Laporan Kasus Bedah

urologi
Vesicolithiasis
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. N
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Papua
Pekerjaan : POLRI
Masuk RSDK : 31 Oktober 2018
Nomor CM : C720410
ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien di Poliklinik RSDK jam 10.45 tanggal 31 Oktober 2018
Keluhan utama : Nyeri perut dan BAK berdarah
 
Riwayat Penyakit Sekarang :
± 1 bulan SMRS, pasien mengeluhkan nyeri perut di daerah di atas kemaluan. Nyeri
seperti ditusuk, hilang timbul. Nyeri berkurang dengan obat penghilang nyeri, tapi
kambuh lagi. Nyeri bertambah berat saat beraktifitas. Selain itu, pasien juga mengeluhkan
BAK berdarah. Darah keluar di tengah kencing. Pasien mengatakan sering mengejan saat
BAK, pancaran lemah, tiba-tiba berhenti di tengah-tengah buang air kecil, lalu keluar lagi
setelah pasien merubah posisi. Terkadang pasien harus menunggu lama sebelum urin
keluar. Setelah BAK, urin menetes. Frekuensi berkemih tidak bertambah, tidak pernah
tiba-tiba terbangun untuk BAK, terkadang nyeri saat berkemih, dan masih bisa menahan
berkemih. Pasien mengaku jarang minum air putih, konsumsi alkohol (-), rokok (+), sering
mengkonsumsi jeroan dan daging (+), sering minum teh dan kopi (+), dan terkadang
menahan BAK (+). Riwayat BAK keluar batu (-). Demam (-)
• Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Sosial Ekonomi :
Riwayat Hipertensi (+) Penderita bekerja sebagai TNI/POLRI.
Riwayat DM (+) Pembiayaan dengan JKN Non PBI Kesan sosial
ekonomi: cukup
Riwayat ISK (-)
Riwayat trauma (-)
Riwayat keganasan (-)
Riwayat operasi (-)
• Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat keganasan (-)
Riwayat menderita batu ginjal
(+), ayah pasien
PEMERIKSAAN FISIK ( 31 Oktober 2018)
Status Generalis
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Baik
BB = 75 kg,
TB = 168 cm,
IMT = 26,57 kg/m2

Tanda Vital
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 90 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu (axillar) : 36.5 0C.
VAS :3
Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-)/(-), Sklera ikterik (-)/(-)
 Hidung : discharge (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : bibir kering, mukosa mulut pucat (-)
Telinga : discharge (-)/(-), nyeri tekan mastoid (-)/(-)
Tenggorok : tonsil T1-1, mukosa faring hiperemis (-).
Leher : trakea di tengah, limfonodi tidak teraba, pembesaran
kelenjar tiroid (-)
Thoraks
Paru
Inspeksi : simetris statis dinamis.
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis SIC V linea medio clavicularis sinistra.
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : suara jantung murni, bising (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, jejas (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak sisi (+), pekak alih (-), pekak hepar (+)
Palpasi : nyeri tekan (+) area suprapubik
Ekstremitas
Ekstremitas Superior Inferior
-/- -/-
Sianosis
-/- -/-
Akral Dingin
-/- -/-
Edema
<2”/<2” <2”/<2”
Capillary Refill
Status Lokalis
Regio Costovertebral
Dekstra
Inspeksi : benjolan (-), datar
Palpasi : balotement ginjal dextra (-)
Perkusi : nyeri ketok CVA dextra (-), nyeri tekan (-)
Sinistra
Inspeksi : benjolan (-), datar
Palpasi : balotement ginjal sinistra (-)
Perkusi : nyeri ketok CVA sinistra (-), nyeri tekan (-)
 
Suprapubis
Inspeksi : datar
Palpasi : Nyeri tekan (+), massa (-)
 
Genitalia
Rectal Touche
 Laki-laki, dalam batas normal
 Jejas (-)  Tonus sphincter ani (+)
 sekret (-)
 Ampula recti tidak collaps,
 darah (-)
 massa (-)  sulcus medianus teraba (+),
 kemerahan (-)  prostat teraba licin, ukuran 4 cm
 nyeri tekan (-)
lateromediolateral, nyeri (-)

Pemeriksaan Penunjang
Belum dilakukan
DIAGNOSIS
Gross hematuria dan nyeri suprapubik curiga vesikolithiasis

INITIAL PLAN
Ip.Dx:
S: -
O: Urinalisis, kultur urin dan uji sensitivitas, X-foto Kidney, ureter, bladder (KUB), USG.
Abdomen
Ip.Rx : - Asam mefenamat 500mg/8 jam (bila nyeri)
Ip.Mx : VAS, darah pada urin
Ip.Ex :
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita oleh pasien dan tatalaksananya
• Edukasi kepada pasien untuk mengurangi konsumsi daging.
• Edukasi untuk tidak menahan BAK