NAMA :

NIP :
JABATAN :
GOL/RUANG :

NO BUTIR KEGIATAN
I UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR
A. PENDIDIKAN
B. PELAYANAN KESEHATAN
1. Penyembuhan Penyakit
1. 1. Melakukan pelayanan medik umum: konsul pertama
1. 2. Melakukan pelayanan spesialistik: konsul pertama
1. 3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan
1. 4. Melakukan tindakan khusus untuk dokter umum: kompleks tingkat 1
1. 5. Melakukan tindakan spesialistik: kompleks tingkat 1
1. 6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
1. 7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang
1. 8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
2. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
2. 1. Melakukan pemulihan mental: tingkat sederhana
2. 2. Melakukan pemulihan mental: kompleks tingkat 1
2. 3. Melakukan pemulihan fisik: tingkat sederhana
2. 4. Melakukan pemulihan fisik: kompleks tingkat 1
3. Peningkatan derajat kesehatan dan pencegahan penyakit
3. 1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
3. 2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
3. 3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
3. 4. Melakukan pelayanan KB
3. 5. Melakukan pelayanan imunisasi
3. 6. Melakukan pelayanan gizi
3. 7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit: mengolah data
3. 8. Melakukan penyuluhan medik
4. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
4. 1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
4. 2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
5. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
5. 1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
5. 2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
5. 3. Menguji kesehatan: menguji kesehatan individu
5. 4. Menguji kesehatan: menjadi tim penguji kesehatan
5. 5. Melakukan visum et repertum: tingkat sederhana
5. 6. Melakukan visum et repertum: kompleks tingkat 1
5. 7. Menjadi saksi ahli
5. 8. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
5. 9. Melakukan otopsi: dengan pemeriksaan laboratorium
5. 10. Melakukan tugas jaga: panggilan/ on call
 5. 11. Melakukan tugas jaga: ditempat/ RS
5. 12. Melakukan tugas jaga: sepi pasien
5. 13. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
5. 14. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
6. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian dibidang kesehatan
6. 1. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan: sedang
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
1. 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah dilapangan
1. 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMIO, Yayasan kanker, YPAC, Olah raga)
2. Pelaksanaan tugas lapangan dibidang kesehatan
2. 1. Mengamati penyakit/ wabah dilapangan
2. 2. Supervisi bidang kesehatan
3. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
3. 1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentu: sebagai ketua
3. 2. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentu: sebagai anggota
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1. Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah dibidang kesehatan
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kesehatan y
1. 1. dipublikasikan: dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kesehatan y
1. 2. dipublikasikan: dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
1. 3. Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian: dalam bentuk buku
1. 4. Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian: dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
1. 5. diedarkan secara nasional
1. 6. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LI
1. 7.Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk buku
1. 8.Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk makalah
1. 9.Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang disebar luaskan melalui media massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pada
1. 10. pertemuan ilmiah

2. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnyadibidang kesehatan

Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan: dalam bentuk buku yang
2. 1. diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan: dalam majalah ilmiah yang dia
2. 2. oleh LIPI
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan: dalam bentuk buku yang
2. 3. diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan: dalam majalah ilmiah ya
2. 4. diakui oleh LIPI
E. PENUNJANG TUGAS DOKTER
Pengajar/ pelatih yang berkaitan dengan didang kesehatan: Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan
1. pegawai

2. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan

2. 1. Mengikuti seminar lokakarya sebagai: pemrasaran
2. 2. Mengikuti seminar lokakarya sebagai: pembahas/ moderator/ narasumber
2. 3. Mengikuti seminar lokakarya sebagai: peserta
 2. 4. Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: ketua
2. 5. Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: anggota
3. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
3. 1. Menjadi anggota organisasi dokter sebagai: pengurus
3. 2. Menjadi anggota organisasi dokter sebagai: anggota
4. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional dokter
4. 1. Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagai: Ketua/ wakil ketua
4. 2. Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagai: anggota
5. Perolehan gelar kesarjanahan lainnya
5. 1. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Doktor
5. 2. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Pasca Sarjana
5. 3. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Sarjana / Diploma IV
6. Peroleh piagam kehormatan
6. 1. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 30 (tiga puluh) tahun
6. 2. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 20 (dua puluh) tahun
6. 3. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 10 (sepuluh) tahun
6. 4. Memperoleh gelar kehormatan akademis

MENGETAHUI/MENYETUJUI

( dr. Oktavius )
NIP. 19841001 201403 1 003

NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL/RUANG :

NO BUTIR KEGIATAN
I UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR
A. PENDIDIKAN
B. PELAYANAN KESEHATAN
1. Penyembuhan Penyakit
1. 1. Melakukan pelayanan medik umum: konsul pertama
1. 2. Melakukan pelayanan spesialistik: konsul pertama
1. 3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan
1. 4. Melakukan tindakan khusus untuk dokter umum: kompleks tingkat 1
1. 5. Melakukan tindakan spesialistik: kompleks tingkat 1
 1. 6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
1. 7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang
1. 8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
2. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
2. 1. Melakukan pemulihan mental: tingkat sederhana
2. 2. Melakukan pemulihan mental: kompleks tingkat 1
2. 3. Melakukan pemulihan fisik: tingkat sederhana
2. 4. Melakukan pemulihan fisik: kompleks tingkat 1
3. Peningkatan derajat kesehatan dan pencegahan penyakit
3. 1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
3. 2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
3. 3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
3. 4. Melakukan pelayanan KB
3. 5. Melakukan pelayanan imunisasi
3. 6. Melakukan pelayanan gizi
3. 7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit: mengolah data
3. 8. Melakukan penyuluhan medik
4. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
4. 1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
4. 2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
5. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
5. 1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
5. 2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
5. 3. Menguji kesehatan: menguji kesehatan individu
5. 4. Menguji kesehatan: menjadi tim penguji kesehatan
5. 5. Melakukan visum et repertum: tingkat sederhana
5. 6. Melakukan visum et repertum: kompleks tingkat 1
5. 7. Menjadi saksi ahli
5. 8. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
5. 9. Melakukan otopsi: dengan pemeriksaan laboratorium
5. 10. Melakukan tugas jaga: panggilan/ on call
5. 11. Melakukan tugas jaga: ditempat/ RS
5. 12. Melakukan tugas jaga: sepi pasien
5. 13. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
5. 14. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
6. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian dibidang kesehatan
6. 1. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan: sedang
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
1. 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah dilapangan
1. 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMIO, Yayasan kanker, YPAC, Olah raga)
2. Pelaksanaan tugas lapangan dibidang kesehatan
2. 1. Mengamati penyakit/ wabah dilapangan
2. 2. Supervisi bidang kesehatan
3. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
3. 1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentu: sebagai ketua
3. 2. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentu: sebagai anggota
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1. Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah dibidang kesehatan
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kesehatan y
1. 1. dipublikasikan: dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kesehatan y
1. 2. dipublikasikan: dalammajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
1. 3. Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian: dalam bentuk buku
1. 4. Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian: dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
1. 5. diedarkan secara nasional
1. 6. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LI
1. 7.Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk buku
1. 8.Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk makalah
1. 9.Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang disebar luaskan melalui media massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pada
1. 10. pertemuan ilmiah

2. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnyadibidang kesehatan

Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan: dalam bentuk buku yang
2. 1. diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan: dalam majalah ilmiah yang dia
2. 2. oleh LIPI
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan: dalam bentuk buku yang
2. 3. diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan: dalam majalah ilmiah ya
2. 4. diakui oleh LIPI
E. PENUNJANG TUGAS DOKTER
Pengajar/ pelatih yang berkaitan dengan didang kesehatan: Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan
1. pegawai

2. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan

2. 1. Mengikuti seminar lokakarya sebagai: pemrasaran
2. 2. Mengikuti seminar lokakarya sebagai: pembahas/ moderator/ narasumber
2. 3. Mengikuti seminar lokakarya sebagai: peserta
2. 4. Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: ketua
2. 5. Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: anggota
3. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
3. 1. Menjadi anggota organisasi dokter sebagai: pengurus
3. 2. Menjadi anggota organisasi dokter sebagai: anggota
4. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional dokter
4. 1. Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagai: Ketua/ wakil ketua
4. 2. Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagai: anggota
5. Perolehan gelar kesarjanahan lainnya
5. 1. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Doktor
5. 2. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Pasca Sarjana
5. 3. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Sarjana / Diploma IV
6. Peroleh piagam kehormatan
6. 1. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 30 (tiga puluh) tahun
6. 2. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 20 (dua puluh) tahun
6. 3. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 10 (sepuluh) tahun
6. 4. Memperoleh gelar kehormatan akademis
 MENGETAHUI/MENYETUJUI

( dr. Oktavius )
NIP. 19841001 201403 1 003

NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL/RUANG :

