SASARAN KINERJA PEGAWAI

PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

RUMAH SAKIT PRATAMA BATU BUIL PERIODE PENILAIAN: 01 JULI SD 30 DESEMBER 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA dr. IVO AFIANI 1 NAMA dr. OKTAVIUS
2 NIP 19940620 202203 2 006 2 NIP 19841001 201403 1 003
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA MUDA Tk. 1/IIIb 3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA, III/c
4 JABATAN DOKTER PERTAMA 4 JABATAN DIREKTUR
5 UNIT KERJA RUMAH SAKIT PRATAMA BATU BUIL 5 UNIT KERJA RUMAH SAKIT PRATAMA BATU BUIL
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA
1 Melaksanakan fungsi umum Penyembuhan penyakit Kuantitas Jumlah Dokumen Penyembuhan 106
dan fungsi sosial dibidang Penyakit
pelayanan kesehatan,
meliputi pelayanan
administrasi umum,
pelayanan medik dan para
medik, keperawatan serta
pengendalian dan
pengembangan
2 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit Kuantitas Jumlah Dokumen Peningkatan 18
Derajat Kesehatan Masyarakat dan
Pencergahan Penyakit

Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap Kuantitas Jumlah Dokumen Pembuatan 79
Catatan medik untuk Pasien Rawat
Jalan dan Rawat Inap
3
Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat Kuantitas Jumlah Dokumen Pelayanan 46
Kesehatan Lainnya untuk Masyarakat
4
B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 Kuantitas/ IKI. 1.1 Target 1.1
Pimpinan yang diintervensi (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja, Kualitas/
Rencana Strategis, Rencana Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Waktu/
Aksi) disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan) Biaya
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan
-berintegritas
Menggunakantinggi
kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, Ekspektasi Khusus Pimpinan:
efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
-- Membangun lingkungan
Memegang teguh kerja
ideologi yang kondusif
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
5 Loyal
Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Nanga Pinoh, 01 Juli 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

dr. IVO AFIANI dr. OKTAVIUS

NIP.19940620 202203 2 006 NIP.19841001 201403 1 003
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN I

RUMAH SAKIT PRATAMA BATU BUIL PERIODE PENILAIAN: 03 JANUARI S/D 31 MARET 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA dr. IVO AFIANI 1 NAMA dr. OKTAVIUS
2 NIP 19940620 202203 2 006 2 NIP 19841001 201403 1 003
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA MUDA Tk. 1/IIIb 3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA, III/c
4 JABATAN DOKTER PERTAMA 4 JABATAN DIREKTUR
5 UNIT KERJA RUMAH SAKIT PRATAMA BATU BUIL 5 INSTANSI RUMAH SAKIT PRATAMA BATU BUIL
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA REALISASI

INDIKATOR KINERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET BERDASARKAN
INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI BUKTI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Melaksanakan fungsi umum Penyembuhan penyakit Kuantitas Jumlah Dokumen (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
dan fungsi sosial dibidang Penyembuhan Penyakit 1. Sangat Baik
pelayanan kesehatan, 2. Pertahankan
meliputi pelayanan 3. Tingkatkan
4. ………………..
administrasi umum,
pelayanan medik dan para
medik, keperawatan serta
### Err:509 Err:509 Err:509 25% Terealisasi 25 % (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pengendalian dan 1. Sangat Baik
berdasarkan
pengembangan 2. Pertahankan
Laporan kegiatan
per triwulan 3. Tingkatkan
4. ………………..

2 Peningkatan derajat kesehatan Kuantitas Jumlah Dokumen (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
masyarakat dan pencegahan Peningkatan Derajat 1. Sangat Baik
penyakit Kesehatan Masyarakat 2. Pertahankan
dan Pencergahan 3. Tingkatkan
4. ………………..
Penyakit

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Rencana Hasil Kerja Tambahan Kuantitas/ IKI. 1.1 Target 1.1 (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Pimpinan yang diintervensi 1 Kualitas/ 1. Sangat Baik
Waktu/ 2. Pertahankan
Biaya 3. Tingkatkan
4. ………………..

