/ nyeri pada pinggang kiri (+). nyeri yang dirasakan hilang timbul dan
menjalan hingga ke bagian atas kemaluan. nyeri saat berkemih,
terutama dirasakan saat akhir berkemih (+) Warna urin bening-
kekuningan, berpasir (-), rasa panas saat berkemih (-). Saat kencing
sering merasa anyang-anyangan, tidak lampias dan sering terbangun
malam hari untuk buang air kecil 4-5 kali.
O/
 KU : TSR
 Kesadaran : Composmentis
 TD : 120/80 mmHg; N: 85x/menit; RR: 20x/menit; S: 36,3˚C,
SpO2: 98%
 Kepala : normocephali
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
 Leher : KGB tak teraba membesar, JVP tidak distensi
 Thorax:
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : vokal fremitus simetris
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : BND vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
BJ I & II regular, murmur -, gallop -
 Abdomen
Inspeksi : perut tampak datar
Auskultasi : bising usus (+) 4 kali/menit
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani, nyeri ketok (-)
 Ekstremitas :
Edem -/-, akral hangat, crt<2 detik
-/-
Status lokalis :
• Regio flank : warna kulit sama dengan sekitar, hematom (-), massa (-),
nyeri ketok CVA -/+,

• Regio suprapubik : warna kulit sama dengan sekitar, massa (-),

bulging (-), nyeri ketok (-), nyeri tekan (-)

• Regio genitalia eksterna : penis : OUE ditengah, sirkumsisi +; skrotum

: simetris, batas atas teraba
A/ Hidronefrosis sinistra ec ureterolithiasis sinistra

P/ Diet Lunak
IVFD : I RL + 2 ampul Ketorolac / 12 jam
I NS 0,9% + 25 meq bicnat/12 jam
mm/
Levofloxacin 1x500mg IV
Ranitidin 2x1 IV
CT Scan abdomen
Ginjal kanan : ukuran dan bentuk baik, kontur reguler, tebal korteks normal, sistem pelvikaleses melebar
ringan, tak tampak batu/ massa kistik/padat, flow urine di ureter kanan lancar, tak tampak bendungan, tak
tampak batu

Ginjal kanan : ukuran dan bentuk baik, kontur reguler, tebal korteks normal, sistem pelvikaleses melebar
ringan, tak tampak batu/ massa kistik/padat, flow urine di ureter kiri sedikit terbendung sampai level batu di
ureter proksimal diameter 0,29 cm

Buli : ukuran dan bentuk baik, dinding tak menebal, tak tampak batu/massa
Prostat : ukuran dan bentuk baik, kontur reguler, tidak tampak lesi fokal/kalsifikasi

Kesan :
- Hidronefrosis ringan ec ureterolithiasis kiri
Follow up 17 Oktober 2018
S/ Pasien mengeluh tidak bisa pipis sejak jam 3 pagi, pasien sudah
mencoba mengedan dan pindah-pindah posisi namun tetap tidak bisa
kencing, pasien terakhir kencing jam 8 malam. Minum air 1/3 botol
aqua 1500 ml tadi malam. pasien juga mengeluh tidak bisa tidur,
pusing, mual, muntah 1x isi air. Demam disangkal. BAB tidak ada
keluhan.
O/
 KU : TSR
 Kesadaran : Composmentis
 TD : 120/80 mmHg; N: 85x/menit; RR: 20x/menit; S: 36,3˚C,
SpO2: 98%
 Kepala : Normocephali
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
 Leher : KGB tak teraba membesar, JVP tidak distensi
 Thorax:
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : vokal fremitus simetris
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : BND vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
BJ I & II regular, murmur -, gallop -
 Abdomen
Inspeksi : perut tampak datar
Auskultasi : bising usus (+) 4 kali/menit
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani, nyeri ketok (-)
 Ekstremitas :
Edem -/-, akral hangat, crt<2 detik
-/-
Status lokalis :
• Regio flank : warna kulit sama dengan sekitar, hematom (-), massa (-),
nyeri ketok CVA -/+,

• Regio suprapubik : warna kulit sama dengan sekitar, massa (-),

bulging (-), nyeri ketok (-), nyeri tekan (-)

• Regio genitalia eksterna : penis : OUE ditengah, sirkumsisi +; skrotum

: simetris, batas atas teraba
A/ Hidronefrosis sinistra ec ureterolithiasis sinistra