NO BUTIR KEGIATAN
I UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR
A. PENDIDIKAN
B. PELAYANAN KESEHATAN
1. Penyembuhan Penyakit
1. 1. Melakukan pelayanan medik umum: konsul pertama
1. 2. Melakukan pelayanan spesialistik: konsul pertama
1. 3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan
1. 4. Melakukan tindakan khusus untuk dokter umum: kompleks tingkat 1
1. 5. Melakukan tindakan spesialistik: kompleks tingkat 1
1. 6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
1. 7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang
1. 8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
2. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
2. 1. Melakukan pemulihan mental: tingkat sederhana
2. 2. Melakukan pemulihan mental: kompleks tingkat 1
2. 3. Melakukan pemulihan fisik: tingkat sederhana
2. 4. Melakukan pemulihan fisik: kompleks tingkat 1
3. Peningkatan derajat kesehatan dan pencegahan penyakit
3. 1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
3. 2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
3. 3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
3. 4. Melakukan pelayanan KB
3. 5. Melakukan pelayanan imunisasi
3. 6. Melakukan pelayanan gizi
3. 7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit: mengolah data
3. 8. Melakukan penyuluhan medik
4. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
4. 1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
4. 2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
5. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
5. 1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
5. 2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
5. 3. Menguji kesehatan: menguji kesehatan individu
5. 4. Menguji kesehatan: menjadi tim penguji kesehatan
5. 5. Melakukan visum et repertum: tingkat sederhana
5. 6. Melakukan visum et repertum: kompleks tingkat 1
5. 7. Menjadi saksi ahli
5. 8. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
5. 9. Melakukan otopsi: dengan pemeriksaan laboratorium
5. 10. Melakukan tugas jaga: panggilan/ on call
5. 11. Melakukan tugas jaga: ditempat/ RS
5. 12. Melakukan tugas jaga: sepi pasien
5. 13. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
5. 14. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
6. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian dibidang kesehatan
6. 1. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan: sedang
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
1. 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah dilapangan
1. 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMIO, Yayasan kanker, YPAC, Olah raga)
2. Pelaksanaan tugas lapangan dibidang kesehatan
2. 1. Mengamati penyakit/ wabah dilapangan
2. 2. Supervisi bidang kesehatan
3. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
3. 1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentu: sebagai ketua
3. 2. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentu: sebagai anggota
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1. Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah dibidang kesehatan
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kesehatan y
1. 1. dipublikasikan: dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kesehatan y
1. 2. dipublikasikan: dalammajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
1. 3. Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian: dalam bentuk buku
1. 4. Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian: dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
1. 5. diedarkan secara nasional
1. 6. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LI
1. 7.Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk buku
1. 8.Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk makalah
1. 9.Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang disebar luaskan melalui media massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pada
1. 10. pertemuan ilmiah

2. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnyadibidang kesehatan

Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan: dalam bentuk buku yang
2. 1. diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan: dalam majalah ilmiah yang dia
2. 2. oleh LIPI
 Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan: dalam bentuk buku yang
2. 3. diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan: dalam majalah ilmiah ya
2. 4. diakui oleh LIPI

E. PENUNJANG TUGAS DOKTER

Pengajar/ pelatih yang berkaitan dengan didang kesehatan: Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan
1. pegawai

2. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan

2. 1. Mengikuti seminar lokakarya sebagai: pemrasaran
2. 2. Mengikuti seminar lokakarya sebagai: pembahas/ moderator/ narasumber
2. 3. Mengikuti seminar lokakarya sebagai: peserta
2. 4. Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: ketua
2. 5. Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: anggota
3. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
3. 1. Menjadi anggota organisasi dokter sebagai: pengurus
3. 2. Menjadi anggota organisasi dokter sebagai: anggota
4. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional dokter
4. 1. Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagai: Ketua/ wakil ketua
4. 2. Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagai: anggota
5. Perolehan gelar kesarjanahan lainnya
5. 1. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Doktor
5. 2. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Pasca Sarjana
5. 3. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Sarjana / Diploma IV
6. Peroleh piagam kehormatan
6. 1. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 30 (tiga puluh) tahun
6. 2. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 20 (dua puluh) tahun
6. 3. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 10 (sepuluh) tahun
6. 4. Memperoleh gelar kehormatan akademis

MENGETAHUI/MENYETUJUI

( dr. Oktavius )
NIP. 19841001 201403 1 003

NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL/RUANG :

NO BUTIR KEGIATAN
I UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR
A. PENDIDIKAN
B. PELAYANAN KESEHATAN
1. Penyembuhan Penyakit
1. 1. Melakukan pelayanan medik umum: konsul pertama
1. 2. Melakukan pelayanan spesialistik: konsul pertama
1. 3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan
1. 4. Melakukan tindakan khusus untuk dokter umum: kompleks tingkat 1
1. 5. Melakukan tindakan spesialistik: kompleks tingkat 1
1. 6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
1. 7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang
1. 8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
2. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
2. 1. Melakukan pemulihan mental: tingkat sederhana
2. 2. Melakukan pemulihan mental: kompleks tingkat 1
2. 3. Melakukan pemulihan fisik: tingkat sederhana
2. 4. Melakukan pemulihan fisik: kompleks tingkat 1
3. Peningkatan derajat kesehatan dan pencegahan penyakit
3. 1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
3. 2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
3. 3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
3. 4. Melakukan pelayanan KB
3. 5. Melakukan pelayanan imunisasi
3. 6. Melakukan pelayanan gizi
3. 7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit: mengolah data
3. 8. Melakukan penyuluhan medik
4. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
4. 1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
4. 2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
5. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
5. 1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
5. 2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
5. 3. Menguji kesehatan: menguji kesehatan individu
5. 4. Menguji kesehatan: menjadi tim penguji kesehatan
5. 5. Melakukan visum et repertum: tingkat sederhana
5. 6. Melakukan visum et repertum: kompleks tingkat 1
5. 7. Menjadi saksi ahli
5. 8. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
5. 9. Melakukan otopsi: dengan pemeriksaan laboratorium
5. 10. Melakukan tugas jaga: panggilan/ on call
5. 11. Melakukan tugas jaga: ditempat/ RS
5. 12. Melakukan tugas jaga: sepi pasien
5. 13. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
5. 14. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
6. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian dibidang kesehatan
6. 1. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan: sedang
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
1. 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah dilapangan
1. 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMIO, Yayasan kanker, YPAC, Olah raga)
2. Pelaksanaan tugas lapangan dibidang kesehatan
2. 1. Mengamati penyakit/ wabah dilapangan
2. 2. Supervisi bidang kesehatan
3. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
3. 1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentu: sebagai ketua
3. 2. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentu: sebagai anggota
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1. Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah dibidang kesehatan
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kesehatan y
1. 1. dipublikasikan: dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kesehatan y
1. 2. dipublikasikan: dalammajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
1. 3. Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian: dalam bentuk buku
1. 4. Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian: dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
1. 5. diedarkan secara nasional
1. 6. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LI
1. 7.Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk buku
1. 8.Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk makalah
1. 9.Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang disebar luaskan melalui media massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pada
1. 10. pertemuan ilmiah

2. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnyadibidang kesehatan

Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan: dalam bentuk buku yang
2. 1. diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan: dalam majalah ilmiah yang dia
2. 2. oleh LIPI
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan: dalam bentuk buku yang
2. 3. diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan: dalam majalah ilmiah ya
2. 4. diakui oleh LIPI
E. PENUNJANG TUGAS DOKTER
Pengajar/ pelatih yang berkaitan dengan didang kesehatan: Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan
1. pegawai

2. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan

2. 1. Mengikuti seminar lokakarya sebagai: pemrasaran
2. 2. Mengikuti seminar lokakarya sebagai: pembahas/ moderator/ narasumber
2. 3. Mengikuti seminar lokakarya sebagai: peserta
2. 4. Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: ketua
2. 5. Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: anggota
3. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
3. 1. Menjadi anggota organisasi dokter sebagai: pengurus
3. 2. Menjadi anggota organisasi dokter sebagai: anggota
4. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional dokter
4. 1. Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagai: Ketua/ wakil ketua
4. 2. Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagai: anggota
5. Perolehan gelar kesarjanahan lainnya
5. 1. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Doktor
 5. 2. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Pasca Sarjana
5. 3. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Sarjana / Diploma IV
6. Peroleh piagam kehormatan
6. 1. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 30 (tiga puluh) tahun
6. 2. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 20 (dua puluh) tahun
6. 3. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 10 (sepuluh) tahun
6. 4. Memperoleh gelar kehormatan akademis

MENGETAHUI/MENYETUJUI

( dr. Oktavius )
NIP. 19841001 201403 1 003

NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL/RUANG :

