Diagnosis dan Terobosan

Terbaru Tatalaksana
Diare Cair Akut
Pembimbing:
dr. Theresia, Sp A, MPH

Penyaji:
Maylisa Santauli Manurung, S. Ked

1
 Pendahuluan: Prevalensi Diare di Dunia
• Diarrhoeal disease is the second leading cause of death in children
under five years old. It is both preventable and treatable.
• A significant proportion of diarrhoeal disease can be prevented
through safe drinking-water and adequate sanitation and hygiene.
• Globally, there are nearly 1.7 billion cases of childhood diarrhoeal
disease every year.
• Diarrhoea is a leading cause of malnutrition in children under five
years old.

WHO, 2017 2
CDC, 2012
3
 Prevalensi Diare di Indonesia
• Penyakit diare merupakan masalah kesehatan masyarakat di negara
berkembang, seperti Indonesia, karena morbiditas dan mortalitasnya masih
tinggi.
• Prevalensi diare klinis adalah 9,0% (rentang: 4,2% - 18,9%), tertinggi di
Provinsi NAD (18,9%) dan terendah di DI Yogyakarta (4,2%) (Riskesdas, 2007).
• Bila dilihat per kelompok umur diare tersebar di semua kelompok umur
dengan prevalensi tertinggi terdeteksi pada anak balita (1-4 tahun) yaitu
16,7%.
• Sementara itu, didapatkan bahwa penyebab kematian bayi (usia 29 hari-11
bulan) yang terbanyak adalah diare (31,4%) dan pneumonia (23,8%).
• Demikian pula penyebab kematian anak balita (usia 12-59 bulan), terbanyak
adalah diare (25,2%) dan pnemonia (15,5%).

Kemenkes RI, 2011 4

Tabel 1. Prevalensi Diare Menurut Kelompok Umur

Kemenkes RI, 2011 5

 Diare Cair Akut
• Diare akut adalah buang air besar pada bayi
atau anak lebih dari 3 kali perhari, disertai KLASIFIKASI
perubahan konsistensi tinja menjadi cair DIARE
dengan atau tanpa lendir dan darah yang
berlangsung kurang dari satu minggu.
• Untuk bayi ASI eksklusif definisi diare yang
Berdasarkan Berdasarkan
praktis adalah meningkatnya frekuensi buang Mekanismenya durasinya
air besar atau konsistensinya menjadi cair
yang menurut ibunya abnormal atau tidak
seperti biasanya.
• Cara penularan diare pada umumnya melalui
cara fekal-oral  4 F (finger, flies, fluid, field)
IDAI, 2015 6
 Diare Berdasarkan Durasinya

Diare Akut Diare Kronik Diare Persisten

• Diare cair yang • Diare cair yang • Diare cair yang
berlangsung berlangsung lebih berlangsung lebih
kurang dari 14 dari 14 hari dari 14 hari
hari. dengan etiologi dengan etiologi
non-infeksi. infeksi.

IDAI, 2015 7
Diare Berdasarkan Patomekanisme

Diare Sekretorik

Diare Osmotik

Diare Invasif

IDAI 2015 8
 Diare Sekretorik
• Vibrio cholera
• ETEC
Keracunan makanan, makanan yang pedas
• Clostridium Toksin (terlalu asam), laksansia, garam empedu

• Salmonella
• Campylobacter
Enzim adenil siklase
↑ cAMP, cGMP atau ion Ca
ATP
(intraselular)

Menyebabkan sekresi air, ion

klorida, natrium, kalium dan
bikarbonat  lumen usus

IDAI, 2015 9
 Diare Osmotik
• Diare yang disebabkan oleh tekanan osmotik tinggi di lumen usus
sehingga cairan intraselular ditarik ke dalam lumen intestinal.
• Penyebab paling umum adalah malabsorpsi karbohidrat.

http://www.cellinteractive.com/ucla/nutrition_101/phys_lect3.html 10
 Diare Invasif
• Disebabkan invasif bakteri dan sitotoksin di kolon dengan manifestasi
diare berlendir dan berdarah (disentri).
• Penyebab  kuman Shigella melakukan invasi melalui membran
basolateral sel epitel usus.
• Terjadi multiplikasi di dalam sel fagosom dan menyebar ke sel epitel
sekitarnya  reaksi inflamasi dan kematian sel epitel.
• Reaksi inflamasi terjadi akibat dilepaskannya mediator seperti
leukotriene, interleukin, kinin dan zat vasoaktfi lain.
• Proses patologis ini akan menimbulkan gejala sistemik seperti demam,
nyeri perut, rasa lemah dan gejala disentri.

