SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ivo Afiani

Jenis Kelamin : Perempuan
No.HP Aktif : 081254104873
Alamat email Aktif : ivoafiani94@gmail.com
Nomor STR Internsip : 61.2.1.100.1.20.224988
Periode Penugasan Sesuai SK : 25 Agustus 2020 - 24 November 2020
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program
Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan September

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 3 Tahun 2020, yang
pada bulan Agustus bertugas di Wahana
a. Rumah Sakit TK. II Kartika Husada Kesdam XII, Kabupaten Kubu Raya, Provinsi Kalimantan
Barat, terhitung tanggal 1 September 2020 sampai dengan tanggal 30 September 2020.
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan.
3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada
saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud
pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia
mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah
Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diter-
ima bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan negara.

Kubu Raya, 16 Oktober 2020

Yang Membuat pernyataan,
Ivo Afiani