NO BUTIR KEGIATAN
I UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR
A. PENDIDIKAN
B. PELAYANAN KESEHATAN
1. Penyembuhan Penyakit
1. 1. Melakukan pelayanan medik umum: konsul pertama
1. 2. Melakukan pelayanan spesialistik: konsul pertama
1. 3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan
1. 4. Melakukan tindakan khusus untuk dokter umum: kompleks tingkat 1
1. 5. Melakukan tindakan spesialistik: kompleks tingkat 1
1. 6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
1. 7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang
1. 8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
2. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
2. 1. Melakukan pemulihan mental: tingkat sederhana
2. 2. Melakukan pemulihan mental: kompleks tingkat 1
2. 3. Melakukan pemulihan fisik: tingkat sederhana
2. 4. Melakukan pemulihan fisik: kompleks tingkat 1
3. Peningkatan derajat kesehatan dan pencegahan penyakit
3. 1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
3. 2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
3. 3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
3. 4. Melakukan pelayanan KB
3. 5. Melakukan pelayanan imunisasi
 3. 6. Melakukan pelayanan gizi
3. 7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit: mengolah data
3. 8. Melakukan penyuluhan medik
4. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
4. 1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
4. 2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
5. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
5. 1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
5. 2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
5. 3. Menguji kesehatan: menguji kesehatan individu
5. 4. Menguji kesehatan: menjadi tim penguji kesehatan
5. 5. Melakukan visum et repertum: tingkat sederhana
5. 6. Melakukan visum et repertum: kompleks tingkat 1
5. 7. Menjadi saksi ahli
5. 8. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
5. 9. Melakukan otopsi: dengan pemeriksaan laboratorium
5. 10. Melakukan tugas jaga: panggilan/ on call
5. 11. Melakukan tugas jaga: ditempat/ RS
5. 12. Melakukan tugas jaga: sepi pasien
5. 13. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
5. 14. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
6. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian dibidang kesehatan
6. 1. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan: sedang
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
1. 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah dilapangan
1. 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMIO, Yayasan kanker, YPAC, Olah raga)
2. Pelaksanaan tugas lapangan dibidang kesehatan
2. 1. Mengamati penyakit/ wabah dilapangan
2. 2. Supervisi bidang kesehatan
3. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
3. 1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentu: sebagai ketua
3. 2. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentu: sebagai anggota
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1. Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah dibidang kesehatan
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kesehatan y
1. 1. dipublikasikan: dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kesehatan y
1. 2. dipublikasikan: dalammajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
1. 3. Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian: dalam bentuk buku
1. 4. Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian: dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
1. 5. diedarkan secara nasional
1. 6. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LI
1. 7. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk buku
1. 8. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk makalah
1. 9. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang disebar luaskan melalui media massa
 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pada
1. 10. pertemuan ilmiah

2. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnyadibidang kesehatan

Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan: dalam bentuk buku yang
2. 1. diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan: dalam majalah ilmiah yang dia
2. 2. oleh LIPI
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan: dalam bentuk buku yang
2. 3. diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan: dalam majalah ilmiah ya
2. 4. diakui oleh LIPI
E. PENUNJANG TUGAS DOKTER
Pengajar/ pelatih yang berkaitan dengan didang kesehatan: Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan
1. pegawai

2. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan

2. 1. Mengikuti seminar lokakarya sebagai: pemrasaran
2. 2. Mengikuti seminar lokakarya sebagai: pembahas/ moderator/ narasumber
2. 3. Mengikuti seminar lokakarya sebagai: peserta
2. 4. Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: ketua
2. 5. Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: anggota
3. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
3. 1. Menjadi anggota organisasi dokter sebagai: pengurus
3. 2. Menjadi anggota organisasi dokter sebagai: anggota
4. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional dokter
4. 1. Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagai: Ketua/ wakil ketua
4. 2. Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagai: anggota
5. Perolehan gelar kesarjanahan lainnya
5. 1. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Doktor
5. 2. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Pasca Sarjana
5. 3. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Sarjana / Diploma IV
6. Peroleh piagam kehormatan
6. 1. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 30 (tiga puluh) tahun
6. 2. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 20 (dua puluh) tahun
6. 3. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 10 (sepuluh) tahun
6. 4. Memperoleh gelar kehormatan akademis

MENGETAHUI/MENYETUJUI

( dr. Oktavius )
NIP. 19841001 201403 1 003

NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL/RUANG :

NO BUTIR KEGIATAN
I UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR
A. PENDIDIKAN
B. PELAYANAN KESEHATAN
1. Penyembuhan Penyakit
1. 1. Melakukan pelayanan medik umum: konsul pertama
1. 2. Melakukan pelayanan spesialistik: konsul pertama
1. 3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan
1. 4. Melakukan tindakan khusus untuk dokter umum: kompleks tingkat 1
1. 5. Melakukan tindakan spesialistik: kompleks tingkat 1
1. 6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
1. 7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang
1. 8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
2. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
2. 1. Melakukan pemulihan mental: tingkat sederhana
2. 2. Melakukan pemulihan mental: kompleks tingkat 1
2. 3. Melakukan pemulihan fisik: tingkat sederhana
2. 4. Melakukan pemulihan fisik: kompleks tingkat 1
3. Peningkatan derajat kesehatan dan pencegahan penyakit
3. 1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
3. 2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
3. 3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
3. 4. Melakukan pelayanan KB
3. 5. Melakukan pelayanan imunisasi
3. 6. Melakukan pelayanan gizi
3. 7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit: mengolah data
3. 8. Melakukan penyuluhan medik
4. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
4. 1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
4. 2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
5. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
5. 1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
5. 2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
5. 3. Menguji kesehatan: menguji kesehatan individu
5. 4. Menguji kesehatan: menjadi tim penguji kesehatan
5. 5. Melakukan visum et repertum: tingkat sederhana
5. 6. Melakukan visum et repertum: kompleks tingkat 1
5. 7. Menjadi saksi ahli
5. 8. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
5. 9. Melakukan otopsi: dengan pemeriksaan laboratorium
5. 10. Melakukan tugas jaga: panggilan/ on call
5. 11. Melakukan tugas jaga: ditempat/ RS
5. 12. Melakukan tugas jaga: sepi pasien
5. 13. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
 5. 14. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
6. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian dibidang kesehatan
6. 1. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan: sedang
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
1. 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah dilapangan
1. 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMIO, Yayasan kanker, YPAC, Olah raga)
2. Pelaksanaan tugas lapangan dibidang kesehatan
2. 1. Mengamati penyakit/ wabah dilapangan
2. 2. Supervisi bidang kesehatan
3. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
3. 1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentu: sebagai ketua
3. 2. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentu: sebagai anggota
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1. Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah dibidang kesehatan
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kesehatan y
1. 1. dipublikasikan: dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kesehatan y
1. 2. dipublikasikan: dalammajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
1. 3. Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian: dalam bentuk buku
1. 4. Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian: dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
1. 5. diedarkan secara nasional
1. 6. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LI
1. 7.Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk buku
1. 8.Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk makalah
1. 9.Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang disebar luaskan melalui media massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pada
1. 10. pertemuan ilmiah

2. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnyadibidang kesehatan

Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan: dalam bentuk buku yang
2. 1. diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan: dalam majalah ilmiah yang dia
2. 2. oleh LIPI
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan: dalam bentuk buku yang
2. 3. diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan: dalam majalah ilmiah ya
2. 4. diakui oleh LIPI
E. PENUNJANG TUGAS DOKTER
Pengajar/ pelatih yang berkaitan dengan didang kesehatan: Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan
1. pegawai

2. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan

2. 1. Mengikuti seminar lokakarya sebagai: pemrasaran
2. 2. Mengikuti seminar lokakarya sebagai: pembahas/ moderator/ narasumber
2. 3. Mengikuti seminar lokakarya sebagai: peserta
2. 4. Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: ketua
2. 5. Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: anggota
3. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
3. 1. Menjadi anggota organisasi dokter sebagai: pengurus
 3. 2. Menjadi anggota organisasi dokter sebagai: anggota
4. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional dokter
4. 1. Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagai: Ketua/ wakil ketua
4. 2. Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagai: anggota
5. Perolehan gelar kesarjanahan lainnya
5. 1. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Doktor
5. 2. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Pasca Sarjana
5. 3. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Sarjana / Diploma IV
6. Peroleh piagam kehormatan
6. 1. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 30 (tiga puluh) tahun
6. 2. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 20 (dua puluh) tahun
6. 3. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 10 (sepuluh) tahun
6. 4. Memperoleh gelar kehormatan akademis

MENGETAHUI/MENYETUJUI

( dr. Oktavius )
NIP. 19841001 201403 1 003
 LAPORAN KEGIA
dr. Sudi
19850720 201101 1 006
PENATA Tk. 1
III/d