IDAI, 2015 11
 Etiologi Diare
• Virus
Paling sering:
• Bakteri
Infeksi Rotavirus  60%
• Parasit

Alergi susu sapi Alergi Malabsorpsi Karbohidrat

Keracunan
Penyebab lain Makanan

Imunokompromais AIDS

IDAI, 2015 12
Soenarto Yati dkk, 2009 13
Tabel 2. Agen Penyebab Diare

World Gastroenterology Organisation, 2012 14

 Rotavirus
• Penyebab diare berat pada bayi
dan menyebabkan kematian
500.000/tahun.
• Terjadi kerusakan pada vili
apikal yang kemudian akan
digantikan oleh kripta yang
imatur.
• Hal ini menyebabkan ↓
penyerapan Natrium dan air
(diare isotonik).

https://step1.medbullets.com/microbiology/104096/rotavirus 15
 Manifestasi Klinis
Diare:
• Kehilangan cairan dan elektrolit (ion natrium, klorida, dan bikarbonat) 
↑jika demam dan muntah
• Nyeri perut  terkenanya usus besar
• Mual dan muntah  symptom yang non spesifik

Dehidrasi, asidosis metabolik, ketidakseimbangan elektrolit

Hipovolemia, kolaps kardiovaskular  kematian

IDAI, 2015 16
 Diagnosis
Anamnesis

Pemeriksaan • Diare: Durasi, frekuensi, volume

Anamnesis
Fisik • Tinja: konsistensi, warna, bau, ada/tidak lendir dan
darah
• Muntah: volume dan frekuensi
• Kencing: biasa atau berkurang, terakhir kapan?
Laboratorium
• Makanan dan minuman selama diare
• Keluhan lain (batuk, pilek, otitis media, campak)
• Pengobatan/tindakan yang telah dilakukan

Diare

IDAI, 2015 17
Pemeriksaan Fisik

• Berat badan
• Tanda vital (suhu tubuh, frekuensi
denyut jantung, pernapasan, tekanan
darah)
• Tanda dehidrasi (tanda utama dan Laboratorium
tambahan)
• Takipnea, dispnea, peningkatan bising
usus, ruam perianal • Pemeriksaan makroskopik dan
mikroskopik tinja
• Dehidrasi berat  pemeriksaan darah
lengkap, kultur urine dan tinja

IDAI, 2015 18
 Derajat Dehidrasi
Penilaian Tanpa Dehidrasi Dehidrasi Ringan-Sedang Dehidrasi Berat

Lihat:      
Keadaan umum Baik,sadar *Gelisah, rewel *Lesu, lunglai atau tidak
sadar
Mata Normal Cekung Sangat cekung
Air mata Ada Tidak ada Kering
Mulut dan lidah Basah Kering Sangat kering
Rasa haus Minum biasa, tidak haus *Haus, ingin minum *Malas minum atau tidak
banyak bisa minum
Periksa: Turgor kulit Kembali cepat *Kembali lambat *Kembali sangat lambat

Hasil pemeriksaan Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan/sedang Dehidrasi berat

Bila ada 1 tanda * Bila ada 1 tanda *
ditambah 1 atau lebih ditambah 1 atau lebih
tanda lain tanda lain

Terapi Rencana terapi A Rencana terapi tipe B Rencana terapi C

IDAI, 2015 19
Tatalaksana

Depkes RI, 2011 20

 Rehidrasi: Pemberian Cairan dan Oralit
• Rencana Terapi A
Diare tanpa dehidrasi  bila terdapat dua tanda atau lebih
1. Keadaan umum baik, sadar
2. Mata cekung
3. Minum biasa, tidak haus
4. Cubitan kulit perut/turgor kembali segera
Berikan cairan lebih banyak dari biasanya: ORS, air tajin, atau oralit setiap kali
diare cair:
• < 2 tahun : 50-100ml
• 2-10 tahun : 100-200ml
• > 10 tahun atau dewasa : Semaunya
Depkes RI, 2011 21
Segera bawa ke rumah sakit jika:
• Berak cair lebih sering
• Muntah berulang
• Sangat haus
• Makan dan minum sangat sedikit
• Timbul demam
• Berak berdarah
• Tidak membaik dalam tiga hari