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Melakukan perbaikan tiada henti 4. ………………..
 2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien 3. Tingkatkan
4. ………………..
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Membantu orang lain belajar
3. Tingkatkan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik 4. ………………..
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Suka menolong orang lain 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif 4. ………………..

5 Loyal
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, 1. Sangat Baik
setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara 4. ………………..
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Bertindak proaktif 4. ………………..

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama 4. ………………..

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK

Nanga Pinoh, 31 Maret 2022

Pejabat Penilai Kinerja

dr. OKTAVIUS
NIP.19841001 201403 1 003
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I

PERIODE PENILAIAN:
RUMAH SAKIT PRATAMA BATU BUIL
03 JANUARI S/D 31 MARET 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : dr. IVO AFIANI
NIP : 19940620 202203 2 006
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA Tk. 1/IIIb
JABATAN : DOKTER PERTAMA
UNIT KERJA : RUMAH SAKIT PRATAMA BATU BUIL
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. OKTAVIUS
NIP : 19841001 201403 1 003
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA, III/c

JABATAN : DIREKTUR

UNIT KERJA : RUMAH SAKIT PRATAMA BATU BUIL

3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Tidak ada

Nanga Pinoh, 31 Maret 2022 Nanga Pinoh, 31 Maret 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

dr. IVO AFIANI dr. OKTAVIUS

NIP.19940620 202203 2 006 NIP.19841001 201403 1 003
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN II

RUMAH SAKIT PRATAMA BATU BUIL PERIODE PENILAIAN: 01 APRIL S/D 30 JUNI 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA dr. IVO AFIANI 1 NAMA dr. OKTAVIUS
2 NIP 19940620 202203 2 006 2 NIP 19841001 201403 1 003
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA MUDA Tk. 1/IIIb 3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA, III/c

4 JABATAN DOKTER PERTAMA 4 JABATAN DIREKTUR

5 UNIT KERJA RUMAH SAKIT PRATAMA BATU BUIL 5 INSTANSI RUMAH SAKIT PRATAMA BATU BUIL
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA REALISASI
INDIKATOR KINERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET BERDASARKAN
INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI BUKTI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Melaksanakan fungsi umum Penyembuhan penyakit Kuantitas Jumlah Dokumen (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
dan fungsi sosial dibidang Penyembuhan Penyakit 1. Sangat Baik
pelayanan kesehatan, 2. Pertahankan
meliputi pelayanan 3. Tingkatkan
4. ………………..
administrasi umum,
pelayanan medik dan para
medik, keperawatan serta
pengendalian dan
pengembangan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
### Err:509 Err:509 Err:509 25% Terealisasi 25%
berdasarkan 1. Sangat Baik
Laporan 2. Pertahankan
pelaksanaan 3. Tingkatkan
4. ………………..
Kegiatan

2 Peningkatan derajat kesehatan Kuantitas Jumlah Dokumen (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
masyarakat dan pencegahan Peningkatan Derajat 1. Sangat Baik
penyakit Kesehatan Masyarakat 2. Pertahankan
dan Pencergahan 3. Tingkatkan
4. ………………..
Penyakit

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Rencana Hasil Kerja Tambahan Kuantitas/ IKI. 1.1 Target 1.1 (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Pimpinan yang diintervensi 1 Kualitas/ 1. Sangat Baik
Waktu/ 2. Pertahankan
Biaya 3. Tingkatkan
4. ………………..

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Melakukan perbaikan tiada henti 4. ………………..
 2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien 3. Tingkatkan
4. ………………..
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Membantu orang lain belajar
3. Tingkatkan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik 4. ………………..
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Suka menolong orang lain 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif 4. ………………..

5 Loyal
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, 1. Sangat Baik
setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara 4. ………………..
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Bertindak proaktif 4. ………………..