BUTIR KEGIATAN
1 2
MA DAN SUB UNSUR

AN KESEHATAN
uhan Penyakit
Melakukan pelayanan medik umum: konsul pertama 4 5
Melakukan pelayanan spesialistik: konsul pertama
Melakukan pelayanan spesialis konsultan
Melakukan tindakan khusus untuk dokter umum: kompleks tingkat 1 1 2
Melakukan tindakan spesialistik: kompleks tingkat 1
Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang 1 2
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
n kesehatan akibat penyakit
Melakukan pemulihan mental: tingkat sederhana
Melakukan pemulihan mental: kompleks tingkat 1
Melakukan pemulihan fisik: tingkat sederhana
Melakukan pemulihan fisik: kompleks tingkat 1
tan derajat kesehatan dan pencegahan penyakit
Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 3 1
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 1
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 1
Melakukan pelayanan KB
Melakukan pelayanan imunisasi
Melakukan pelayanan gizi
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit: mengolah data
Melakukan penyuluhan medik
an catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
Membuat catatan medik pasien rawat inap
Membuat catatan medik pasien rawat jalan 4 5
n kesehatan lainnya untuk masyarakat
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
Menguji kesehatan: menguji kesehatan individu
Menguji kesehatan: menjadi tim penguji kesehatan
Melakukan visum et repertum: tingkat sederhana
Melakukan visum et repertum: kompleks tingkat 1
Menjadi saksi ahli
Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
Melakukan otopsi: dengan pemeriksaan laboratorium
Melakukan tugas jaga: panggilan/ on call
Melakukan tugas jaga: ditempat/ RS
Melakukan tugas jaga: sepi pasien
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
an peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian dibidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan: sedang
DIAN PADA MASYARAKAT
aan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah dilapangan
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMIO, Yayasan kanker, YPAC, Olah raga)
aan tugas lapangan dibidang kesehatan
Mengamati penyakit/ wabah dilapangan
upervisi bidang kesehatan
aan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentu: sebagai ketua
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentu: sebagai anggota
BANGAN PROFESI
an karya tulis/ karya ilmiah dibidang kesehatan
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kesehatan yang
publikasikan: dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kesehatan yang
publikasikan: dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian: dalam bentuk buku
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian: dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
edarkan secara nasional
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk buku
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk makalah
Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang disebar luaskan melalui media massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pada
ertemuan ilmiah
mahan/ penyaduran buku dan bahan lainnyadibidang kesehatan
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan: dalam bentuk buku yang
terbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan: dalam majalah ilmiah yang diakui
eh LIPI
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan: dalam bentuk buku yang
terbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan: dalam majalah ilmiah yang
akui oleh LIPI
NG TUGAS DOKTER
/ pelatih yang berkaitan dengan didang kesehatan: Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan

ta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan

Mengikuti seminar lokakarya sebagai: pemrasaran
Mengikuti seminar lokakarya sebagai: pembahas/ moderator/ narasumber
Mengikuti seminar lokakarya sebagai: peserta
Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: ketua
Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: anggota
aan dalam organisasi profesi dokter
Menjadi anggota organisasi dokter sebagai: pengurus
Menjadi anggota organisasi dokter sebagai: anggota
aan dalam tim penilai jabatan fungsional dokter
Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagai: Ketua/ wakil ketua
Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagai: anggota
n gelar kesarjanahan lainnya
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Doktor
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Pasca Sarjana
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Sarjana / Diploma IV
piagam kehormatan
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 30 (tiga puluh) tahun
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 20 (dua puluh) tahun
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 10 (sepuluh) tahun
Memperoleh gelar kehormatan akademis

MENGETAHUI/MENYETUJUI

( dr. Oktavius )
NIP. 19841001 201403 1 003

LAPORAN KEGIA
dr. Sudi
19850720 201101 1 006
PENATA Tk. 1
III/d

BUTIR KEGIATAN
1 2
MA DAN SUB UNSUR

AN KESEHATAN
uhan Penyakit
Melakukan pelayanan medik umum: konsul pertama 2 3
Melakukan pelayanan spesialistik: konsul pertama
Melakukan pelayanan spesialis konsultan
Melakukan tindakan khusus untuk dokter umum: kompleks tingkat 1 1 1
Melakukan tindakan spesialistik: kompleks tingkat 1
Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang 1 1
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
n kesehatan akibat penyakit
Melakukan pemulihan mental: tingkat sederhana
Melakukan pemulihan mental: kompleks tingkat 1
Melakukan pemulihan fisik: tingkat sederhana
Melakukan pemulihan fisik: kompleks tingkat 1
tan derajat kesehatan dan pencegahan penyakit
Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 2
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 1
Melakukan pelayanan KB
Melakukan pelayanan imunisasi
Melakukan pelayanan gizi
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit: mengolah data
Melakukan penyuluhan medik
an catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
Membuat catatan medik pasien rawat inap
Membuat catatan medik pasien rawat jalan 2 3
n kesehatan lainnya untuk masyarakat
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
Menguji kesehatan: menguji kesehatan individu
Menguji kesehatan: menjadi tim penguji kesehatan
Melakukan visum et repertum: tingkat sederhana
Melakukan visum et repertum: kompleks tingkat 1
Menjadi saksi ahli
Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
Melakukan otopsi: dengan pemeriksaan laboratorium
Melakukan tugas jaga: panggilan/ on call
Melakukan tugas jaga: ditempat/ RS
Melakukan tugas jaga: sepi pasien
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
an peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian dibidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan: sedang
DIAN PADA MASYARAKAT
aan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah dilapangan
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMIO, Yayasan kanker, YPAC, Olah raga)
aan tugas lapangan dibidang kesehatan
Mengamati penyakit/ wabah dilapangan
upervisi bidang kesehatan
aan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentu: sebagai ketua
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentu: sebagai anggota
BANGAN PROFESI
 an karya tulis/ karya ilmiah dibidang kesehatan
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kesehatan yang
publikasikan: dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kesehatan yang
publikasikan: dalammajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian: dalam bentuk buku
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian: dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
edarkan secara nasional
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk buku
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk makalah
Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang disebar luaskan melalui media massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pada
ertemuan ilmiah
mahan/ penyaduran buku dan bahan lainnyadibidang kesehatan
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan: dalam bentuk buku yang
terbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan: dalam majalah ilmiah yang diakui
eh LIPI
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan: dalam bentuk buku yang
terbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan: dalam majalah ilmiah yang
akui oleh LIPI
NG TUGAS DOKTER
/ pelatih yang berkaitan dengan didang kesehatan: Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan

ta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan

Mengikuti seminar lokakarya sebagai: pemrasaran
Mengikuti seminar lokakarya sebagai: pembahas/ moderator/ narasumber
Mengikuti seminar lokakarya sebagai: peserta
Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: ketua
Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: anggota
aan dalam organisasi profesi dokter
Menjadi anggota organisasi dokter sebagai: pengurus
Menjadi anggota organisasi dokter sebagai: anggota
aan dalam tim penilai jabatan fungsional dokter
Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagai: Ketua/ wakil ketua
Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagai: anggota
n gelar kesarjanahan lainnya
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Doktor
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Pasca Sarjana
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Sarjana / Diploma IV
piagam kehormatan
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 30 (tiga puluh) tahun
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 20 (dua puluh) tahun
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 10 (sepuluh) tahun
Memperoleh gelar kehormatan akademis
 MENGETAHUI/MENYETUJUI