Depkes RI, 2011 22

• Rencana Terapi B
Diare dehidrasi ringan-sedang
Bila terdapat dua tanda atau lebih:
1. Gelisah, rewel
2. Mata cekung
3. Ingin minum terus, ada rasa haus
4. Cubitan kulit perut/turgor kembali lambat
Oralit yang diberikan dalam 3 jam pertama:

75 ml x Berat Badan anak Jika berat badan

tidak diketahui

Depkes RI, 2011 23

• Rencana Terapi C
Diare dehidrasi berat
Bila terdapat dua tanda atau
lebih:
1. Lesu, lunglai/tidak sadar
2. Mata cekung
3. Malas minum
4. Cubitan kulit perut/turgor
kembali sangat lambat

Depkes RI, 2011 24

 Zinc
• < 6 bulan: 10mg/hari
Dosis • ≥ 6 bulan: 20mg/hari

• 10-14 hari
Lama • Zinc yang diberikan bersamaan dengan ORS
akan mengurangi tingkat keparahan diare,
Pemberian durasi diare, lama perawatan dan tidak perlu
mengkonsumsi antibiotik.

• Larutkan tablet dalam 1 sendok air matang atau

Cara ASI
• Jika anak muntah, ulangi lagi
Pemberian • Jika anak dehidrasi berat, berikan segera setelah
anak dapat makan dan minum

Depkes RI, 2011 25

 Nutrisi
Tabel 3. Rekomendasi Asupan Makanan
• Normal feeding should be continued for those
with no signs of dehydration, and food should
be started immediately after correction of
some (moderate) and severe dehydration,
which usually takes 2–4 hours, using ORT or
intravenous rehydration.
• Breastfed infants and children should
continue receiving food, even during the
rehydration phase.
• It has been confirmed that different probiotic
strains including L. reuteri ATCC 55730, L.
rhamnosus GG, L. casei DN-114 001, and
Saccharomyces cerevisiae (boulardii) are
useful in reducing the severity and duration of
acute infectious diarrhea in children.

World Gastroenterology Organisation, 2012 26

 Antibiotik
Penggunaan
antibiotik yang
• Sebagian besar penyebab diare tidak rasional
infeksi adalah rotavirus  self
limited.
• Hanya sebagian kecil (10-20%) yang
disebabkan bakteri pathogen seperti Meningkatkan
V. cholera, Shigella, biaya terapi
Enterotoksigenik, E. coli, Salmonella, Durasi diare
bertambah
Camphylobacter dan sebagainya. lama

Mempercepat
resistensi
bakteri
Hanya diberikan atas indikasi!

IDAI, 2015 27
Tabel 4. Agen antimikroba untuk terapi spesifik penyebab diare

World Gastroenterology Organisation, 2012 28

World Gastroenterology Organisation, 2012 29
Obat Antidiare
• Tidak memiliki manfaat praktis
• Tidak diindikasikan untuk pengobatan diare akut pada anak
• Contoh: Adsorben (kaolin, attalpulgite, smectite, arang aktif,
cholestyramine), Antimotilitas (loperamid hidroklorid, diphenoxylate,
kodein).

IDAI, 2015 30
Tabel 5. Agen antidiare nonspesifik

World Gastroenterology Organisation, 2012 31

 Edukasi
1. Air, sanitasi, dan kebersihan personal
2. Nutrisi yang cukup
3. Menyusui (ASI eksklusif)
4. Suplementasi mikronutrien
5. Edukasi tentang bagaimana infeksi menular
6. Imunisasi  rotavirus, campak

WHO, 2017 32
Inovasi Terbaru Manajemen Diare
IgG_IgY
Makro & Mikronutrien

33
• Telur secara alami mengandung protein/asam amino,
vitamin, dan immunoglobulin (IgY spesifik dan cross
reactive, IgM dan IgA) (Mine and Kovacs-Nolan,
2002;Yolken et al.,1988), yang mensupport
kesehatan/imunitas.
• Bovine Colostrum
• Colostrum secara alami pengandung nutrisi esensial,
vitamin, mineral, growth factors dan immune factors
termasuk immunoglobulin and polipeptid.
• Kandungan immune factors pada colostrum adalah
kontributor utama untuk imunitas pasif yang
ditransfer ke neonatus dari colostrum.
• Faktor tambahan lain pada colostrum, seperti
lactoferrin dan oligosakarida, membantu mengurangi
ikatan atau pertumbuhan bakteri patogen pada
mukosa saluran cerna.