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama 4. ………………..

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK

Nanga Pinoh, 30 Juni 2022

Pejabat Penilai Kinerja

dr. OKTAVIUS
NIP.19841001 201403 1 003
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN II

PERIODE PENILAIAN:
RUMAH SAKIT PRATAMA BATU BUIL
01 APRIL S/D 30 JUNI 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : dr. IVO AFIANI
NIP : 19940620 202203 2 006
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA Tk. 1/IIIb
JABATAN : DOKTER PERTAMA
UNIT KERJA : RUMAH SAKIT PRATAMA BATU BUIL
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. OKTAVIUS
NIP : 19841001 201403 1 003
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA, III/c

JABATAN : DIREKTUR

UNIT KERJA : RUMAH SAKIT PRATAMA BATU BUIL

3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Tidak ada

Nanga Pinoh, 30 Juni 2022 Nanga Pinoh, 30 Juni 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

dr. IVO AFIANI dr. OKTAVIUS

NIP.19940620 202203 2 006 NIP.19841001 201403 1 003
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN III

RUMAH SAKIT PRATAMA BATU BUIL PERIODE PENILAIAN: 01 JULI S/D 30 SEPTEMBER 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA dr. IVO AFIANI 1 NAMA dr. OKTAVIUS
2 NIP 19940620 202203 2 006 2 NIP 19841001 201403 1 003
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA MUDA Tk. 1/IIIb 3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA, III/c
4 JABATAN DOKTER PERTAMA 4 JABATAN DIREKTUR
5 UNIT KERJA RUMAH SAKIT PRATAMA BATU BUIL 5 INSTANSI RUMAH SAKIT PRATAMA BATU BUIL
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA REALISASI

INDIKATOR KINERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET BERDASARKAN
INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI BUKTI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Melaksanakan fungsi umum Penyembuhan penyakit Kuantitas Jumlah Dokumen 53 Terealisasi 53 (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
dan fungsi sosial dibidang Penyembuhan Penyakit dokumen 1. Sangat Baik
pelayanan kesehatan, penyembuhan 2. Pertahankan
meliputi pelayanan penyakit 3. Tingkatkan
4. ………………..
administrasi umum, berdasarkan
pelayanan medik dan para Laporan kegiatan
medik, keperawatan serta per triwulan
pengendalian dan
pengembangan
2 Peningkatan derajat kesehatan Kuantitas Jumlah Dokumen 3 Terealisasi 3 (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
masyarakat dan pencegahan Peningkatan Derajat dokumen 1. Sangat Baik
penyakit Kesehatan Masyarakat peningkatan derajat 2. Pertahankan
dan Pencergahan kesehatan 3. Tingkatkan
4. ………………..
Penyakit masyarakat dan
pencegahan
penyakit
berdasarkan
Laporan kegiatan
3 Pembuatan catatan medik untuk Kuantitas Jumlah Dokumen 40 Terealisasi
per triwulan40 (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pasien rawat jalan dan rawat Pembuatan Catatan dokumen 1. Sangat Baik
inap medik untuk Pasien pembuatan catatan 2. Pertahankan
Rawat Jalan dan Rawat medik untuk pasien 3. Tingkatkan
5. ………………..
Inap rawat jalan dan
rawat inap
berdasarkan
Laporan kegiatan
per triwulan
4 Pelayanan kesehatan lainnya Kuantitas Jumlah Dokumen 26 Terealisasi 26 (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
untuk masyarakat Pelayanan Kesehatan dokumen pelayanan 1. Sangat Baik
Lainnya untuk kesehatan lainnya 2. Pertahankan
Masyarakat untuk masyarakat 3. Tingkatkan
6. ………………..
berdasarkan
Laporan kegiatan
per triwulan

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Rencana Hasil Kerja Tambahan Kuantitas/ IKI. 1.1 Target 1.1 (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Pimpinan yang diintervensi 1 Kualitas/ 1. Sangat Baik
Waktu/ 2. Pertahankan
Biaya 3. Tingkatkan
4. ………………..

