MORNING REPORT

15Maret 2018
Pimpinan MR : dr. Mahyudi, Sp.M, M.Kes
Notulen : dr. Harry
Dokter Jaga : dr. Andersen
Dokter Internship : dr. Yonanda Widi Dian Ningratri
Koas Jaga : Kunayah, Rina Rostiana, Tia Aditya Rini, Khairunnisa.
Anamesis (2)

 Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Riwayat penyakit degenerative: Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-)

 Riwayat Penyakit Keluarga:

Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit Dm(-), Ht(-)
 Riwayat menstruasi
 Menarche: 13 tahun
 Periode : 28 hari
 Lama: 7 hari
 Jumlah darah haid : 2-3 kali ganti pembalut/ hari

 Riwayat pernikahan
 Pasien menikah usia 17 tahun dengan suami usia 27 tahun, perkawinan syah,
menikah 1 kali
Riwayat Obstetrik
Riwayat kehamilan gemeli (-)
G1 : tahun partus 2018, umur hamil aterm, tempat partus di RS rumah ditolong
Bidan
 Riwayat kontrasepsi
 Riwayat KB :-
Pemeriksaan Fisik

 Kes : CM, KU : tampak sakit sedang

 HR : 92 x/menit, reg, kuat angkat
 RR : 22 x/menit T : 36,3˚C TD : 140/90 mmHg
 BB : 53 kg TB : 150 cm  BMI : 23 kg/m2

 Kepala : Normochepal
 Mata : CA (+), SI (-)
 Telinga : t.a.k
 Hidung : t.a.k
 Mulut : t.a.k
 Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1 tenang
 Leher : t.a.k
 Dada : Simetris,
 Jantung : Bunyi jantung SI/SII reguler, murmur (-), gallop (-)
 Paru : Simetris, vesikuler kanan = kiri, Rh (-/-), Wh (-/-)
 Abd : Bekas luka op (-), bising usus (+), hepar dan lien tidak
teraba, NT Hipogastric (+),
 Ekstremitas : tungkai simetris, edema (-)
Status Obstetri

 Pemeriksaan luar
 Auskultasi : DJJ 12-12-12
 Palpasi : His 4x 45”x10 menit TFU 28 cm
 Leopold I : Kesan Bokong
 Leopold II: Punggung kanan
 Leopold III: Kesan Kepala
 Leopold IV : bagian terendah janin sudah masuk PAP
Pemeriksaan Dalam

 Vulva vagina : Scar (-), massa (-) luka (-), Kondiloma (-) sekret (+)
 Portio : Buka lengkap, ketuban (+) station +2 lendir darah (+) persentasi kepala, teraba
UUK kiri depan.

 Kesan panggul : Luas

Pemeriksaan Penunjang

 WBC : 19,2  HbSAg Non Reaktif

 RBC : 3,56  Anti HIV Non reaktif
 HGB : 11,4
 HCT : 24,4
 PLT : 317
 MCV : 78
 MCH : 35
 MCHC : 34,5
Diagnosa

 G1P0A0 in Partu kala II + KPD

Tatalaksana

 IVFD RL 20 tpm
 Persalinan Normal
 Po. Amoksilin 3x 500mg
 Po. Feritrin 1x1
 Po. Asam mefenamat 3x 500mg
Kasus 2
Anamnesis

• Keluhan Utama: Lemas dan demam

• Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan lemas sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu, lemas sertai
pusing, mengambang, pasien juga mengaku demam yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu
demma dirasakan naik turun dan terus menerus, demam disertai nyeri ulu hati (+), mual (+)
muntah (+) 1 kali berupa makanan bercampur dengan air. Pasien juga mengaku batuk kering
yang dialami sejak 2 minggu terakhir, penurunan berat badan (-) keringat malam (-),
Sesak napas (+) yang dialami sejak 3 hari yang lalu. BAK dan BAB dalam batas normal
Anamesis (2)

• Riwayat Penyakit Sebelumnya:

• Riwayat keluhan serupa diakui, namun pasien tidak jelas mengingat seberapa sering,
seingat pasien, sekitar dua bulan yang lalu tapi keluhan tidak separah sekarang. Berobat
(+) ke dokter atau beli obat di warung.
• Riwayat penyakit Anemia (+)
Anamesis (3)

• Riwayat Penyakit Keluarga:

• Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit serupa
Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum Tampak sakit sedang

Kesadaran Compos mentis, GCS 15 (E4M6V5)

Tekanan Darah 90/60 mmHg

Frekuensi Nadi 120 kali/menit, regular

Frekuensi Napas 30 kali/menit

Suhu 37,7oC
Status Internus  
Kulit Turgor kulit normal
Mata Konjungtiva anemis (+), Sklera ikterik (-),
  Tidak ada pembesaran KGB leher, aksila dan inguinal
Mulut
Kelenjar Getah Bening

Thorax Normothorax
Pulmo Inspeksi Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis
  Fremitus normal; kiri = kanan
Palpasi Sonor di seluruh lapangan paru
Perkusi Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Auskultasi

Cor Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi Ictus cordis teraba 1 jari medial linea midclavicularis sinistra spatia
  intercostal V
  Batas jantung dalam batas normal
Perkusi SI SII regular, bising (-), gallop (-)
Auskultasi  
Abdomen Inspeksi Perut datar, tidak terdapat jejas.
Auskultasi Bising usus (+), normal
Perkusi Timpani
Palpasi Soepel, nyeri tekan region epigastrium (+), hepar dan lien
  tidak teraba
   
Pemeriksaan Inspeksi Deformitas (-), tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan
Ekstremitas   sianosis (-/-)
Palpasi Akral hangat (+/+), oedem (-/-)
 
Pemeriksaan lab

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Leukosit 4,3 10 ^ 3/µl 3.5 – 10.0

Eritrosit 0,81 10 ^ 6/µl 3.5 – 5.50
Hemoglobin 2,3 g/dl 11.5 –16.5
Hematokrit 6,0 % 40 – 52
PLT 145 g/dl 150-400
MCV 74,5 fl 75 – 0
MCH 28,8 fl 25-35
MCHC 38,6  g/dl 31-38

   
 Diagnosis

• Anemia Gravis ec curiga keganasan

Tatalaksana

• IVFD RL 20 tpm
• O2 2-4 Lpm/NK
• Inj. Ranitidin 2x50 mg/ 12 jam
• Inj. Ondancentron 1x 8mg
• Po. Paracetamol 3x500 mg
• Rujuk
Rencana Transfusi PRC – Hb >=8 g/dl
`

TERIMA KASIH