Pharmasolindo, 2017 34
Teknologi colostrum dan antibodi telur yang diperoleh dari
lingkungan dan vaksinasi untuk proteksi patogen

Egg Solids

DiaResQ

Colostrum Non antibody efficacy: Lactoferrin,

Lysozyme, LP-thiocynate, LPA,
Oligosaccharides, Gangliosides, Protein,
Calories, Zn, etc

Pharmasolindo, 2017 35
 Mekanisme Kerja
IgY & IgG spesifik yang menarget agen penyebab
diare:
 DiaresQ mengandung immunoglobulin (termasuk
IgG & IgY)

 Telur yang digunakan PanTheryx secara khusus

diproses dengan colostrum awal kualitas tinggi
(sumber kaya IgG) sehingga membentuk matriks
protektif di sekeliling immunoglobulin dan komponen
nutrisional, yang membuat komponen tersebut dapat
secara aman melintasi saluran cerna menuju usus
besar dimana kemudian akan berikatan dan keluar
dengan patogen infeksius.

• IgY dan IgG berikatan dengan lokasi ikatan

spesifik-antigen pada agen penyebab
• IgY dan IgG menetralkan toksin yang dapat
menyebabkan kerusakan saluran cerna

Pharmasolindo, 2017 36
 Delivery Matrix / Immuno-Reaktif - DiaResQ

DiaResQ membentuk matriks unik yang menjaga integritas dari komponen aktif biologis dan melindungi dari lingkungan yang kemungkinan
dapat merusak komponen dalam saluran cerna sehingga memungkinkan untuk menjangkau target patogen atau toksin.

Pharmasolindo, 2017 37
 Mekanisme Kerja
• DiaResQ menggabungkan IgY dan IgG spesifik yang menetralkan penyebab diare, bersamaan dengan
makronutrien dan mikronutrien yang meningkatkan mekanisme perbaikan saluran cerna yang dilakukan tubuh.

Makronutrien dan
Mikronutrien DiaResQ ®
IgG dan IgY spesifik

Meningkatkan Support nutrisional untuk Menetralkan

perbaikan saluran mukosa saluran cerna dan toksin
Intestinal microvilli

Menghentikan diare dan

memperbaiki kesehatan saluran
Intestinal

Pharmasolindo, 2017 38
 Bagaimana Produk Bekerja
Saluran Cerna (Normal) Saluran Cerna Terinfeksi Diare

Saluran Cerna Setelah

Konsumsi DiaresQ

Pharmasolindo, 2017 39
 DiaResQ – Profil Nutrisi
Komposisi Unit Jumlah per kemasan DiaResQ
Energi Kcal 36.00
Total Protein g 3.51
IgG g 0.77
IgY g 0.03
Arginin mg 156
Asam Glutamat mg 440
Lemak g 2.16
Karbohidrat g 1.00
Vitamin B1(Thamin) mg 0.16
Vitamin B2(Riboflavin) mg 0.12
Vitamin B6 (Piridoxin) mg 0.015
Vitamin B12 (Kobalamin) µg 0.29
Vitamin B3 (Niasin) mg 0.0002
Vitamin C mg 0.004
Kalsium mg 44.00
Magnesium mg 5.60
Zinc mg 0.33
Besi mg 0.21
Folat, total µg 7.42
Retinol 35.00
Asam Lisofosfat (LPA) µg 455

Pharmasolindo, 2017 40
 DiaResQ; Efficacy in Undifferentiated Pediatric Diarrhea Open-label Clinical
Studies –Summary Report (June 2012)

STUDY GORUP 1 : TERAPI STANDAR + DIARESQ

STUDY GORUP 2 : TERAPI STANDAR + DIARESQ

STUDY GORUP 3 : TERAPI STANDAR + DIARESQ

NEGATIVE CONTROLS : TERAPI STANDAR

Pharmasolindo, 2017 41
 Open-label Clinical Studies, cont’d
Frekuensi BAB Laporan kemajuan/peningkatan kondisi oleh dokter
 Tiga grup studi yang terpisah menunjukkan DiaresQ memberikan penurunan signifikan
 Anak pada studi grup yang mendapatkan DiaresQ sembuh lebih cepat dibandingkan grup
kontrol (lebih berenergi, kesadaran dan keinginan makan).
frekuensi BAB dibandingkan grup kontrol.
11 Study Group 1 Study Group 1
10 Study Group 2 5.0 Study Group 2