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Melakukan perbaikan tiada henti 4. ………………..
 2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien 3. Tingkatkan
4. ………………..
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Membantu orang lain belajar
3. Tingkatkan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik 4. ………………..
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Suka menolong orang lain 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif 4. ………………..

5 Loyal
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, 1. Sangat Baik
setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara 4. ………………..
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Bertindak proaktif 4. ………………..

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama 4. ………………..

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK

Nanga Pinoh, 30 September 2022

Pejabat Penilai Kinerja

dr. OKTAVIUS
NIP.19841001 201403 1 003
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN III

PERIODE PENILAIAN:
RUMAH SAKIT PRATAMA BATU BUIL
01 JULI S/D 30 SEPTEMBER 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : dr. IVO AFIANI
NIP : 19940620 202203 2 006
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA Tk. 1/IIIb
JABATAN : DOKTER PERTAMA
UNIT KERJA : RUMAH SAKIT PRATAMA BATU BUIL
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. OKTAVIUS
NIP : 19841001 201403 1 003
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA, III/c

JABATAN : DIREKTUR

UNIT KERJA : RUMAH SAKIT PRATAMA BATU BUIL

3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL. RUANG
JABATAN
UNIT KERJA
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI
5. CATATAN/REKOMENDASI
: Ahmad Darmawan, S.Kp
: 19822014 200604 1 007
: Penata Tk I - III/d
: Kepala Bidang Palkes & SDMK
: Rumah Sakit Pratama Batu Buil
: BAIK
: BAIK

Tidak ada

Nanga Pinoh, 30 September 2022 Nanga Pinoh, 30 September 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

dr. IVO AFIANI dr. OKTAVIUS

NIP.19940620 202203 2 006 NIP.19841001 201403 1 003
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: AKHIR*

RUMAH SAKIT PRATAMA BATU BUIL PERIODE PENILAIAN: 01 JULI S/D 30 DESEMBER 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA dr. IVO AFIANI 1 NAMA dr. OKTAVIUS
2 NIP 19940620 202203 2 006 2 NIP 19841001 201403 1 003
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA MUDA Tk. 1/IIIb 3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA, III/c
4 JABATAN DOKTER PERTAMA 4 JABATAN DIREKTUR
5 UNIT KERJA RUMAH SAKIT PRATAMA BATU BUIL 5 INSTANSI RUMAH SAKIT PRATAMA BATU BUIL
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA REALISASI
INDIKATOR KINERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET BERDASARKAN
INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI BUKTI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Melaksanakan fungsi umum Penyembuhan penyakit Kuantitas Jumlah Dokumen 106 Terealisasi 106 (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
dan fungsi sosial dibidang Penyembuhan Penyakit dokumen 1. Sangat Baik
pelayanan kesehatan, penyembuhan 2. Pertahankan
meliputi pelayanan penyakit 3. Tingkatkan
4. ………………..
administrasi umum, berdasarkan
pelayanan medik dan para Laporan kegiatan
medik, keperawatan serta per triwulan
pengendalian dan
pengembangan
2 Peningkatan derajat kesehatan Kuantitas Jumlah Dokumen 18 Terealisasi 18 (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
masyarakat dan pencegahan Peningkatan Derajat dokumen 1. Sangat Baik
penyakit Kesehatan Masyarakat peningkatan derajat 2. Pertahankan
dan Pencergahan kesehatan 3. Tingkatkan
4. ………………..
Penyakit masyarakat dan
pencegahan
penyakit
berdasarkan
Laporan kegiatan
3 Pembuatan catatan medik untuk Kuantitas Jumlah Dokumen 79 per triwulan79
Terealisasi (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pasien rawat jalan dan rawat Pembuatan Catatan dokumen 1. Sangat Baik
inap medik untuk Pasien pembuatan catatan 2. Pertahankan
Rawat Jalan dan Rawat medik untuk pasien 3. Tingkatkan
5. ………………..
Inap rawat jalan dan
rawat inap
berdasarkan
Laporan kegiatan
per triwulan
4 Pelayanan kesehatan lainnya Kuantitas Jumlah Dokumen 46 Terealisasi 46 (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
untuk masyarakat Pelayanan Kesehatan dokumen pelayanan 1. Sangat Baik
Lainnya untuk kesehatan lainnya 2. Pertahankan
Masyarakat untuk masyarakat 3. Tingkatkan
6. ………………..
berdasarkan
Laporan kegiatan
per triwulan