( dr. Oktavius )
NIP. 19841001 201403 1 003

LAPORAN KEGIA
dr. Sudi
19850720 201101 1 006
PENATA Tk. 1
III/d

BUTIR KEGIATAN
1 2
MA DAN SUB UNSUR

AN KESEHATAN
uhan Penyakit
Melakukan pelayanan medik umum: konsul pertama 3 7
Melakukan pelayanan spesialistik: konsul pertama
Melakukan pelayanan spesialis konsultan
Melakukan tindakan khusus untuk dokter umum: kompleks tingkat 1 1 2
Melakukan tindakan spesialistik: kompleks tingkat 1
Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang 1 2
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
n kesehatan akibat penyakit
Melakukan pemulihan mental: tingkat sederhana
Melakukan pemulihan mental: kompleks tingkat 1
Melakukan pemulihan fisik: tingkat sederhana
Melakukan pemulihan fisik: kompleks tingkat 1
tan derajat kesehatan dan pencegahan penyakit
Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 1
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 1
Melakukan pelayanan KB
Melakukan pelayanan imunisasi
Melakukan pelayanan gizi
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit: mengolah data
Melakukan penyuluhan medik
an catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
Membuat catatan medik pasien rawat inap
Membuat catatan medik pasien rawat jalan 3 7
 n kesehatan lainnya untuk masyarakat
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
Menguji kesehatan: menguji kesehatan individu
Menguji kesehatan: menjadi tim penguji kesehatan
Melakukan visum et repertum: tingkat sederhana
Melakukan visum et repertum: kompleks tingkat 1
Menjadi saksi ahli
Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
Melakukan otopsi: dengan pemeriksaan laboratorium
Melakukan tugas jaga: panggilan/ on call
Melakukan tugas jaga: ditempat/ RS 1
Melakukan tugas jaga: sepi pasien
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
an peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian dibidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan: sedang
DIAN PADA MASYARAKAT
aan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah dilapangan
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMIO, Yayasan kanker, YPAC, Olah raga)
aan tugas lapangan dibidang kesehatan
Mengamati penyakit/ wabah dilapangan
upervisi bidang kesehatan
aan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentu: sebagai ketua
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentu: sebagai anggota
BANGAN PROFESI
an karya tulis/ karya ilmiah dibidang kesehatan
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kesehatan yang
publikasikan: dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kesehatan yang
publikasikan: dalammajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian: dalam bentuk buku
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian: dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
edarkan secara nasional
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk buku
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk makalah
Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang disebar luaskan melalui media massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pada
ertemuan ilmiah
mahan/ penyaduran buku dan bahan lainnyadibidang kesehatan
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan: dalam bentuk buku yang
terbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan: dalam majalah ilmiah yang diakui
eh LIPI
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan: dalam bentuk buku yang
terbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan: dalam majalah ilmiah yang
akui oleh LIPI

NG TUGAS DOKTER
/ pelatih yang berkaitan dengan didang kesehatan: Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan

ta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan

Mengikuti seminar lokakarya sebagai: pemrasaran
Mengikuti seminar lokakarya sebagai: pembahas/ moderator/ narasumber
Mengikuti seminar lokakarya sebagai: peserta
Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: ketua
Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: anggota
aan dalam organisasi profesi dokter
Menjadi anggota organisasi dokter sebagai: pengurus
Menjadi anggota organisasi dokter sebagai: anggota
aan dalam tim penilai jabatan fungsional dokter
Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagai: Ketua/ wakil ketua
Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagai: anggota
n gelar kesarjanahan lainnya
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Doktor
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Pasca Sarjana
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Sarjana / Diploma IV
piagam kehormatan
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 30 (tiga puluh) tahun
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 20 (dua puluh) tahun
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 10 (sepuluh) tahun
Memperoleh gelar kehormatan akademis

MENGETAHUI/MENYETUJUI

( dr. Oktavius )
NIP. 19841001 201403 1 003

LAPORAN KEGIA
dr. Sudi
19850720 201101 1 006
PENATA Tk. 1
III/d

BUTIR KEGIATAN
1 2
MA DAN SUB UNSUR
 AN KESEHATAN
uhan Penyakit
Melakukan pelayanan medik umum: konsul pertama 5 1
Melakukan pelayanan spesialistik: konsul pertama
Melakukan pelayanan spesialis konsultan
Melakukan tindakan khusus untuk dokter umum: kompleks tingkat 1 3 1
Melakukan tindakan spesialistik: kompleks tingkat 1
Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang 3 1
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
n kesehatan akibat penyakit
Melakukan pemulihan mental: tingkat sederhana
Melakukan pemulihan mental: kompleks tingkat 1
Melakukan pemulihan fisik: tingkat sederhana
Melakukan pemulihan fisik: kompleks tingkat 1
tan derajat kesehatan dan pencegahan penyakit
Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 2
Melakukan pelayanan KB
Melakukan pelayanan imunisasi
Melakukan pelayanan gizi
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit: mengolah data
Melakukan penyuluhan medik
an catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
Membuat catatan medik pasien rawat inap
Membuat catatan medik pasien rawat jalan 5 1
n kesehatan lainnya untuk masyarakat
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
Menguji kesehatan: menguji kesehatan individu
Menguji kesehatan: menjadi tim penguji kesehatan
Melakukan visum et repertum: tingkat sederhana
Melakukan visum et repertum: kompleks tingkat 1
Menjadi saksi ahli
Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
Melakukan otopsi: dengan pemeriksaan laboratorium
Melakukan tugas jaga: panggilan/ on call
Melakukan tugas jaga: ditempat/ RS 1
Melakukan tugas jaga: sepi pasien
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
an peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian dibidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan: sedang
DIAN PADA MASYARAKAT
aan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah dilapangan
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMIO, Yayasan kanker, YPAC, Olah raga)
 aan tugas lapangan dibidang kesehatan
Mengamati penyakit/ wabah dilapangan
upervisi bidang kesehatan
aan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentu: sebagai ketua
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentu: sebagai anggota
BANGAN PROFESI
an karya tulis/ karya ilmiah dibidang kesehatan
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kesehatan yang
publikasikan: dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kesehatan yang
publikasikan: dalammajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian: dalam bentuk buku
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian: dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
edarkan secara nasional
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk buku
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk makalah
Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang disebar luaskan melalui media massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pada
ertemuan ilmiah
mahan/ penyaduran buku dan bahan lainnyadibidang kesehatan
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan: dalam bentuk buku yang
terbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan: dalam majalah ilmiah yang diakui
eh LIPI
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan: dalam bentuk buku yang
terbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan: dalam majalah ilmiah yang
akui oleh LIPI
NG TUGAS DOKTER
/ pelatih yang berkaitan dengan didang kesehatan: Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan

ta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan

Mengikuti seminar lokakarya sebagai: pemrasaran
Mengikuti seminar lokakarya sebagai: pembahas/ moderator/ narasumber
Mengikuti seminar lokakarya sebagai: peserta
Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: ketua
Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: anggota
aan dalam organisasi profesi dokter
Menjadi anggota organisasi dokter sebagai: pengurus
Menjadi anggota organisasi dokter sebagai: anggota
aan dalam tim penilai jabatan fungsional dokter
Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagai: Ketua/ wakil ketua
Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagai: anggota
n gelar kesarjanahan lainnya
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Doktor
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Pasca Sarjana
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Sarjana / Diploma IV
piagam kehormatan
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 30 (tiga puluh) tahun
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 20 (dua puluh) tahun
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 10 (sepuluh) tahun
Memperoleh gelar kehormatan akademis

MENGETAHUI/MENYETUJUI

( dr. Oktavius )
NIP. 19841001 201403 1 003

LAPORAN KEGIA
dr. Sudi
19850720 201101 1 006
PENATA Tk. 1
III/d

BUTIR KEGIATAN
1 2
MA DAN SUB UNSUR

AN KESEHATAN
uhan Penyakit
Melakukan pelayanan medik umum: konsul pertama 3 10
Melakukan pelayanan spesialistik: konsul pertama
Melakukan pelayanan spesialis konsultan
Melakukan tindakan khusus untuk dokter umum: kompleks tingkat 1 1 3
Melakukan tindakan spesialistik: kompleks tingkat 1
Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang 1 3
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
n kesehatan akibat penyakit
Melakukan pemulihan mental: tingkat sederhana
Melakukan pemulihan mental: kompleks tingkat 1
Melakukan pemulihan fisik: tingkat sederhana
Melakukan pemulihan fisik: kompleks tingkat 1
tan derajat kesehatan dan pencegahan penyakit
Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 2
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 1
Melakukan pelayanan KB
Melakukan pelayanan imunisasi
Melakukan pelayanan gizi
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit: mengolah data
Melakukan penyuluhan medik
an catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
Membuat catatan medik pasien rawat inap
Membuat catatan medik pasien rawat jalan 3 10
n kesehatan lainnya untuk masyarakat
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
Menguji kesehatan: menguji kesehatan individu
Menguji kesehatan: menjadi tim penguji kesehatan
Melakukan visum et repertum: tingkat sederhana
Melakukan visum et repertum: kompleks tingkat 1
Menjadi saksi ahli
Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
Melakukan otopsi: dengan pemeriksaan laboratorium
Melakukan tugas jaga: panggilan/ on call
Melakukan tugas jaga: ditempat/ RS
Melakukan tugas jaga: sepi pasien
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
an peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian dibidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan: sedang
DIAN PADA MASYARAKAT
aan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah dilapangan
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMIO, Yayasan kanker, YPAC, Olah raga)
aan tugas lapangan dibidang kesehatan
Mengamati penyakit/ wabah dilapangan
upervisi bidang kesehatan
aan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentu: sebagai ketua
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentu: sebagai anggota
BANGAN PROFESI
an karya tulis/ karya ilmiah dibidang kesehatan
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kesehatan yang
publikasikan: dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kesehatan yang
publikasikan: dalammajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian: dalam bentuk buku
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian: dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
edarkan secara nasional
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk buku
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk makalah
Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang disebar luaskan melalui media massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pada
ertemuan ilmiah
mahan/ penyaduran buku dan bahan lainnyadibidang kesehatan
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan: dalam bentuk buku yang
terbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan: dalam majalah ilmiah yang diakui
eh LIPI
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan: dalam bentuk buku yang
terbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan: dalam majalah ilmiah yang
akui oleh LIPI
NG TUGAS DOKTER
/ pelatih yang berkaitan dengan didang kesehatan: Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan

ta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan

Mengikuti seminar lokakarya sebagai: pemrasaran
Mengikuti seminar lokakarya sebagai: pembahas/ moderator/ narasumber
Mengikuti seminar lokakarya sebagai: peserta
Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: ketua
Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: anggota
aan dalam organisasi profesi dokter
Menjadi anggota organisasi dokter sebagai: pengurus
Menjadi anggota organisasi dokter sebagai: anggota
aan dalam tim penilai jabatan fungsional dokter
Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagai: Ketua/ wakil ketua
Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagai: anggota
n gelar kesarjanahan lainnya
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Doktor
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Pasca Sarjana
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Sarjana / Diploma IV
piagam kehormatan
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 30 (tiga puluh) tahun
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 20 (dua puluh) tahun
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 10 (sepuluh) tahun
Memperoleh gelar kehormatan akademis