P/ Diet Lunak
IVFD I RL + 2 ampul Ketorolac / 12 jam
I NS 0,9% + 25 meq bicnat/12 jam
mm/
Levofloxacin 1x500mg IV
Ranitidin 2x1 IV
Laxadin syr 10 cc k/p
Follow up 18 Oktober 2018
S/ Pasien mengeluh terbangun malam hari untuk kencing ± 13 kali.
Pasien kemarin minum 1 botol aqua 1500 ml. Nyeri pinggang kiri sudah
berkurang. Kencing terputus-putus disangkal, anyeng-anyengan
disangkal, mengedan saat kencing disangkal, kencing berdarah
disangkal, tidak bisa nahan pipis disangkal. Demam disangkal. BAB
tidak ada keluhan. BAB tidak ada keluhan, nafsu makan biasa.
O/
 KU : TSR
 Kesadaran : Composmentis
 TD : 120/80 mmHg; N: 85x/menit; RR: 20x/menit; S: 36,3˚C,
SpO2: 98%
 Kepala : Normocephali
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
 Leher : KGB tak teraba membesar, JVP tidak distensi
 Thorax:
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : vokal fremitus simetris
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : BND vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
BJ I & II regular, murmur -, gallop -
 Abdomen
Inspeksi : perut tampak datar
Auskultasi : bising usus (+) 4 kali/menit
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani, nyeri ketok (-)
 Ekstremitas :
Edem -/-, akral hangat, crt<2 detik
-/-
Status lokalis :
• Regio flank : warna kulit sama dengan sekitar, hematom (-), massa (-),
nyeri ketok CVA +/+, balotemen -/+

• Regio suprapubik : warna kulit sama dengan sekitar, massa (-),

bulging (-), nyeri ketok (-), nyeri tekan (-)

• Regio genitalia eksterna : penis : OUE ditengah, sirkumsisi +; skrotum

: simetris, batas atas teraba
A/ Hidronefrosis sinistra ec ureterolithiasis

P/ Diet Lunak
IVFD I RL + 2 ampul Ketorolac / 12 jam
I NS 0,9% + 25 meq bicnat/12 jam
mm/
Levofloxacin 1x500mg IV
Ranitidin 2x1 IV
Laxadin syr 10 cc stop
Batu saluran kemih (urolithiasis)
• Adanya batu di dalam saluran kemih, mulai dari ginjal hingga uretra.
Komposisi batu yang terbentuk dapat terdiri dari campuran asam
urat, kalsium oksalat, sistin, struvit, atau xantin
Komposisi
Etiologi
• Idiopatik
• Gangguan aliran kemih : fimosis, striktur uretra, stenosis meatus,
hipertrofi prostat
• Gangguan metabolisme : hiperparatiroidisme, hiperuresemia,
hiperkalsiuria
• Infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme penghasil urea
• Dehidrasi : kurang minum, suhu lingkungan tinggi
• Benda asing : fragmen kateter
Faktor risiko
• Riwayat batu di usia muda
• Riwayat batu di keluarga
• Riwayat batu brusit, asam urat atau infeksi
• Jenis kelamin
• Pola makan
• Lokasi geografis
• Kondisi medis lokal dan sistemik
• Predisposisi genetik
• Komposisi urin
Patofisiologi
• Supersaturasi urine dengan garam yang dapat membentuk batu
• Infeksi berulang oleh bakteri yang memproduksi urease
• Stasis pada traktur urinarius bagian atas jika pada memiliki kelainan
anatomi lokal tertentu
• Stasis urine dan/atau infeksi berulang akibat obstruksi uretra atau buli
neurogenik
 Promotors :
Uric acid
Calcium
Oxalate
Cystine

Supersaturation :
Calcium Other factors :
Oxalate Metabolic disorders
pH Urolithiasis Hyperparathyroidism
Gout
Genetical Infections
Urine Voume