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Rencana Hasil Kerja Tambahan Kuantitas/ IKI. 1.1 Target 1.1 (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Pimpinan yang diintervensi 1 Kualitas/ 1. Sangat Baik
Waktu/ 2. Pertahankan
Biaya 3. Tingkatkan
4. ………………..

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Melakukan perbaikan tiada henti 4. ………………..
 2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien 3. Tingkatkan
4. ………………..
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Membantu orang lain belajar
3. Tingkatkan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik 4. ………………..
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Suka menolong orang lain 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif 4. ………………..

5 Loyal
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, 1. Sangat Baik
setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara 4. ………………..
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Bertindak proaktif 4. ………………..

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama 4. ………………..

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK

Nanga Pinoh, 30 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

dr. OKTAVIUS
NIP.19841001 201403 1 003
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: AKHIR*

PERIODE PENILAIAN:
RUMAH SAKIT PRATAMA BATU BUIL
01 JULI S/D 30 DESEMBER 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : dr. IVO AFIANI
NIP : 19940620 202203 2 006
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA Tk. 1/IIIb
JABATAN : DOKTER PERTAMA
UNIT KERJA : RUMAH SAKIT PRATAMA BATU BUIL
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. OKTAVIUS
NIP : 19841001 201403 1 003
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA, III/c

JABATAN : DIREKTUR

UNIT KERJA : RUMAH SAKIT PRATAMA BATU BUIL

3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL. RUANG
JABATAN
UNIT KERJA
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI
5. CATATAN/REKOMENDASI
: AHMAD DARMAWAN, S.Kp
: 19822014 200604 1 007
: PENATA Tk I - III/d
: KEPALA BIDANG Palkes & SDMK
: RUMAH SAKIT PRATAMA BATU BUIL
: BAIK
: BAIK

Tidak ada

Nanga Pinoh, 30 Desember 2022 Nanga Pinoh, 30 Desember 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

dr. IVO AFIANI dr. OKTAVIUS

NIP.19940620 202203 2 006 NIP.19841001 201403 1 003
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
Ekspektasi CONDUCT

Sesuai KURANG/MISS
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah SANGAT KURANG

Ekspektasi

Di Bawah
Ekspektasi

Hasil Kerja Perilaku Kerja Hasil

Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di
SANGAT
Atas EkspektasiDi
BAIK Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai
BAIK EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di
BUTUH
BawahPERBAIKAN
EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di
BAIK
Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai
BAIK EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di
BUTUH
BawahPERBAIKAN
EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di
KURANG/MISS
Atas EkspektasiDi
CONDUCT
Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai
KURANG/MISS
EkspektasiDi
CONDUCT
Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di
SANGAT
BawahKURANG
EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di
SANGAT
Atas EkspektasiDi
BAIK Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di
BAIK
Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di
KURANG/MISS
Atas EkspektasiDi
CONDUCT
Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai
BAIK EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai
BAIK EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai
KURANG/MISS
EkspektasiDi
CONDUCT
Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di
BUTUH
BawahPERBAIKAN
EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di
BUTUH
BawahPERBAIKAN
EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di
SANGAT
BawahKURANG
EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 BAIK SANGAT BAIK

BAIK BAIK

BUTUH BUTUH
PERBAIKAN PERBAIKAN

Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi PERILAKU

KERJA