MENGETAHUI/MENYETUJUI

( dr. Oktavius )
NIP. 19841001 201403 1 003

LAPORAN KEGIA
dr. Sudi
19850720 201101 1 006
 PENATA Tk. 1
III/d

BUTIR KEGIATAN
1 2
MA DAN SUB UNSUR

AN KESEHATAN
uhan Penyakit
Melakukan pelayanan medik umum: konsul pertama 3
Melakukan pelayanan spesialistik: konsul pertama
Melakukan pelayanan spesialis konsultan
Melakukan tindakan khusus untuk dokter umum: kompleks tingkat 1 1
Melakukan tindakan spesialistik: kompleks tingkat 1
Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang 1
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 1
n kesehatan akibat penyakit
Melakukan pemulihan mental: tingkat sederhana
Melakukan pemulihan mental: kompleks tingkat 1
Melakukan pemulihan fisik: tingkat sederhana
Melakukan pemulihan fisik: kompleks tingkat 1
tan derajat kesehatan dan pencegahan penyakit
Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 3
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
Melakukan pelayanan KB
Melakukan pelayanan imunisasi
Melakukan pelayanan gizi
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit: mengolah data
Melakukan penyuluhan medik
an catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
Membuat catatan medik pasien rawat inap 1
Membuat catatan medik pasien rawat jalan 3
n kesehatan lainnya untuk masyarakat
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
Menguji kesehatan: menguji kesehatan individu
Menguji kesehatan: menjadi tim penguji kesehatan
Melakukan visum et repertum: tingkat sederhana
Melakukan visum et repertum: kompleks tingkat 1
Menjadi saksi ahli
Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
Melakukan otopsi: dengan pemeriksaan laboratorium
Melakukan tugas jaga: panggilan/ on call
Melakukan tugas jaga: ditempat/ RS 1
Melakukan tugas jaga: sepi pasien
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
an peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian dibidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan: sedang
DIAN PADA MASYARAKAT
aan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah dilapangan
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMIO, Yayasan kanker, YPAC, Olah raga)
aan tugas lapangan dibidang kesehatan
Mengamati penyakit/ wabah dilapangan
upervisi bidang kesehatan
aan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentu: sebagai ketua
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentu: sebagai anggota
BANGAN PROFESI
an karya tulis/ karya ilmiah dibidang kesehatan
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kesehatan yang
publikasikan: dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kesehatan yang
publikasikan: dalammajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian: dalam bentuk buku
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian: dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
edarkan secara nasional
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk buku
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk makalah
Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang disebar luaskan melalui media massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pada
ertemuan ilmiah
mahan/ penyaduran buku dan bahan lainnyadibidang kesehatan
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan: dalam bentuk buku yang
terbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan: dalam majalah ilmiah yang diakui
eh LIPI
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan: dalam bentuk buku yang
terbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan: dalam majalah ilmiah yang
akui oleh LIPI
NG TUGAS DOKTER
/ pelatih yang berkaitan dengan didang kesehatan: Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan

ta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan

Mengikuti seminar lokakarya sebagai: pemrasaran
Mengikuti seminar lokakarya sebagai: pembahas/ moderator/ narasumber
Mengikuti seminar lokakarya sebagai: peserta
Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: ketua
Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: anggota
aan dalam organisasi profesi dokter
Menjadi anggota organisasi dokter sebagai: pengurus
Menjadi anggota organisasi dokter sebagai: anggota
aan dalam tim penilai jabatan fungsional dokter
Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagai: Ketua/ wakil ketua
Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagai: anggota
n gelar kesarjanahan lainnya
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Doktor
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Pasca Sarjana
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Sarjana / Diploma IV
piagam kehormatan
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 30 (tiga puluh) tahun
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 20 (dua puluh) tahun
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 10 (sepuluh) tahun
Memperoleh gelar kehormatan akademis

MENGETAHUI/MENYETUJUI

( dr. Oktavius )
NIP. 19841001 201403 1 003
LAPORAN KEGIATAN HARIAN ( P1 )

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN /TANGGAL

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

4 10 4 4 6 5 6 7 2 2 3 4 4 1 5 5 1

2 1 1 1 2 1 3 1 1 1 1 1 2 1

2 1 1 1 2 1 3 1 1 1 1 1 2 1

3 2 1 2 2 1 2 2 1 1
1 2 3 1 1 1
1 1 1 1 1

4 10 4 4 6 5 6 7 2 2 3 4 4 1 5 5 1
1 1 1 1
LAPORAN KEGIATAN HARIAN ( P1 )

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN /TANGGAL

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

6 1 6 5 7 3 1 7 2 2 2 1 5

2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2
2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2

3 4 1 2 3
1 2 1
1 2 1 1 1 1 1

6 1 6 5 7 3 1 7 2 2 2 1 5

1 1 1
LAPORAN KEGIATAN HARIAN ( P1 )

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN /TANGGAL

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 1 4 1 2 5 2 3 1 9 2 7 4 2 2 3 4 9

1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2

1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2

1 4 2 1 5 1 2 1 2 3 2
1 1 1 1
1 1 1 1 1 1

1 1 4 1 2 5 2 3 1 9 2 7 4 2 2 3 4 9
1 1 1 1 1
LAPORAN KEGIATAN HARIAN ( P1 )

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN /TANGGAL

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
2 1 4 4 2 3 2 1 1 3 3 6 3 1 3 4 1 2 3

1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2

1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2

1 2 1 1 1 3 3 2 1 2 1 1 1

1 1 1

2 1 4 4 2 3 2 1 1 3 3 6 3 1 3 4 1 2 3

1 1 1
LAPORAN KEGIATAN HARIAN ( P1 )

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN /TANGGAL

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 2 2 2 2 1 4 3 1 1 1 5 2 1 5

1 1 1 1 2 1 1 1 1

1 1 1 1 2 1 1 1 1

1 1 1 1 2
1 2
1 1 1 1 1
 1 2 2 2 2 1 4 3 1 1 1 5 2 1 5

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
LAPORAN KEGIATAN HARIAN ( P1 )
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN /TANGGAL
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

4 1 1 11 3 3 1 2 3 3 2 3

2 1 1 1 1 2 1

2 1 1 1 1 2 1
1 1 1

1 5 1 2 2 1 1
1 1
1 1 1

1 1 1
4 1 1 11 3 3 1 2 3 3 2 3

1 1 1
 BULAN : JANUARI
TAHUN 2021

JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
3 1 4 5 2 3 1 1 102
0
0
1 1 2 2 1 1 1 1 32
0
0
1 1 2 2 1 1 1 1 32
0
0
0
0
0
0
0
1 1 1 1 1 1 27
10
1 7
0
0
0
0
0
0
0
3 1 4 5 2 3 1 1 102
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Batu Buil, Februari 2021

( dr. Sudi )
NIP. 19850720 201101 1 006

BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2021

JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29
0
0
0
0
5 2 5 9 2 76
0
0
1 1 2 1 21
0
 0
1 1 2 1 21
0
0
0
0
0
0
0
1 3 5 1 26
1 5
1 1 11
0
0
0
0
0
0
0
5 2 5 9 2 76
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 Batu Buil, Maret 2021

( dr. Sudi )
NIP. 19850720 201101 1 006

BULAN : MARET
TAHUN : 2021

JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
3 2 4 2 3 6 92
0
0
1 1 1 1 1 24
0
0
1 1 1 1 1 24
0
0
0
0
0
0
0
1 1 3 31
4
1 8
0
0
0
0
0
0
0
3 2 4 2 3 6 92
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
 0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Batu Buil, April 2021