(1 + Normal, 5 + Most Sick)

Study Group 3
(Number of Episodes)

9 Study Group 3 4.5

8 Negative Controls Negative Controls
4.0
FREQUENCY

WELL-BEING
7 3.5
6 3.0
5
4 2.5
3 2.0
2 1.5
1 1.0
0 24 48 72 96 0 24 48 72 96
TIME / HOURS
TIME / HOURS

Konsistensi (cair/padat) BAB Frekuensi muntah

 Konsistensi BAB kembali nirmal dalam 24-48 jam pada ketiga grup studi.  Muntah adalah faktor kunci berkaitan dengan risiko dehidrasi dan toleransi
Sedangkan konsistensi BAB pada grup kontrol tetap abnormal pada hari ke-5.. terhadap asupan makanan.
3.0 Study Group 1
Study Group 2

VOMITING FREQUENCY
2.5

(Number of Episodes)
5 Study Group 3
(1 = Normal, 5 = Fully Liquid)

Study Group 1 Study Group 2

2.0 Standard of Care
4 Study Group 3 Negative Controls
CONSISTENCY

1.5
3 1.0

2 0.5
0.0
1 0 24 48 72 96
0 24 48 72 96
TIME / HOURS
TIME / HOURS

Pharmasolindo, 2017 42
Open-label Clinical Studies Summary
 Konsistensi BAB
• Peningkatan konsistensi BAB periode 24 jam
• Study Group 1: 70.8% berkurang keparahannya
• Study Group 2: 70.7% berkurang keparahannya
• Study Group 3: 90.8% berkurang keparahannya
• Standard of Care Group: 10.9% berkurang keparahannya

 Laporan peningkatan/perbaikan kondisi oleh dokter

• Peningkatan/perbaikan kondisi yang dipaoraj periode 24 jam

• Study Group 1: 74.1% kondisi membaik

• Study Group 2: 68.7% kondisi membaik
• Study Group 3: 92.7% kondisi membaik
• Standard of Care Group: 4.3% kondisi membaik

Pharmasolindo, 2017 43
DiaResQ Efficacy: Pathogen Targets & Sites
 DiaresQ menunjukkan efikasi yang signifikan dan bermakna pada pasien, setidaknya terhadap
patogen target (rotavirus, E.Coli, dan Salmonella) pada hari 1, 2 dan 3.
 DiaresQ menunjukkan efikasi yang signifikan, sesuai dengan design/sifat asli produk yang
memiliki antibodi primer dan cross reactive antibodies yang bermanfaat melawan diare yang
disebabkan patogen.

% jumlah pasien sembuh

hari Zat Aktif Plasebo Efikasi p (chi2)
1 56% 25% 41% .021
2 88% 64.3% 66% .045
3 96% 71.4% 86% .026

* Targeted Pathogens: rotavirus, enterotoxigenic E.coli, shigatoxin-producing E.coli

and Salmonella

Pharmasolindo, 2017 44
Pharmasolindo, 2017 45
Pharmasolindo, 2017 46
Pharmasolindo, 2017 47
 Daftar Pustaka
1. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/ [cited 20 January 2018].
2. Centers for Disease Control and Prevention. Diarrhea: common illness, global killer. CDC, 2012.
3. Kementerian Kesehatan RI. Situasi Diare di Indonesia. Jakarta: Kemenkes RI; 2011.
4. Juffrie M, Soenarto SSY, Oswari H, Arief S, Rosalina I, Mulyani NS. Buku ajar Gastroenterologi-Hepatologi. Jilid 1.
Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2015.
5. http://www.cellinteractive.com/ucla/nutrition_101/phys_lect3.html [cited 20 January 2018].
6. Farthing M, Salam M, Lindberg G, Dite P, Khalif I, Lindo-Salazar E, dkk. Acute diarrhea in adults and children: a
global perspective. WHO; 2012.
7. Soenarto Y, Aman AT, Bakri A, Waluya H, Firmansyah A, Kadim M, dkk. Burden of severe rotavirus diarrhea in
Indonesia. J of Infectious Disease. 2009;200:S188-94.
8. https://step1.medbullets.com/microbiology/104096/rotavirus [cited 20 January 2018].
9. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Buku saku petugas kesehatan lintas
diare. Jakarta: Depkes RI, 2011.
10. Pharmasolindo. Children’s DIARESQ: New innovation in diarrhea managemen IgG_IgY Makro & Mikronutries.
2017.

48
Terima Kasih 

49