Magnesium
Citrate
Manifestasi Klinis
• Batu ginjal (nefrolitiasis)
• Dapat menyebabkan hidronefrosis : teraba massa ginjal yang membesar dan
nyeri tekan atau nyeri ketok CVA sesuai sisi ginjal yang terkena
• Tidak menunjukan tanda fisis
• Obstruksi aliran kemih dan infeksi
• Nyeri pinggang atau pegal, kolik, atau hingga nyeri yang menetap dan hebat
• Batu ureter (ureterolithiasis)
• Nyeri kolik akibat peristalsis, hilang timbul disertai mual dan nyeri alih
• Batu ureter dapat ikut keluar bersama urin atau terhenti di buli
• Jika menetap di ureter -> obstruksi kronis dengan hidronefrosis
• Batu ureter : proksmal (diatas pelvic brim) dan distal (pelvic brim)
• Batu buli-buli (vesikolitiasis)
• Jika di pangkal uretra, aliran miksi berhenti secara tiba-tiba dan saat merubah
posisi tubuh batu dapat bergeser dan urin keluar.
• Anak kecil -> narik-narik penis
• Infeksi sekunder -> saat miksi, nyeri menetap di suprapubik
• Batu uretra (uretrolithiasis)
• Urine menetes, miksi tiba-tiba terhenti, dan terdapat nyeri
Diagnosis
 Anamnesis :
• Nyeri (kolik)
• Hematuri (mikro/makro)
 Pemeriksaan :
• Bila sudah ada komplikasi
• Ureterolitiasis : Hidronefrosis
• Uretrolitiasis : Retensiourine
• Infeksi
• PGK
 Laboratorium:
• Urinalisis :
• Protein uria
• Hematuria
• Lekosituria
• Radiologi :
• BNO /IVP
• USG
• CT Scan
• Analisis Batu
Pemeriksaan penunjang
• Foto rontgen abdomen (dua proyeksi) : batu asam urat murni bersifat
radiolusen yang lainnya radioopak
• Foto pielografi intravena : batu radiolusen -> pake kontras
• CT urografi : standar baku
• USG
• Lab : urinalisis, DPL, kadar Ur, Cr
Tatalaksana
• Indikasi pengeluaran aktif BSK menurut EAU (2014) :
• Kasus batu dengan kemungkinan keluar spontan yang rendah
• Adanya obstruksi saluran kemih persisten
• Ukuran batu>15 mm
• Adanya infeksi
• Nyeri menetap atau nyeri berulang; disertai infeksi
• Batu metabolik yang tumbuh cepat
• Adanya gangguan fungsi ginjal
• Keadaan sosial pasien (pekerjaan)
Rekomendasi pilihan metode aktif
pengeluaran batu ureter
Lini pertama Lini kedua
Ureter proksimal < 10 mm SWL URS atau ureterolitotomi
Ureter proksimal > 10 mm URS (retrograde atau antegrade) SWL
atau ureterolitotomi*
Ureter distal < 10 mm URS atau SWL Ureterolitotomi*
Ureter distal > 10 mm URS Ureterolitotomi* atau SWL

* Keterangan : Pedoman IAUI 2007 masih memasukkan ureterolitotomi sebagai salah satu modalitas terapi
intervensi karena tidak semua pusat penanganan urolitiasis memiliki fasilitas tindakan intervensi minimal
 Pasien dengan
ALGORITMA batu ginjal
TATALAKSANA
NEFROLITHIASIS PADA
SISTEM PELVIOKALISES
> 5 mm < 5 mm

5-10 mm 10-20 mm >20 m Konservatif, observasi

atau medical expulsive
therapy (MET)

1. SWL/RIRS Kaliks superior 1. PNL

Kaliks inferior
2.PNL atau medial 2. RIRS/SWL

Ideal untuk SWL atau

SWL?** endourologi

RIRS : retrograde intrarenal surgery

1.Endourologi SWL atau SWL L shockwave lithotripsy
2. SWL endourologi PNL : percutaneous nephrolitholapaxy
• Syarat observasi dengan MET : tidak terdapat indikasi pengeluaran
aktif batu saluran kemih
• Faktor yang mendukung ESWL :
• Tidak terdaat kontrainfikasi ESWL
• Batu tahan gelombang kejut (kalsium oksalat monohidrat, brusit, sistin)
• Sudut pelvik infundibulum yang curam
• Kaliks inferior yang panjang (>10 mm)
• Infundibulum sempit (<5 mm)
Terapi konservatif atau Terapi ekspulsif
medikamentosa (TEM)
• Pada pasien yang belum memiliki indikasi pengeluaran batu secara
aktif
• Batu yang tidak mengganggu dan < 0,5 cm, di ureter distal dan tidak
terjadi obstruksi total
• Terdiri atas :
• Peningkatan asupan minum dan pemberian diuretik target diuresis 2 liter/hari
• Pemberian nifedipin atau agen alfa blocker (tamsulosin)
• Manajemen nyeri
• Pemantuan berkala setiap 1- 14 sekali selama maksimal 6 minggu untuk
menilai posisi batu dan hidronefrosis
Pelarutan
• Batu yang dapat dilarutkan adalah batu asam urat, yang hanya terjadi
pada urine asam (ph < 6,2) -> berikan Natrium Bikarbonat + makanan
yang bersifat alkalis
• Allopurinol -> untuk bantu menurunkan kadar asam urat darah dan
urin
• Batu struvit tidak dapat dilarukan, namun dicegah pemesarannya
melalui cara yang sama serta pemberian antiurease
• Infeksi sulit diatas karena bakteridi batu tidak dapat di capai antibiotik
Litotripsi
• Dipecahkan secara
• Mekanis
• Dengan gelombang uktrasonik
• Elektrohidrolik
• Sinar laser

ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy), menggunakan gelombang kejut yang dialirkan melaui
air dan dipusatkan pada batu, tanpa adanya perlukaan pada kulit -> pecah jadi <2 mm dan keluar
bersama urin
KI :
- Hamil
- Perdarahan diatesis
- Infeksi saluran kemih tidak terkontrol
- Obesitas yang berat, menghalangi kerja dari gelombang kejut
- Aneurisma arteri di sekitar batu
- Obstruksi anatomis distal dari batu
Pembedahan
• Jika nonbedah tidak berhasil dan alat litotripsi tidak ada
• Indikasi berdasarkan lokasi batu :
• Batu kaliks : adanya hidrokaliks, kasus nefrolitiasis kompleks, tidak berhasil
dengan ESWL
• Batu pelvis : jika terjadi hidronefrosis, infeksi atau nyeri hebat, batu
berbentuk tanduk rusa
• Batu ureter : telah terjadi gangguan fungsi ginjal, nyeri hebatm terdapat
impaksi ureter
• Batu buli-buli : ukuran >3cm
Pencegahan
• Batu asam urat : pengaturan diet dan/atau pemberian allopurinol
1x100mg
• Batu kalsium fosfat : lakukan pemeriksaan ekskresi kalsium dalam
urine dan nilai kalsium darah. Kalau lebih dari normal -> etiologi
primer seperti hiperparatioridisme
• Batu kalsium oksalat : hindari makanan yang banyak kandungan
oksalat (bayam, teh, kopi coklat)
Hidronefrosis
 Hydro
Nephrosis Hydronephrosis
(Air/Cairan)

Hidronefrosis adalah istilah medis yang digunakan untuk

menggambarkan penumpukan urin pada ginjal sehingga terjadi
dilatasi bagian dalam ginjal
Anatomi Ginjal
Etiologi
• Obstruksi pada Ureteropelvic Junction
(UPJ)

• Obstruksi Ureterovesica Junction (UVJ)

• Refluks Vesicoureteral (VUR)

• BPH

• Kehamilan

• Tumor
Grading Hidronefrosis
Grading Refluks
Gejala Hidronefrosis
• Sering berkemih
• Peningkatan keingingan (urgensi) untuk berkemih
• Nyeri pada perut atau pinggang
• Mual
• Muntah
• Nyeri saat BAK
• Berkemih tidak lampias
• Demam
Pemeriksaan Fisik Hidronefrosis
- Bisa terdapat nyeri suprapubic, VU teraba
- Ballotement dapat positif (Ginjal dapat teraba)
- Pada hidronefrosis bilateral dapat terjadi edema
- CVA dapat positif
Pemeriksaan Laboratorium
• Urinalisis : Untuk melihat ada atau tidaknya infeksi (Pyuria > mungkin
infeksi, Microscopic hematuria > dapat mengindikasikan adanya batu
atau tumor)
• Pemeriksaan darah lengkap: bisa terjadi leukositosis (menunjukkan
infeksi akut)
• Pemeriksaan kimia darah: Peningkatan BUN dan tingkat creatinine
Gambaran Radiologi
Indikasi CT-Scan

• Apabila hasil USG tidak jelas

• Apabila ginjal tidak terlihat dengan baik

• Apabila penyebab obstruksi tidak dapat diidentifikasi

Tatalaksana
• Tatalaksana terbatas pada mengurangi rasa nyeri dan pencegahan
infeksi
• Dapat diberikan antibiotic profilaksis
• Terapi pembedahan sesuai etiologi