( dr. Sudi )
NIP. 19850720 201101 1 006

BULAN : APRIL
TAHUN : 2021

JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29 30
0
0
 0
0
2 2 2 5 2 68
0
0
1 1 1 21
0
0
1 1 1 21
0
0
0
0
0
0
0
1 1 1 24
2 2
1 6
0
0
0
0
0
0
0
2 2 2 5 2 68
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0

Batu Buil, Mei 2021

( dr. Sudi )
NIP. 19850720 201101 1 006

BULAN : MEI
TAHUN : 2021

JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
1 2 5 1 2 57
0
0
1 2 1 18
0
0
1 2 1 18
0
0
0
0
0
0
0
1 1 10
1 4
1 7
0
0
 0
0
0
0
0
1 2 5 1 2 57
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 1 7
0
0
0
0
0
0
0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 29
0
0
0
0
0
0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 29
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
 0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Batu Buil, Juni 2021

( dr. Sudi )
NIP. 19850720 201101 1 006

BULAN : JUNI
TAHUN : 2021
 JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29 30
0
0
0
0
3 1 4 2 7 57
0
0
2 1 2 1 2 18
0
0
2 1 2 1 2 18
1 1 6
0
0
0
0
0
0
2 2 20
1 3
1 2 6
0
0
0
0
0
0
1 1 6
3 1 4 2 7 57
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 1 6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Batu Buil, Juli 2021

( dr. Sudi )
NIP. 19850720 201101 1 006
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN PER SEMESTER
NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL/RUANG :

NO BUTIR KEGIATAN
I UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR
A. PENDIDIKAN
B. PELAYANAN KESEHATAN
1. Penyembuhan Penyakit
1. 1. Melakukan pelayanan medik umum: konsul pertama
1. 2. Melakukan pelayanan spesialistik: konsul pertama
1. 3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan
1. 4. Melakukan tindakan khusus untuk dokter umum: kompleks tingkat 1
1. 5. Melakukan tindakan spesialistik: kompleks tingkat 1
1. 6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
1. 7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang
1. 8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
2. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
2. 1. Melakukan pemulihan mental: tingkat sederhana
2. 2. Melakukan pemulihan mental: kompleks tingkat 1
2. 3. Melakukan pemulihan fisik: tingkat sederhana
2. 4. Melakukan pemulihan fisik: kompleks tingkat 1
3. Peningkatan derajat kesehatan dan pencegahan penyakit
3. 1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
3. 2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
3. 3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
3. 4. Melakukan pelayanan KB
3. 5. Melakukan pelayanan imunisasi
3. 6. Melakukan pelayanan gizi
3. 7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit: mengolah data
3. 8. Melakukan penyuluhan medik
4. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
4. 1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
4. 2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
5. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
5. 1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
5. 2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
5. 3. Menguji kesehatan: menguji kesehatan individu
5. 4. Menguji kesehatan: menjadi tim penguji kesehatan
5. 5. Melakukan visum et repertum: tingkat sederhana
5. 6. Melakukan visum et repertum: kompleks tingkat 1
5. 7. Menjadi saksi ahli
 5. 8. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
5. 9. Melakukan otopsi: dengan pemeriksaan laboratorium
5. 10. Melakukan tugas jaga: panggilan/ on call
5. 11. Melakukan tugas jaga: ditempat/ RS
5. 12. Melakukan tugas jaga: sepi pasien
5. 13. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
5. 14. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
6. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian dibidang kesehatan
6. 1. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan: sedang
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
1. 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah dilapangan
1. 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMIO, Yayasan kanker, YPAC, Olah raga)
2. Pelaksanaan tugas lapangan dibidang kesehatan
2. 1. Mengamati penyakit/ wabah dilapangan
2. 2. Supervisi bidang kesehatan
3. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
3. 1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentu: sebagai ketua
3. 2. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentu: sebagai anggota
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1. Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah dibidang kesehatan
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kesehatan yang
1. 1. dipublikasikan: dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kesehatan yang
1. 2. dipublikasikan: dalammajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

1. 3. Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian: dalam bentuk buku
1. 4. Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian: dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
1. 5. diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
1. 6.

1. 7. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk buku
1. 8. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk makalah
1. 9. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang disebar luaskan melalui media massa
1. 10. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah
2. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnyadibidang kesehatan
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan: dalam bentuk buku yang
2. 1. diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan: dalam majalah ilmiah yang diakui
2. 2. oleh LIPI
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan: dalam bentuk buku yang
2. 3. diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan: dalam majalah ilmiah yang
2. 4. diakui oleh LIPI

E. PENUNJANG TUGAS DOKTER

 Pengajar/ pelatih yang berkaitan dengan didang kesehatan: Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan
1. pegawai

2. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan

2. 1. Mengikuti seminar lokakarya sebagai: pemrasaran
2. 2. Mengikuti seminar lokakarya sebagai: pembahas/ moderator/ narasumber
2. 3. Mengikuti seminar lokakarya sebagai: peserta
2. 4. Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: ketua
2. 5. Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: anggota
3. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
3. 1. Menjadi anggota organisasi dokter sebagai: pengurus
3. 2. Menjadi anggota organisasi dokter sebagai: anggota
4. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional dokter
4. 1. Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagai: Ketua/ wakil ketua
4. 2. Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagai: anggota
5. Perolehan gelar kesarjanahan lainnya
5. 1. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Doktor
5. 2. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Pasca Sarjana
5. 3. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Sarjana / Diploma IV
6. Peroleh piagam kehormatan
6. 1. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 30 (tiga puluh) tahun
6. 2. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 20 (dua puluh) tahun
6. 3. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 10 (sepuluh) tahun
6. 4. Memperoleh gelar kehormatan akademis

MENGETAHUI/MENYETUJUI

( dr. Oktavius )
NIP. 19841001 201403 1 003
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN PER SEMESTER
dr. Sudi
19850720 201101 1 006
PENATA Tk. 1
III/d

JUMLAH PRESTASI KERJA H

BUTIR KEGIATAN
JANUARI
MA DAN SUB UNSUR

AN KESEHATAN
uhan Penyakit
elakukan pelayanan medik umum: konsul pertama 102
elakukan pelayanan spesialistik: konsul pertama 0
elakukan pelayanan spesialis konsultan 0
elakukan tindakan khusus untuk dokter umum: kompleks tingkat 1 32
elakukan tindakan spesialistik: kompleks tingkat 1 0
elakukan tindakan medik spesialistik konsultan 0
elakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang 32
elakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0
n kesehatan akibat penyakit
elakukan pemulihan mental: tingkat sederhana 0
elakukan pemulihan mental: kompleks tingkat 1 0
elakukan pemulihan fisik: tingkat sederhana 0
elakukan pemulihan fisik: kompleks tingkat 1 0
tan derajat kesehatan dan pencegahan penyakit
elakukan pemeliharaan kesehatan ibu 27
elakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 10
elakukan pemeliharaan kesehatan anak 7
elakukan pelayanan KB 0
elakukan pelayanan imunisasi 0
elakukan pelayanan gizi 0
elakukan pengamatan epidemiologi penyakit: mengolah data 0
elakukan penyuluhan medik 0
an catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
embuat catatan medik pasien rawat inap 0
embuat catatan medik pasien rawat jalan 102
n kesehatan lainnya untuk masyarakat
elayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0
elayani atau menerima konsultasi dari dalam 0
enguji kesehatan: menguji kesehatan individu 0
enguji kesehatan: menjadi tim penguji kesehatan 0
elakukan visum et repertum: tingkat sederhana 0
elakukan visum et repertum: kompleks tingkat 1 0
enjadi saksi ahli 0
 engawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0
elakukan otopsi: dengan pemeriksaan laboratorium 0
elakukan tugas jaga: panggilan/ on call 0
elakukan tugas jaga: ditempat/ RS 5
elakukan tugas jaga: sepi pasien 0
elakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular 0
emimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0
an peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian dibidang kesehatan
elakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan: sedang 0
DIAN PADA MASYARAKAT
aan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
elaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah dilapangan 0
embantu dalam kegiatan kesehatan (PMIO, Yayasan kanker, YPAC, Olah raga) 0
aan tugas lapangan dibidang kesehatan
engamati penyakit/ wabah dilapangan 0
upervisi bidang kesehatan 0
aan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
enjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentu: sebagai ketua 0
enjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentu: sebagai anggota 0
BANGAN PROFESI
an karya tulis/ karya ilmiah dibidang kesehatan
embuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kesehatan yang
publikasikan: dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
0
embuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kesehatan yang
publikasikan: dalammajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
0
embuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian: dalam bentuk buku 0
embuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian: dalam bentuk makalah 0
embuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
edarkan secara nasional
0
embuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
0
embuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk buku 0
embuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan: dalam bentuk makalah 0
embuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang disebar luaskan melalui media massa 0
enyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pada 0
ertemuan ilmiah
ahan/ penyaduran buku dan bahan lainnyadibidang kesehatan
enerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan: dalam bentuk buku yang
terbitkan dan diedarkan secara nasional 0
enerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan: dalam majalah ilmiah yang diakui
eh LIPI
0
enerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan: dalam bentuk buku yang
terbitkan dan diedarkan secara nasional
0
enerjemahkan/ menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan: dalam majalah ilmiah yang
akui oleh LIPI
0
NG TUGAS DOKTER
 pelatih yang berkaitan dengan didang kesehatan: Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan
0
ta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan
engikuti seminar lokakarya sebagai: pemrasaran 0
engikuti seminar lokakarya sebagai: pembahas/ moderator/ narasumber 0
engikuti seminar lokakarya sebagai: peserta 0
engikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: ketua 0
engikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: anggota 0
aan dalam organisasi profesi dokter
enjadi anggota organisasi dokter sebagai: pengurus 0
enjadi anggota organisasi dokter sebagai: anggota 0
aan dalam tim penilai jabatan fungsional dokter
enjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagai: Ketua/ wakil ketua 0
enjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagai: anggota 0
n gelar kesarjanahan lainnya
emperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Doktor 0
emperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Pasca Sarjana 0
emperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya: Sarjana / Diploma IV 0
iagam kehormatan
emperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 30 (tiga puluh) tahun 0
emperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 20 (dua puluh) tahun 0
emperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lancana karya satya: 10 (sepuluh) tahun 0
emperoleh gelar kehormatan akademis 0

