SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN

MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abdurrozzaq
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. HP Aktif : (62)87886471293
Alamat email Aktif : rozzaq1220@gmail.com
Nomor STR Internsip : ‘3511100120225437
Periode Penugasai Sesuai : 16 Mei 2020 - 10 Februari 2021
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program
Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan Oktober

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 2 Tahun 2020, yang
pada bulan Oktober bertugas di Wahana:
a. Rumah Sakit Umum Daerah Blambangan Banyuwangi - Kabupaten Banyuwangi -
Provinsi Jawa Timur - terhitung mulai tanggal 1 Oktober sampai dengan 7 Oktober .
.
b. Puskesmas Singojuruh - Kab/Kota Banyuwangi- Provinsi Jawa Timur - terhitung mulai
8 Oktober - 31 Oktober .

2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan.

3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada
saya.

4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud
pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia
mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan
insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan negara.

Banyuwangi , 16 November 2020

Yang membuat pernyataan,

materai 6000

dr. Abdurrozzaq
 SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN
MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abdurrozzaq
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. HP Aktif : (62)87886471293
Alamat email Aktif : rozzaq1220@gmail.com
Nomor STR Internsip : ‘3511100120225437
Periode Penugasai Sesuai : 16 Mei 2020 - 10 Februari 2021
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program
Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan November

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 2 Tahun 2020, yang
pada bulan Novemeber bertugas di Wahana:
a. Rumah Sakit Umum Daerah Blambangan- Kabupaten Banyuwangi - Provinsi Jawa Timur
– terhitung mulai tanggal - sampai dengan -
b. Puskesmas Singojuruh Kab/Kota Banyuwangi Provinsi Jawa Timur terhitung tanggal 1
November sampai dengan tanggal 30 November.

2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan.

3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada
saya.

4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud
pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia
mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan
insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan negara.

Banyuwangi , 16 November 2020

Yang membuat pernyataan,

materai 6000

dr. Abdurrozzaq
 SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN
MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abdurrozzaq
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. HP Aktif : (62)87886471293
Alamat email Aktif : rozzaq1220@gmail.com
Nomor STR Internsip : ‘3511100120225437
Periode Penugasai Sesuai : 16 Mei 2020 - 10 Februari 2021
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program
Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan Desember

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 2 Tahun 2020, yang
pada bulan Desember bertugas di Wahana:
a. Rumah Sakit Umum Daerah Blambangan - Kabupaten Banyuwangi - Provinsi Jawa
Timur
– terhitung mulai tanggal - sampai dengan -
b. Puskesmas Singojuruh Kab/Kota Banyuwangi Provinsi Jawa Timur terhitung tanggal 1
Desember sampai dengan tanggal 31 Desember.

2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan.

3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada
saya.

4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud
pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia
mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan
insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan negara.

Banyuwangi , 16 November 2020

Yang membuat pernyataan,

materai 6000