MENGETAHUI/MENYETUJUI

( dr. Oktavius )
NIP. 19841001 201403 1 003
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN /TANGGAL ANGKA
JUMLAH TOTAL
FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI KREDIT

76 92 68 57 57 45.2 0.022 0.9944

0 0 0 0 0 0 0.04 0
0 0 0 0 0 0 0.04 0
21 24 21 18 18 13.4 0.3 4.02
0 0 0 0 0 0 0.3 0
0 0 0 0 0 0 0.06 0
21 24 21 18 18 13.4 0.07 0.938
0 0 0 0 6 0.6 0.03 0.018

0 0 0 0 0 0 0.03 0
0 0 0 0 0 0 0.1 0
0 0 0 0 0 0 0.04 0
0 0 0 0 0 0 0.1 0

26 31 24 10 20 13.8 0.016 0.2208

5 4 2 4 3 2.8 0.016 0.0448
11 8 6 7 6 4.5 0.016 0.072
0 0 0 0 0 0 0.016 0
0 0 0 0 0 0 0.012 0
0 0 0 0 0 0 0.018 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0.4 0

0 0 0 0 6 0.6 0.040 0.024

76 92 68 57 57 45.2 0.020 0.904

0 0 0 0 0 0 0.050 0
0 0 0 0 0 0 0.050 0
0 0 0 0 0 0 0.050 0
0 0 0 0 0 0 0.050 0
0 0 0 0 0 0 0.050 0
0 0 0 0 0 0 0.100 0
0 0 0 0 0 0 0.010 0
0 0 0 0 0 0 0.040 0
0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0.012 0
4 6 5 7 6 4.125 0.160 0.66
0 0 0 0 0 0 0.160 0
0 0 0 0 0 0 2.000 0
0 0 0 0 0 0 4.000 0

0 0 0 0 0 0 0.030 0

0 0 0 29 0 29 0.500 14.5
0 0 0 0 0 0 0.250 0

0 0 0 0 0 0 0.250 0
0 0 0 0 0 0 0.025 0

0 0 0 0 0 0 0.500 0
0 0 0 29 0 29 0.250 7.25

0 0 0 0 0 0 12.500 0

0 0 0 0 0 0 6.000 0
0 0 0 0 0 0 8.000 0
0 0 0 0 0 0 4.000 0

0 0 0 0 0 0 8.000 0

0 0 0 0 0 0 4.000 0
0 0 0 0 0 0 7.500 0
0 0 0 0 0 0 3.500 0
0 0 0 0 0 0 2.000 0
0 0 0 0 0 0 2.500 0

0 0 0 0 0 0 7.000 0

0 0 0 0 0 0 3.500 0

0 0 0 0 0 0 3.000 0

0 0 0 0 0 0 1.500 0
0 0 0 0 0 0 0.030 0

0 0 0 0 0 0 3.000 0
0 0 0 0 0 0 2.000 0
0 0 0 0 0 0 1.000 0
0 0 0 0 0 0 1.500 0
0 0 0 0 0 0 1.000 0

0 0 0 0 0 0 1.000 0
0 0 0 0 0 0 0.750 0

0 0 0 0 0 0 1.000 0
0 0 0 0 0 0 0.750 0

0 0 0 0 0 0 15.000 0
0 0 0 0 0 0 10.000 0
0 0 0 0 0 0 5.000 0

0 0 0 0 0 0 3.000 0
0 0 0 0 0 0 2.000 0
0 0 0 0 0 0 1.000 0
0 0 0 0 0 0 15.000 0
TOTAL 29.646

Batu Buil, Juli 2021

( dr. Sudi )
NIP. 19850720 201101 1 006
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT DO
NOMOR :

INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. MELAWI

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
4 Pangkat dan Golongan/ruang
Terhitung Mulai Tanggal
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Jenis Kelamin
7 Pendidikan Tertinggi
8 Jenjang Jabatan
Terhitung Mulai Tanggal
II UNSUR YANG DINILAI

1 UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR

a. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
2. Pendidikan dan latihan serta mendapatkan Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan
JUMLAH
b. PELAYANAN KESEHATAN
1 Penyembuhan Penyakit
1. 1. Melakukan pelayanan medik umum: konsul pertama
1. 2. Melakukan tindakan khusus untuk dokter umum: kompleks tingkat 1
1. 3. Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang
1. 4. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
2 Peningkatan derajat kesehatan dan pencegahan penyakit
2. 1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. 2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
2. 3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
3 Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
3. 1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
3. 2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
4 Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
4. 1. Melakukan tugas jaga: ditempat/ RS
c. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1 Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
1. 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah dilapangan
2 Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
2. 1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentu: sebagai anggota
JUMLAH UNSUR U
JUMLAH UNSUR PENU
JUMLAH UNDUR UTAMA+UNSUR PENU
IV CATATAN TAMBAHAN

V CATATAN TIM PENILAI DOKTER

 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT DOKTER
NOMOR :

N KAB. MELAWI MASA PENILAIAN

KETERANGAN PERORANGAN
dr. Sudi
19850720 201101 1 006
A. 05004508
ang
PENATA Tk. 1 , III/d 1/ 10/2017

Singkawang, 20 Juli 1985

Laki-laki
dokter umum
dokter muda
10/1/2017
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT ME
UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU

han serta mendapatkan Surat Tanda Tamat

JUMLAH

ayanan medik umum: konsul pertama 0.9944

dakan khusus untuk dokter umum: kompleks tingkat 1 4.02
dakan darurat medik/P3K tingkat sedang 0.938
njungan (visite) pada pasien rawat inap 0.018
esehatan dan pencegahan penyakit
meliharaan kesehatan ibu 0.2208
meliharaan kesehatan bayi dan balita 0.0448
meliharaan kesehatan anak 0.072
edik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
tan medik pasien rawat inap 0.024
tan medik pasien rawat jalan 0.904
ainnya untuk masyarakat
as jaga: ditempat/ RS 0.66
ASYARAKAT
bantuan/ partisipasi kesehatan
kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah dilapangan 14.5
ulangan penyakit/ wabah tertentu
ta tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentu: sebagai anggota 7.25
JUMLAH UNSUR UTAMA 29.646
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0
JUMLAH UNDUR UTAMA+UNSUR PENUNJANG ............ 29.646
 Batu Buil, 3
Atasan L

dr. Ok
NIP. NIP. 198410

Batu Buil,
Tim P

--------------- dr. Indra Krisna

NIP. 19810517
Batu Buil,
Ketua Tim

--------------- dr. Tanjung

NIP. 19740804
 : JANUARI S/D JUNI 2021

201101 1 006
08
k. 1 , III/d 1/ 10/2017

g, 20 Juli 1985

um
da

ANGKA KREDIT MENURUT

ANSI PENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
 Batu Buil, 30 Juni 2021
Atasan Langsung

dr. Oktavius
NIP. NIP. 19841001 201403 1 003

Batu Buil, 2 Juli 2021

Tim Penilai

dr. Indra Krisna Agung Pratikna

NIP. 19810517 200904 1 003
Batu Buil, 6 Juli 2021
Ketua Tim Penilai

dr. Tanjung Harapan T.

NIP. 19740804 200502 1 002